卿哲，段鍵，秦興陸，夏仁品

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院　器官移植科，云南 昆明 650032）

先天性膽總管囊腫是一種較少見的膽管樹異常擴張的疾病，一般在嬰幼兒期被發(fā)現(xiàn)，而成人較少見，女性高發(fā)（女:男=4:1）[1-4]，其具有較高的癌變率，且隨著年齡的增長，癌變率逐漸增加[5]；另外先天性膽總管囊腫可引起膽道結(jié)石、膽管狹窄、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，因此，手術(shù)切除膽總管囊腫為目前唯一的根治方法[6]；自1995年首先報道了腹腔鏡膽總管囊腫切除+膽管空腸吻合術(shù)[7]，腹腔鏡手術(shù)開始應用于先天性膽總管囊腫的治療。本文回顧性分析了昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2014年5月—2016年5月12例腹腔鏡下膽總管囊腫手術(shù)治療的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

12例患者因先天性膽總管囊腫于2014年5月—2016年5月期間先后入住我院，其中女10例，男2例；年齡在20～65歲，中位年齡35歲；病史1個月至10年；10例患者均有腹痛癥狀，其中4例伴有黃疸，4例患者合并有膽囊結(jié)石，2例患者合并有膽總管結(jié)石，1例患者既往有腹股溝斜疝手術(shù)史，其余患者均無手術(shù)史。術(shù)前均行腹部彩超、CT、MRI、MRCP證實為先天性膽總管囊腫診斷，囊腫直徑4.5～8.4cm，Todani分型：10例為I型，2例為IV型。

1.2　手術(shù)方法及步驟

全麻成功后，常規(guī)消毒鋪單，患者取頭高腳低、左側(cè)傾斜臥位，腔鏡顯示器位于患者右側(cè)靠頭；先做肚臍上緣橫切口12 mm，進入氣腹針，建立氣腹，維持氣腹壓力14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以四孔法操作，其它三孔分別位于劍突下2cm，右側(cè)鎖骨中線肋緣下2cm，右側(cè)腋前線肋緣下4cm，置入腹腔鏡及各種腔鏡器械。首先常規(guī)探查腹腔內(nèi)各臟器、膽總管及其與周圍組織粘連情況。仔細分離擴張的膽總管與周圍組織的粘連，辨認出左右肝管、門靜脈、肝右動脈；解剖膽囊三角，游離出膽囊動脈，2-0可吸收線結(jié)扎離斷，在漿膜下逆行將膽囊從膽囊床上剝離出，完全游離出肝門部肝總管，吊帶，在肝總管與囊腫交界處下0.5cm處切斷肝總管，肝總管殘端修剪成敞口狀，稍微外翻，備用；以超聲刀緊貼囊腫壁由上而下剝離囊腫至膽總管突然變細處（圖1A），予以單向倒刺線即3-0 V-lock180（Covidien）線縫扎后切除膽總管囊腫及膽囊（圖1B），移除標本；如果囊腫巨大（直徑8cm及以上）或術(shù)前證實膽總管結(jié)石，建議先切開減壓、膽道鏡探查取石[8]；在屈氏韌帶遠端15cm處，使用超聲刀自空腸系膜根部切開腸系膜，要確保腸系膜兩端血運良好，用45 mm Endo-GIA橫斷空腸（圖1C），在遠端空腸距斷端約40cm處與近端空腸以60 mm Endo-GIA行系膜對系膜腸腸側(cè)側(cè)吻合（圖1D），殘留小口及系膜裂孔以2-0可吸收線間斷縫合；將曠置的遠端空腸袢經(jīng)結(jié)腸后上提至肝十二指腸韌帶旁（圖1E），確認沒有扭轉(zhuǎn)、牽拉、張力，在距斷端4～5cm處系膜對側(cè)空腸上開一大小與肝管斷面直徑一致的小口，以3-0 V-lock180（Covidien）線連續(xù)、全層、外翻行肝管-空腸端側(cè)吻合（圖1F），以3-0 Prolene線將吻合口左右的腸壁與肝十二指腸韌帶分別固定1針，以減少吻合口張力；若膽管炎癥較重，則留置經(jīng)吻合口T管；仔細檢查，腹腔內(nèi)確切止血后，沖洗腹腔，明確無活動性出血及膽漏，于膽腸吻合口后方放置腹腔引流管1根，清點器械無誤后取出腔鏡器械，切口行可吸收線皮下縫合。

2　結(jié)　果

2.1　手術(shù)及術(shù)中情況

12例患者均在完全腹腔鏡下完成膽總管囊腫切除+肝管空腸吻合術(shù)，其中1例為減少手術(shù)費用在腹腔外實行手工腸腸吻合；手術(shù)時間為240～310 min，平均280 min；術(shù)中出血20～150mL，平均60mL（出血150mL的為筆者開展的第1例患者，未使用超聲刀）。

2.2　術(shù)后及隨訪情況

術(shù)后第1天拔出胃管及導尿管，并開始下床活動；術(shù)后2～3 d肛門排氣，進食流質(zhì)；術(shù)后3～4 d拔除膽腸吻合口下引流管；術(shù)后住院5～7 d，平均住院6.5 d；2例帶T管的患者術(shù)后2個月拔除T管；所有患者術(shù)后隨訪2～12個月，無膽瘺及其他并發(fā)癥出現(xiàn)，無死亡病例。

圖1　術(shù)中照片　A：剝離膽總管囊腫；B：倒刺線縫扎囊腫下段；C：Endo-GIA離斷空腸；D：腸腸側(cè)側(cè)吻合；E：結(jié)腸后上提遠端空腸；F：倒刺線肝腸吻合Figure 1　Intraoperative views　A: Dissociation of the choledochus cyst; B: Suturing the inferior segment of the cyst with barbed suture;C: Division of the jejunum by Endo-GIA; D: Side-to side enteroenterostomy; E: Pulling the distal jejunum from the posterior side of the colon; F: Hepatoenterostomy with barbed suture

3　討　論

隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)不斷更新及發(fā)展，肝膽胰外科疾病越來越多的使用腹腔鏡手術(shù)治療[9]，先天性膽總管囊腫也不例外，早在1995年，F(xiàn)arello等[7]首先報道了腹腔鏡膽總管囊腫切除+膽管空腸吻合術(shù)，證明了該術(shù)式可行性，目前國內(nèi)很多大型醫(yī)院也開展了腹腔鏡下膽總管囊腫切除+肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；本組資料中患者均采用腹腔鏡下膽總管囊腫+肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，手術(shù)療效甚佳。

腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)具有很多技術(shù)難題,囊腫完全切除難度高,如囊腫周圍炎癥粘連嚴重將增加肝動脈、門靜脈損傷風險,并增加術(shù)后創(chuàng)面滲血的發(fā)生率[10],如果囊腫下段被胰腺包裹，分離過程中則容易損傷胰管，出現(xiàn)胰瘺[11]；同時在完全腹腔鏡下消化道重建又是一大難點，腔鏡下肝管空腸吻合技術(shù)難度高，容易出現(xiàn)膽瘺或者吻合口狹窄等手術(shù)并發(fā)癥[12]，要求術(shù)者在腔鏡下縫合非常熟練；而筆者的經(jīng)驗是：借助腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)和切割吻合器的應用，完全腹腔鏡手術(shù)進行膽總管切除肝腸吻合手術(shù)是可行的。尤其是腔鏡下直線切割閉合器的使用，大大縮短了腔鏡下行肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的時間，同時也明顯降低了術(shù)后出現(xiàn)腸粘連梗阻等并發(fā)癥的幾率[13]；但對于基層醫(yī)院，若基于條件限制，無法使用腔鏡下直線切割閉合器，則也可采用延長劍突下Trocar至3cm，將空腸牽拉至腔外行腸腸側(cè)側(cè)吻合，吻合后再回拉至腹腔內(nèi)行腔鏡下肝管-空腸吻合，手術(shù)時間無明顯差異，本組有1例患者因費用問題，采取此法，效果良好。

膽總管囊壁的剝離為手術(shù)的難點，筆者的經(jīng)驗是使用超聲刀，在助手的提拉下由上而下完整剝離，若囊腫較大，影響暴露，可以先切開減壓[14]，再順行剝除，使用超聲刀可以明顯減少囊壁的滲血[15]，本組第一臺腔鏡下膽總管囊腫切除手術(shù)時，使用電鉤剝離，剝離后創(chuàng)面滲血較多，耽誤較多的手術(shù)時間在創(chuàng)面止血上；關(guān)于創(chuàng)面止血筆者的經(jīng)驗是從下而上逐步荷包縫合加壓止血，荷包內(nèi)可內(nèi)包凝膠海綿，這樣止血效果較好。

目前主流觀點認為膽總管囊腫的形成主要是由于胰膽管合流異常[16]及Oddi括約肌功能障礙等各種原因?qū)е乱纫悍盗髑治g膽管內(nèi)壁,其內(nèi)的胰蛋白酶及彈力纖維酶等會破壞膽管壁[17],使其變薄弱，最后形成囊腫，囊腫下段與胰腺的胰管距離極近；故在分離膽總管囊腫胰腺段時，切記勿追求完全切除，否則損傷胰管可能性較大，容易造成胰瘺等手術(shù)并發(fā)癥，筆者的經(jīng)驗是術(shù)前仔細閱片，評估囊腫與胰腺的關(guān)系，在囊腫下段突然變細時橫斷囊腫，使用3-0 V-lock180（Covidien）線縫扎，仔細檢查，切勿損傷胰腺；同樣，對于IVa型囊腫患者也釆用肝外膽管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，切勿追求囊腫全部切除。

空腸的離斷及腸腸吻合均可使用腔鏡下直線切割閉合器（Endo-GIA），可明顯縮短吻合時間；另外其中有一病例（該患者來自云南山區(qū)，家境貧寒），為減少手術(shù)費用，筆者采用的是延長劍突下Trocar至3cm，把空腸拉至腹腔外行腸腸側(cè)側(cè)吻合。

肝管-空腸吻合為手術(shù)的又一個難點，手術(shù)切除囊腫時不要追求高位離斷，可預留少量囊壁組織，修剪使其成敞口狀，稍微外翻，吻合時采用單向倒刺即3-0 V-lock180（Covidien）線連續(xù)全層縫合，單向倒刺線吻合優(yōu)點在于整個吻合過程均無需打結(jié)，且收緊線后不會滑脫，可明顯縮減吻合時間，當然使用倒刺線縫合必須注意，在縫合結(jié)束時，縫回1～2針，殘留線緊貼組織剪除，防止殘留線割傷腸管，引起炎癥粘連可能[18]；縫合后在吻合口左右兩邊各縫合1針，連接腸壁及肝門部纖維組織，以減少吻合口張力,并由此可減少吻合口瘺的發(fā)生幾率。

相比于傳統(tǒng)開腹膽總管囊腫切除術(shù)，完全腹腔鏡下膽總管囊腫切除+肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，視野靈活全面，且腹腔鏡具有放大功能，將組織放大至4～8倍后，可以清晰顯示囊腫周圍的血管結(jié)構(gòu)，便于術(shù)中精確操作、減少出血及其他副損傷[19]；且手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、對胃腸道影響少[20-21]，術(shù)后美觀生活質(zhì)量明顯提高，術(shù)后肛門排氣早、進食早，平均住院時間短，符合快速康復外科（ERAS）理念[22-23]。從目前隨訪來看，本組資料12例患者術(shù)后均恢復良好，無明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，當然，由于隨訪時間較短，有待于進一步觀察療效。因此，該術(shù)式是安全可行且具有很大優(yōu)勢，可進一步推廣[24-25]，基層醫(yī)院也可依情況施行，但必須有較扎實的腔鏡技術(shù)及非常熟悉肝膽胰解剖，且嚴格把握手術(shù)指征。

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