袁 帥，周海華

·論著·

急性胰腺炎短期復(fù)發(fā)的影響因素研究

袁 帥*，周海華

目的 探討急性胰腺炎短期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法 選取2011年5月—2013年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院住院的首次發(fā)作急性胰腺炎患者130例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院后，對(duì)其進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，根據(jù)是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，將患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。記錄兩組患者臨床資料，分析急性胰腺炎短期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 復(fù)發(fā)組36例，未復(fù)發(fā)組94例，復(fù)發(fā)率為27.7%。兩組性別、年齡、飲酒率、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、膽石癥、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)檢查率、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評(píng)分、Rason評(píng)分、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清鈣、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組三酰甘油(TG)、餐后2 h血糖水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖耐量受損是急性胰腺炎短期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素〔OR=1.473，95%CI(1.027，3.342)，P<0.05〕。急性胰腺炎合并糖耐量受損者1年復(fù)發(fā)率為68.8%，未合并糖耐量受損者1年復(fù)發(fā)率為31.2%，兩者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.821，P=0.013)。結(jié)論 糖耐量受損是急性胰腺炎短期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，控制急性胰腺炎患者餐后2 h血糖水平可能有助于降低短期復(fù)發(fā)率。

胰腺炎；復(fù)發(fā)；糖耐量受損；危險(xiǎn)因素

袁帥，周海華.急性胰腺炎短期復(fù)發(fā)的影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(8)：943-947.[www.chinagp.net]

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復(fù)發(fā)性急性胰腺炎是指出現(xiàn)兩次及以上典型的急性胰腺炎臨床癥狀，但影像學(xué)上無(wú)慢性胰腺炎表現(xiàn)的急性胰腺炎[1]。復(fù)發(fā)性急性胰腺炎發(fā)作次數(shù)與遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。胰腺炎反復(fù)發(fā)作使胰腺組織結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)、外分泌功能失調(diào)，導(dǎo)致慢性胰腺炎甚至胰腺癌[2-3]。復(fù)發(fā)性急性胰腺炎病因、發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確。關(guān)于短期復(fù)發(fā)性急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)因素的研究較少[4]。本研究對(duì)首次發(fā)作的急性胰腺炎患者進(jìn)行隨訪，分析短期復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的相關(guān)因素，旨在一定程度上提高對(duì)該疾病發(fā)病規(guī)律的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年5月—2013年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院住院的首次發(fā)作急性胰腺炎患者130例，其中男70例，女60例；年齡16～82歲，平均年齡(51.8±18.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)首次發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胰腺癌等惡性腫瘤患者；(2)發(fā)病前有糖尿病病史患者；(3)妊娠和哺乳期女性；(4)無(wú)法完成隨訪患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料 收集患者入院時(shí)基本資料，包括性別、年齡、飲酒情況、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、胰腺超聲或腹部CT、血常規(guī)、生化常規(guī)等。記錄患者改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)和Rason評(píng)分[5]，并根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為輕型急性胰腺炎(MAP)、中重癥急性胰腺炎(MSAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)。

1.2.2 隨訪 患者治療好轉(zhuǎn)出院后，進(jìn)行電話(huà)隨訪，1次/月，以是否出現(xiàn)急性胰腺炎典型腹痛為觀察點(diǎn)，行胰酶學(xué)、影像學(xué)檢查明確是否急性胰腺炎復(fù)發(fā)，記錄復(fù)發(fā)時(shí)間。隨訪12個(gè)月。按照是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，將患者分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，比較兩組臨床指標(biāo)，分析復(fù)發(fā)的影響因素。

1.3 相關(guān)指標(biāo)定義 (1)年齡：以45歲及65歲為分界，分為青年、中年及老年；(2)BMI：按BMI為25 kg/m2分為正常及超重；(3)糖代謝：以空腹血糖≥7.0 mmol/L及餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L，將糖代謝異常定義為空腹血糖受損和糖耐量受損[6]。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料比較 130例患者均完成隨訪。其中復(fù)發(fā)組36例，未復(fù)發(fā)組94例，復(fù)發(fā)率為27.7%。復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組性別、年齡、飲酒率、BMI、膽石癥、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)檢查率、MCTSI評(píng)分、Rason評(píng)分、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清鈣、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組三酰甘油(TG)、餐后2 h血糖水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床資料比較

注：a為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，ERCP=經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)，MCTSI=改良CT嚴(yán)重指數(shù)，CRP=C反應(yīng)蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

2.2 多因素Logistic回歸分析 以急性胰腺炎是否復(fù)發(fā)為因變量，以上述臨床資料為自變量(見(jiàn)表2)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，校正混雜因素(如性別、年齡、BMI、嚴(yán)重程度、病因)，結(jié)果顯示，糖耐量受損是急性胰腺炎短期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 急性胰腺炎復(fù)發(fā)的影響因素多因素Logistic回歸分析賦值表

注：MAP=輕型急性胰腺炎，MSAP=中重癥急性胰腺炎，SAP=重癥急性胰腺炎

表3 急性胰腺炎復(fù)發(fā)的影響因素多因素Logistic回歸分析

2.3 急性胰腺炎短期復(fù)發(fā)的Log-rank檢驗(yàn) 急性胰腺炎合并糖耐量受損者1年復(fù)發(fā)率為68.8%，未合并糖耐量受損者為31.2%，兩者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.821，P=0.013，見(jiàn)圖1)。

圖1 急性胰腺炎是否合并糖耐量受損者短期復(fù)發(fā)率比較

3 討論

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，急性胰腺炎通常是自限性疾病，在去除誘發(fā)因素后胰腺的分泌功能得到完全恢復(fù)[7-8]。然而，急性胰腺炎伴隨而來(lái)的胰腺損傷經(jīng)各種炎性通路在不同程度上造成胰腺的免疫和炎性反應(yīng)[9]，急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作引起的胰腺損傷-修復(fù)過(guò)程增加胰腺纖維組織形成和星形細(xì)胞激活，最終導(dǎo)致慢性胰腺炎。盡管復(fù)發(fā)性急性胰腺炎與慢性胰腺炎之間的具體關(guān)系尚不明確，但目前仍認(rèn)為急性胰腺炎-復(fù)發(fā)性急性胰腺炎-慢性胰腺炎是同一疾病的不同發(fā)展階段[10]。有研究表明，慢性胰腺炎患者發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的6倍[11-12]，提示復(fù)發(fā)性急性胰腺炎與胰腺癌存在密切的關(guān)系。

復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的發(fā)病率因統(tǒng)計(jì)方法不同存在較大差異，通常為10%～30%[13]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究提示，在首次發(fā)作半年至1年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高[14]。其原因及對(duì)預(yù)后的影響尚不明確。急性胰腺炎1年內(nèi)復(fù)發(fā)常見(jiàn)病因包括：飲酒、胰膽管解剖畸形、膽管梗阻、感染、不當(dāng)飲食、高TG血癥等[15-16]，另有約20%原因不明。目前可證實(shí)的是，反復(fù)發(fā)作的胰腺炎對(duì)患者胰腺內(nèi)、外分泌產(chǎn)生一定程度的損害[17]。本研究將隨訪觀察的時(shí)間限定在1年以?xún)?nèi)，將常見(jiàn)的胰腺炎危險(xiǎn)因素及復(fù)發(fā)性急性胰腺炎病因納入觀察指標(biāo)，分析短期復(fù)發(fā)的可能危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，1年內(nèi)急性胰腺炎復(fù)發(fā)率為27.7%，低于現(xiàn)有研究報(bào)道[14]，可能的原因是本研究終點(diǎn)為急性胰腺炎的首次再發(fā)，對(duì)1年內(nèi)多次發(fā)作的病例采用截尾處理，從而降低了1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。通過(guò)對(duì)復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組相關(guān)因素進(jìn)行分析，復(fù)發(fā)組TG水平、餐后2 h血糖水平高于未復(fù)發(fā)組，提示這些因素在急性胰腺炎短期復(fù)發(fā)中可能起一定作用，進(jìn)一步行校正混雜因素的多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖耐量受損是急性胰腺炎短期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，且合并糖耐量受損者1年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是不合并者的1.473倍。而其他常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素如飲酒、膽管梗阻、高脂血癥統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示無(wú)差異，考慮到本研究的局限性(隨訪時(shí)間、發(fā)作次數(shù)限定)，上述相關(guān)指標(biāo)仍是今后需關(guān)注的要點(diǎn)。

膽結(jié)石、膽管感染合并膽管梗阻等膽源性疾病是我國(guó)急性胰腺炎的主要病因，常需ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石等介入治療。研究顯示，ERCP是胰腺炎的病因之一[17-18]，ERCP相關(guān)性胰腺炎與患者性別、年齡、Oddi括約肌功能異常、胰膽管解剖異常等因素有關(guān)。本研究提示，ERCP與短期復(fù)發(fā)性急性胰腺炎不相關(guān)，考慮與樣本量及觀察時(shí)間受限制有關(guān)，ERCP與復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的相關(guān)性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

糖代謝紊亂反映胰島內(nèi)分泌功能異常，是急性胰腺炎常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。因胰腺炎導(dǎo)致的繼發(fā)性糖尿病占糖尿病患者5%～10%，其中78.5%是由慢性胰腺炎引起[19]，提示糖代謝紊亂與反復(fù)發(fā)作的胰腺炎具有一定的相關(guān)性。

急性胰腺炎患者持續(xù)的高血糖既是急性胰腺炎內(nèi)分泌功能紊亂的結(jié)果，也是其惡化和預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，且高血糖對(duì)急性胰腺炎的促進(jìn)作用獨(dú)立于高脂血癥、飲酒和胰膽管結(jié)石等常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之外[20]。高血糖導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生的機(jī)制目前尚不完全明確，可能與以下機(jī)制有關(guān)[21]：(1)高血糖增加胰腺濾泡細(xì)胞氧化應(yīng)激因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致胰腺細(xì)胞損傷；(2)高血糖常合并胰腺炎其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高血脂、胰膽管結(jié)石等，在各種因素共同作用下促進(jìn)急性胰腺炎的發(fā)生；(3)糖尿病患者膽囊排空障礙、Oddi括約肌功能異常、胃腸激素紊亂、功能異常及高血糖、高滲導(dǎo)致的胰管阻塞等也在不同程度上促使急性胰腺炎的發(fā)生。

基于本研究在觀察時(shí)間、樣本量及病例選擇的局限性，無(wú)法對(duì)血糖控制程度與復(fù)發(fā)的關(guān)系等行進(jìn)一步分析，在后續(xù)的臨床研究中，這些相關(guān)性均應(yīng)納入研究范圍，為臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供更多依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：袁帥進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、撰寫(xiě)論文、論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；袁帥、周海華進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Influence Factor of Acute Pancreatitis Recurrence in the Short Term

YUANShuai*，ZHOUHai-hua

TheAffiliatedXiaolanHospitalofSouthernMedicalUniversity，Zhongshan528415，China

*Correspondingauthor:YUANShuai，Associatechiefphysician，Researchinginclinicalandendoscopicdiagnosisandtreatmentofgastrointestinal，pancreaticandbiliarydiseases;E-mail:yuanshuaishuai888@126.com

Objective To investigate the risk factors of short-term recurrence of acute pancreatitis.Methods One hundred and thirty patients with first-attack acute pancreatitis in the Affiliated Xiaolan Hospital of Southern Medical University from May 2011 to December 2013 were selected for the research.A follow-up of 12 months was given to patients after discharge.Patients were divided into recurrence group and non-recurrence group according to whether there was acute pancreatitis recurrence.The clinical data were recorded，and the risk factors of short-term recurrence of acute pancreatitis were analyzed.Results There were 36 patients in the recurrence group and 94 in non-recurrence group.The recurrence rate was 27.7%.There was no significant difference in gender，age，drinking rate，body mass index(BMI)，the incidence of cholelithiasis and endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)，MCTSI score，Rason score，C-reactive protein(CRP)，serum calcium，total calcium cholesterol(TC)，high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)，low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and fasting blood glucose between two groups(P>0.05).There was significant difference in triglyceride(TG) and postprandial 2-hour blood glucose between two groups(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that impaired glucose tolerance was a risk factor of the recurrence of acute pancreatitis in the short term〔OR=1.473，95%CI(1.027，3.342)，P<0.05〕.The recurrence rate of acute pancreatitis combined with impaired glucose tolerance in 1 year was 68.8%，while the recurrence rate of not combined with impaired glucose tolerance was 31.2%，and there was significant difference in the two recurrence rates(χ2=15.821，P=0.013).Conclusion Impaired glucose tolerance is an independent risk factor of the recurrence of acute pancreatitis in the short term.Controlling postprandial 2-hour blood glucose level of patients with acute pancreatitis may help to reduce the short-term recurrence rates.

Pancreatitis;Recurrence;Impaired glucose tolerance;Risk factors

R 576

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.08.011

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2016-07-01；

2016-12-20)

528415廣東省中山市，南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院

*通信作者：袁帥，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸和胰膽疾病的臨床與內(nèi)鏡診治；E-mail：yuanshuaishuai888@126.com