江大紅

摘 要：自2012年8月我國(guó)大病保險(xiǎn)制度起步以來(lái)，已有27個(gè)省份出臺(tái)實(shí)施方案。分析研究發(fā)現(xiàn)，地域、人群割裂情況較為嚴(yán)重。從公共政策視角來(lái)看，我國(guó)大病保險(xiǎn)制度的公平性、可及性、可持續(xù)性均有待提高。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；保障力度；公平性；可及性；可持續(xù)性

中圖分類號(hào)：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.03.065

2012年8月，國(guó)務(wù)院六部委共同發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），明確提出“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排”。我國(guó)各地區(qū)的大病保險(xiǎn)制度開(kāi)始起步，實(shí)施范圍逐步擴(kuò)大。

《意見(jiàn)》指出，大病保險(xiǎn)制度開(kāi)展目的是“減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要”，目標(biāo)是“力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”。截止到2014年2月上旬，全國(guó)已有27個(gè)省份出臺(tái)了實(shí)施方案，130多個(gè)城市開(kāi)展了試點(diǎn)。

2014年2月8日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，要求尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在2014年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。目前，我國(guó)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施現(xiàn)狀如何？存在哪些問(wèn)題？筆者試圖以公共政策為研究視角，從公平性、可及性、可持續(xù)性這三個(gè)維度進(jìn)行分析。

1 公平性——地區(qū)、人群割裂嚴(yán)重

一定程度上講，《指導(dǎo)意見(jiàn)》為全國(guó)各地城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策的制定，提供了一些原則性的參考框架，如在保障水平方面，實(shí)際支付比例不低于50%；統(tǒng)籌層次方面，可以市（地）級(jí)統(tǒng)籌，也可以探索全?。▍^(qū)、市）級(jí)統(tǒng)籌等。但分析全國(guó)山東、青海、福建等20多個(gè)省份大病保險(xiǎn)制度實(shí)施方案后，筆者發(fā)現(xiàn)，由于歷史、發(fā)展水平不一等原因，全國(guó)各地的政策不統(tǒng)一現(xiàn)象嚴(yán)重，嚴(yán)格意義上講，公平性較差，這主要表現(xiàn)在以下幾方面：

1.1 地域差異明顯

全國(guó)來(lái)看，在大病的定義、封頂線的設(shè)定、統(tǒng)籌的層級(jí)等重要因素方面，各地政策不一。比如多數(shù)地區(qū)將醫(yī)療費(fèi)用作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)，而山東省以2012年衛(wèi)計(jì)委公布的20種重大疾病為界定標(biāo)準(zhǔn)；封頂線方面，各省市有設(shè)的也有不設(shè)的，設(shè)有封頂線的地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)也不一致，有16萬(wàn)、20元、40萬(wàn)元不等；在統(tǒng)籌層級(jí)上，各地區(qū)多采用市（地）級(jí)統(tǒng)籌，青海、吉林、山東、甘肅等實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，還有個(gè)別地區(qū)為縣級(jí)統(tǒng)籌如福建省三明市。地域政策的差異過(guò)大不僅影響公平性，而且影響異地就醫(yī)的報(bào)銷便捷性。

1.2 人群保障水平不統(tǒng)一

《意見(jiàn)》指出，大病保險(xiǎn)面向的是城鄉(xiāng)居民，即城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，與之對(duì)應(yīng)的參保種類為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。人群的政策差異表現(xiàn)在兩方面，一方面是城鎮(zhèn)與新農(nóng)合不統(tǒng)一，如《石家莊市開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》中規(guī)定，石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額為18萬(wàn)元，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)最高支付限額為16萬(wàn)元；另一方面為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。大病保險(xiǎn)制度出臺(tái)后，有些地區(qū)出現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情況，已有城鎮(zhèn)職工退出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)道。

2 可及性——對(duì)窮人保障力度仍不夠

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的目的是，解決國(guó)人因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。一項(xiàng)好的公共政策，必須真正惠及那些急需幫助的弱勢(shì)群體，這就涉及到大病保險(xiǎn)制度的可及性問(wèn)題，筆者從大病的標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍、報(bào)銷力度兩方面進(jìn)行分析。

2.1 大病標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中低收入家庭不利

大病標(biāo)準(zhǔn)的界定，幾乎直接決定大病保險(xiǎn)的實(shí)際受益人群規(guī)模，是能否最大限度地避免家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的關(guān)鍵之一。不過(guò)，多位學(xué)者指出，目前，我國(guó)災(zāi)難性衛(wèi)生支出上的標(biāo)準(zhǔn)還比較高，這可能同實(shí)際的收益以及風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂Ч蛔阌嘘P(guān)。國(guó)家發(fā)改委副主任孫志剛也曾提出，在大病保險(xiǎn)保障的目標(biāo)以及范圍上進(jìn)行設(shè)定的時(shí)候，是基于對(duì)衛(wèi)生衛(wèi)生組織關(guān)于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出參考基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的。其認(rèn)為：基于平均水平之上，個(gè)人所支出的醫(yī)療費(fèi)用是要高于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的。在通過(guò)測(cè)算之后，各個(gè)城鎮(zhèn)居民所得的人均收入或者是年純收入均可以作為當(dāng)?shù)氐募彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)地方大病保險(xiǎn)的實(shí)施方案參考了這一標(biāo)準(zhǔn)。

然而，這一標(biāo)準(zhǔn)與世界衛(wèi)生組織在2003年提出的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”標(biāo)準(zhǔn)并不一致，世界衛(wèi)生組織的定義是：“如果家庭醫(yī)療支出要比家庭能夠承擔(dān)支付的能力高出40%，那么就為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出”，后者比對(duì)的是“家庭醫(yī)療支出”，以每個(gè)家庭的實(shí)際支出為測(cè)算單位，我國(guó)比對(duì)的則是“城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入”，是以社會(huì)平均收入為測(cè)算基礎(chǔ)。

這就可能出現(xiàn)兩種情況，一是當(dāng)家庭醫(yī)療支出總額較高而個(gè)人醫(yī)療支出較低時(shí)，有可能出現(xiàn)符合世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)卻不能獲得大病保險(xiǎn)的情況；二是由于我國(guó)比對(duì)的是社會(huì)平均收入，部分在社會(huì)平均收入以下的家庭，比如一些中等或者低收入的家庭所承受的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將更為嚴(yán)重。舉例來(lái)說(shuō)，如果農(nóng)民年人均純收入為5000元，按40%的比例算，則醫(yī)療費(fèi)超過(guò)2000元時(shí)為災(zāi)難性衛(wèi)生支出。此時(shí)，假設(shè)某貧困家庭的可支配收入總和僅為3000元，按40%的比例算，則當(dāng)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)1200元，對(duì)這個(gè)家庭來(lái)說(shuō)即為災(zāi)難性衛(wèi)生支出，理應(yīng)納入大病保險(xiǎn)，卻因沒(méi)有超過(guò)2000元而被擋在門(mén)外。但事實(shí)上，這些中低收入人群恰恰是最容易因病致貧、因病返貧的人群，最應(yīng)受到大病保險(xiǎn)制度的保護(hù)。

2.2 對(duì)貧困人口的保障力度不夠

以惡性腫瘤為例，中國(guó)平安保險(xiǎn)公司曾統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤的平均治療費(fèi)為15萬(wàn)元，按照實(shí)際報(bào)銷比較多的70%左右計(jì)算，個(gè)人仍需自負(fù)4.5萬(wàn)元。但數(shù)據(jù)顯示，按照國(guó)家農(nóng)民家庭人均純收入低于2300元的扶貧標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)約有1億的貧困人口。假設(shè)一家三口均為有效勞動(dòng)力，其一年收入僅為6900元，4.5萬(wàn)元的自負(fù)部分相當(dāng)于一個(gè)家庭6.5年的收入。由此可見(jiàn)，對(duì)這部分人口的保障力度依然不夠。

所幸的是，部分地區(qū)已開(kāi)始重視該問(wèn)題。江蘇省太倉(cāng)市規(guī)定，大病住院患者一年內(nèi)單次或者累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上的個(gè)人付費(fèi)部分，可以按照53%—82%的分級(jí)累計(jì)標(biāo)準(zhǔn)由江蘇分公司進(jìn)行“再報(bào)銷”，數(shù)額上不封頂?！渡轿魇〗⒑屯晟瞥青l(xiāng)居民大病保障工作實(shí)施方案》則引入了“二次補(bǔ)償”的原則，規(guī)定當(dāng)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)經(jīng)大病報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)超過(guò)5萬(wàn)元時(shí)，由大病保險(xiǎn)再按50%的比例給予支出。遺憾的是，這兩個(gè)地區(qū)針對(duì)的都是住院費(fèi)用，門(mén)診費(fèi)用未能涉及，又將一部分患者擋在門(mén)外。

此外，重大疾病多屬疑難雜癥，患者異地就醫(yī)情況普遍，各地不統(tǒng)一的報(bào)銷政策、異地就醫(yī)繁瑣的報(bào)銷程序，也可能會(huì)影響大病保險(xiǎn)的實(shí)際保障效果。

3 可持續(xù)性——籌資問(wèn)題仍待解決

從公共政策角度分析，除了公平性、可及性外，如何可持續(xù)也是政策制定者不得不考慮的。大病保險(xiǎn)制度能否良性持續(xù)發(fā)展下去，需解決兩大問(wèn)題，一是錢(qián)從何來(lái)；二是如何做好監(jiān)管。

目前來(lái)看，大病保險(xiǎn)主要有兩種籌資標(biāo)準(zhǔn)，一種是固定籌資金額，如湖北省按每人25元并由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金列支；另一種是約定籌資比例，如福建省原則上按當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民當(dāng)年醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%予以安排。但不管是哪種籌資方式，大病保險(xiǎn)資金基本來(lái)源為：居民的醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金，而在籌資上并未增加，在此基礎(chǔ)上，如何做到既能保基本又能保大病，無(wú)疑是問(wèn)題。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，將基金中計(jì)劃切出用于大病保險(xiǎn)的資金由個(gè)人自愿購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，對(duì)貧困家庭的保護(hù)則通過(guò)定向性的大病醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)，效率可以進(jìn)一步提升。

此次大病保險(xiǎn)引入商業(yè)公司的模式，也在監(jiān)管上引發(fā)一定爭(zhēng)議。商業(yè)保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，其好處在于能提高保障覆蓋面和報(bào)銷比例、分擔(dān)財(cái)政負(fù)擔(dān)、作為“第三方”與醫(yī)院進(jìn)行談判有利于剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)生診療行為等，但也存在保險(xiǎn)公司過(guò)于集中、可能出于公司利益度調(diào)整報(bào)銷病癥和比例等弊端。

筆者認(rèn)為，最理想的狀態(tài)是，政府主導(dǎo)，保險(xiǎn)公司充分發(fā)揮“議價(jià)”功能，對(duì)不科學(xué)不合理的醫(yī)療行為不予報(bào)銷，從而規(guī)范醫(yī)生行為，降低醫(yī)療費(fèi)用，這是“節(jié)流”醫(yī)保金，大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵之一。

4 結(jié)論

在本研究當(dāng)中，對(duì)我國(guó)二十多個(gè)省份居民的大病保險(xiǎn)實(shí)施情況進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國(guó)大病把保險(xiǎn)在惠民的同時(shí)，還存在地域、人群割裂的公平性問(wèn)題，中低收入人群尤其是貧困人口保障力度不夠的可及性問(wèn)題，籌資難題待解的可持續(xù)問(wèn)題。筆者建議，（1）大病的界定標(biāo)準(zhǔn)真正借鑒世界衛(wèi)生組織對(duì)“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的定義，已家庭可支配收入為比對(duì)基數(shù)；（2）加強(qiáng)對(duì)中低收入家庭尤其是貧困人口的保障力度，農(nóng)村的保障力度要高于城鎮(zhèn)，而不是更低；（3）充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判能力，努力降低醫(yī)療費(fèi)用。

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