陳 琳 李飛澤 李 潔

浙江省舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000

舌診“肝郁線”之臨證淺析

陳 琳 李飛澤#李 潔

浙江省舟山市中醫(yī)院 浙江 舟山 316000

肝郁線可歸屬到舌診的范疇。作者通過(guò)多年的臨證觀察，認(rèn)為舌面兩側(cè)上出現(xiàn)的細(xì)長(zhǎng)粘膩的唾沫線或豎條狀淺痕，均可稱作肝郁線，并且部分患者可于舌面一側(cè)出現(xiàn)該線。文章從理論依據(jù)、臨床證治、用藥體會(huì)和驗(yàn)案舉隅四個(gè)方面對(duì)肝郁線作了淺析。明清以后的醫(yī)家大多認(rèn)為舌面兩邊在臟腑從屬上為肝膽所主，《內(nèi)經(jīng)》中亦明確了肝經(jīng)與舌之間的聯(lián)系；臨床上舌診“肝郁線”患者基本可分為肝郁氣滯型和肝郁脾虛型兩個(gè)證型。

舌診 肝郁線 中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)掘

王彥暉教授在長(zhǎng)期臨床觀察基礎(chǔ)上提出“肝郁線”這一概念，其定義為舌面兩側(cè)出現(xiàn)的具有粘膩感且細(xì)而長(zhǎng)的唾液線。臨床上發(fā)現(xiàn)有肝郁癥狀表現(xiàn)的患者出現(xiàn)比例較高，筆者查閱了相關(guān)資料文獻(xiàn)，并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，試對(duì)肝郁線作一淺述。

1 定義

肝郁線可歸屬到舌診的范疇。筆者通過(guò)多年的臨證觀察，對(duì)上述定義作了更全面的修正:舌面兩側(cè)上出現(xiàn)的細(xì)長(zhǎng)粘膩的唾沫線或豎條狀淺痕，均可稱作肝郁線，部分患者可于舌面一側(cè)出現(xiàn)該線。且大多患者自我感覺(jué)生活或工作學(xué)習(xí)壓力大，可見(jiàn)精神緊張、情緒焦慮、多愁善思等肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。

2 理論依據(jù)

肝郁線為“肝郁”證候的舌脈表現(xiàn)之一，往往出現(xiàn)于舌面的側(cè)邊。歷代醫(yī)家，特別是明清以后的醫(yī)家大多認(rèn)為舌面兩邊在臟腑從屬上為肝膽所主，《內(nèi)經(jīng)》中亦明確了肝經(jīng)與舌之間的聯(lián)系。

2.1 中醫(yī)古籍對(duì)舌邊與肝膽關(guān)系的認(rèn)識(shí):明代王肯堂在其著作《醫(yī)鏡·論口舌證》中有“凡病俱見(jiàn)于舌……舌邊主肝膽”的論述，首次提出舌邊與肝膽的臟腑從屬關(guān)系。直至清代，《傷寒第一書(shū)·舌上三圖總論》中才正式明確了“舌之尖屬心經(jīng)，……兩旁肝膽”的舌臟腑分區(qū)，并成為后世舌五臟分區(qū)法的依據(jù)。其后的醫(yī)家中，梁玉瑜在《舌鑒辨證》中云:“舌邊左主肝，右主膽。”涂蔚生的《推拿抉微》中載:“肝屬木，宜居舌之兩旁?！眳抢ぐ驳摹秱刚啤分杏小皾M舌屬胃，……兩旁屬肝膽”的論述，以及清代陳修園的《醫(yī)醫(yī)偶錄》中也記載:“舌邊主肝膽。”這些都顯示出了舌邊與肝膽之間密不可分的關(guān)系。

2.2 肝經(jīng)與舌的關(guān)系:《靈樞·經(jīng)脈》曰:“厥陰者肝脈也，……而脈絡(luò)于舌本也?！鼻宕罟谙稍凇吨t(yī)必辨·論診病須知四診》中亦云:“肝脈繞舌本?！闭f(shuō)明肝經(jīng)與舌之間存在經(jīng)絡(luò)屬性上的聯(lián)系。一旦肝經(jīng)受累致疾，亦可反映于舌的變化。

2.3 肝主疏泄與肝郁線的關(guān)系:《內(nèi)經(jīng)》中定義肝乃將軍之官，主謀略，性喜條達(dá)，具有疏泄的功能，主要為調(diào)暢氣機(jī)和調(diào)節(jié)精神情志。在病理狀態(tài)下，肝的疏泄功能失常，則可出現(xiàn)氣機(jī)不暢或精神情志狀態(tài)的異常。特別是在疏泄不及的狀態(tài)下，可出現(xiàn)與“肝郁”相關(guān)的癥狀。正如《柳洲醫(yī)話》中所言:“七情之病，必由肝起。”此時(shí)的特征性舌脈可見(jiàn)舌面肝郁線及弦脈。

3 臨床證治

筆者在臨床發(fā)現(xiàn)，舌診“肝郁線”的患者基本可分為肝郁氣滯型和肝郁脾虛型兩個(gè)證型，分述如下。

3.1 肝郁氣滯型:本型又稱為“肝氣郁結(jié)型”，為肝郁線的基本證型。主要責(zé)之肝疏泄不及，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，出現(xiàn)情志抑郁、憂愁寡歡、多思焦慮等壓力加身的表現(xiàn)，可伴見(jiàn)時(shí)常嘆息、脅肋或乳房脹痛，舌苔薄白，舌面肝郁線，脈弦。治療以疏肝理氣為要，可選用柴胡疏肝散、逍遙丸之類(lèi)。

3.2 肝郁脾虛型:該證型是由肝郁和脾虛兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的證候單元，通過(guò)五行生克原理相合而成的一個(gè)復(fù)合證型。其病機(jī)由于肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢，橫逆乘土，而致木賊土敗，并見(jiàn)脾失健運(yùn)、脾虛濕滯之象。臨床上除可見(jiàn)“肝氣郁結(jié)型”的表現(xiàn)外，還有神疲體倦，納少便溏，或糞質(zhì)黏膩不爽等癥，胖大舌，舌邊齒痕印，苔薄白或白膩，舌面肝郁線，脈弦細(xì)。治療上以疏肝木，助脾土健運(yùn)為主，可選用痛瀉要方，或四君子類(lèi)方合柴胡類(lèi)方隨證加減。

4 用藥體會(huì)

中藥里疏肝之品頗多，現(xiàn)將筆者臨床中使用常見(jiàn)疏肝藥的體會(huì)作一介紹。柴胡有調(diào)暢氣機(jī)、疏解肝郁之功，不過(guò)，其劑量的選擇非常關(guān)鍵，一般用量5g左右，取其清輕升發(fā)疏泄之意[1]。但不可久用，以避免張鶴騰在《傷暑全書(shū)》中所言的“劫肝陰”之嫌，更不可大劑量使用[2]，以免使其“只余清熱功，而無(wú)疏肝效”。白芍若取疏肝解郁的功效，用量一般控制在3～6g，在柴胡類(lèi)方劑中起反佐之用；若用量達(dá)到30g以上，則更多的用于肝之疏泄功能太過(guò)[3]。青皮具有疏肝破氣之功，《本草圖經(jīng)》認(rèn)為其“主氣滯”，《本草綱目》認(rèn)為其“疏肝膽”，王好古和李東垣均以其為足厥陰肝經(jīng)的引經(jīng)藥。香附為疏肝解郁、行氣止痛之要藥，《本草正義》謂其“專(zhuān)治氣結(jié)為病”。郁金亦入肝經(jīng)，《本草備要》言其有行氣解郁之功。若病久郁而化熱，一般理氣藥物多為辛燥之品，最易耗傷氣陰。此時(shí)宜選擇理氣而不傷陰的藥物，諸如香櫞皮、綠萼梅、佛手柑、玫瑰花之類(lèi)，正是葉天士所說(shuō)“忌剛用柔”之品[4]。香櫞疏利之中又可健脾解郁，佛手不僅疏肝理氣而且可以除濕化痰?！侗静菡x》載其“宣通窒滯而絕無(wú)辛溫剛燥之弊”。以上諸藥，臨證處方時(shí)可隨證加減。

5 驗(yàn)案舉隅

岳某，女，35歲，教師。因“發(fā)作性顏面部潮紅半年余，加重伴陣發(fā)性心悸1月”于2014年10月24日來(lái)診?；颊甙肽暧嗲耙騿挝皇聞?wù)繁忙、工作壓力大，開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性顏面部潮紅癥狀，常于一般體育運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)，休息2個(gè)小時(shí)左右后可漸緩解。起初未診治，癥情時(shí)有發(fā)作，平素易精神緊張、多愁善思。1月前開(kāi)始擔(dān)任高三年級(jí)班主任，工作壓力倍增，自覺(jué)上述癥狀加重，活動(dòng)后顏面潮紅更甚，并伴見(jiàn)心悸明顯、神疲體倦，無(wú)氣急胸痛、頭痛眩暈等。初于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查動(dòng)態(tài)心電圖示“平均心率88bpm，房早218個(gè)，ST段0分鐘”；甲狀腺相關(guān)檢查正常。給予參松養(yǎng)心膠囊及疏肝解郁類(lèi)柴胡湯方治療，癥狀無(wú)明顯改善，遂來(lái)我院就診?？滔?神清，精神一般，胃納欠佳，寐差，大便溏薄，小便暢。查體:血壓118/66mmHg，形體適中，甲狀腺未觸及腫大，心率78次/分，1分鐘未聞及早搏，其余查體體征均陰性；舌淡胖，舌邊齒痕印，舌面兩側(cè)見(jiàn)細(xì)黏而長(zhǎng)的“肝郁線”，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:心悸，肝郁脾虛；西醫(yī)診斷:心臟神經(jīng)癥。給予加味四君子湯:黨參、白術(shù)、茯神、佛手、炒白扁豆各10g，香櫞皮9g，蜜甘草6g，米仁、炒谷芽各15g，淮小麥30g。7劑。并對(duì)患者心理疏導(dǎo)，以中醫(yī)情志療法為輔助手段移情易性，同時(shí)囑平時(shí)可適度散步、練習(xí)太極拳等舒暢情志、調(diào)節(jié)情緒、修養(yǎng)心性。1周后復(fù)診，患者感顏面潮紅癥狀改善，發(fā)作次數(shù)明顯減少，偶心悸，神疲乏力改善明顯，納寐一般，舌淡胖，舌邊細(xì)齒痕，舌面兩側(cè)“肝郁線”呈豎條狀淺痕，苔薄白，脈弦細(xì)。擬前方加懷山藥30g，以加強(qiáng)健脾止瀉之功。7劑。三診時(shí)，訴一般活動(dòng)后無(wú)顏面潮紅，無(wú)心悸體倦乏力，納可寐安，大便日一行，質(zhì)軟不粘，舌淡胖，舌邊細(xì)齒痕，無(wú)肝郁線，苔薄白，脈濡。囑其保持愉悅心情，勞逸結(jié)合為宜。

按:該患者舌診可見(jiàn)明顯的肝郁線，表現(xiàn)為舌面兩側(cè)出現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)粘膩的唾沫線或豎條狀淺痕，可以作為“肝郁”證候的特異性舌診。因情志不遂、勞倦太過(guò)，致氣機(jī)郁滯，肝失疏泄；肝氣橫逆乘土，木郁土壅，運(yùn)化失常而發(fā)病。患者長(zhǎng)期處于這種狀態(tài)，未得到有效緩解，導(dǎo)致了肝郁脾虛。治療應(yīng)以疏肝解郁為主。結(jié)合患者舌脈，以健脾為本，兼顧疏肝養(yǎng)心。方中四君子湯益氣健脾，以茯神易茯苓，取其兼有養(yǎng)心安神之功；淮小麥相伍炙甘草助茯神養(yǎng)心安神助寐；米仁與炒白扁豆健脾滲濕止瀉；佛手與香櫞皮疏肝理氣不傷正；炒谷芽健脾開(kāi)胃。三診時(shí)不適癥狀基本緩解，肝郁線消失。

6 結(jié)語(yǔ)

“肝郁線”是對(duì)舌診的補(bǔ)充，進(jìn)一步完善了中醫(yī)關(guān)于“肝郁”證候的四診內(nèi)容，明確了肝郁線與肝郁證之間的正相關(guān)性，為辨證選方遣藥提供了依據(jù)。不過(guò)，關(guān)于肝郁線尚有很多方面需要進(jìn)一步的臨床研究并探討論證:比如舌面表現(xiàn)為粘膩狀唾沫線或者淺痕印，與肝郁癥狀輕重之間的關(guān)系；肝郁線單側(cè)還是雙側(cè)出現(xiàn)，與兼證的關(guān)系；以及情志療法對(duì)肝郁線的作用等。

[1]周志申.淺析小柴胡湯柴胡用量及其副作用[J].陜西中醫(yī)，2005，2（3）:266-267.

[2]方之中.柴胡、川芎用藥一得[J].浙江中醫(yī)雜志，2010，45（10）:769.

[3]王殿華.白芍調(diào)肝用法與用量一得[J].陜西中醫(yī)函授，1992，12（3）:7.

[4]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].第5版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:136.

2016-11-07

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