吳攀，李瑞斌，萬智恒

（1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭　014000；2.包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普外一科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

膽囊結(jié)石是普外科的常見病、多發(fā)病，特別是在內(nèi)蒙地區(qū)，由于生活習(xí)慣和飲食因素，膽囊結(jié)石更是高發(fā)。因此，膽道疾病的外科治療在本地區(qū)的開展較為普遍。由于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)需另在劍突下及右側(cè)肋弓下緣打孔，增加了術(shù)后疼痛程度,患者常對切口瘢痕增加而不滿意，而單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖減少了三孔腹腔鏡手術(shù)帶來的上述缺點，但術(shù)中腹腔鏡與器械均處于平行狀態(tài)，所看到的圖像是器械間的單層面，增加了手術(shù)操作的難度[1-2]，從而導(dǎo)致手術(shù)時間相對延長，進而增加了手術(shù)、麻醉的風(fēng)險。為了解決上述問題，本課題組引進了一種新型迷你抓鉗——Minilap抓鉗，在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中加用Minilap抓鉗予以輔助，現(xiàn)已完成手術(shù)20例，術(shù)后臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

隨機選取2015年1月—2015年12月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科住院膽囊結(jié)石、膽囊息肉患者40例，按自愿的原則分為對照組和觀察組，各20例。對照組20例行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中男5例，女15例；年齡26～65歲。觀察組20例行Minilap輔助下經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)20例，其中男2例，女18例；年齡25～70歲。以上患者均無手術(shù)禁忌證。術(shù)前采取自愿選擇上述兩組術(shù)式，并在手術(shù)同意書上簽字。

1.2　操作裝置及器械

全套德國STORZ腹腔鏡設(shè)備，全套單孔腹腔鏡操作器械，Minilap抓鉗（美國Stryker公司生產(chǎn)，直徑為2.3 mm），可吸收夾（美國強生公司）。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組采用靜脈全身麻醉，麻醉起效后，患者采取頭高腳低、左側(cè)傾斜15°體位；取臍部上緣打口，建立人工氣腹后置入三通道套管，套管內(nèi)置入腹腔鏡及分離鉗等相關(guān)器械。顯露并解剖膽囊三角，確定膽囊管，近端上可吸收夾遠端上鈦夾后離斷，確定膽囊動脈后，上可吸收夾予以切斷，用電鉤將膽囊從肝下緣膽囊床分離，電鉤電凝處理創(chuàng)面予以止血，膽囊自臍孔處取出，仔細縫合臍部切口。

1.3.2觀察組麻醉、患者體位、術(shù)者及助手站位、切口選擇及建立氣腹方法均與對照組相同，二通道套管內(nèi)置入腹腔鏡和腹腔鏡器械，在腔鏡直視下取右側(cè)肋緣下2cm穿剌進Minilap抓鉗以協(xié)助顯露或牽拉膽囊。暴露膽囊后顯露并解剖膽囊三角；確定膽囊管，近端上可吸收夾遠端上鈦夾后離斷，確定膽囊動脈后，上可吸收夾予以切斷，用電鉤將膽囊從肝下緣膽囊床分離，電鉤電凝處理創(chuàng)面予以止血，膽囊自臍孔處取出，仔細縫合臍部切口。Minilap穿刺處予以壓迫止血，對和皮膚，無需縫合。

1.4　觀察指標

觀察并記錄兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后腹壁瘢痕滿意度，術(shù)后疼痛程度采用VAS疼痛評分法（圖1），腹壁瘢痕滿意度采用出院后電話或復(fù)診隨訪方式進行。

圖1　VAS疼痛評分標準Figure 1　VAS scale criteria for pain evaluation

1.5　術(shù)后隨訪方法

術(shù)后隨訪10～18個月，通過電話、門診復(fù)診等方式對腹壁瘢痕滿意度進行隨訪統(tǒng)計。

1.6　統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較運用采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1　對照組與觀察組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

兩組患者手術(shù)均獲成功，兩組手術(shù)時間相比，觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，觀察組術(shù)中出血量小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后住院時間、疼痛評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1　兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較（±s）Table 1　Comparison of the perioperative variables between the two groups ±s)

表1　兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較（±s）Table 1　Comparison of the perioperative variables between the two groups ±s)

指標　對照組（n=20）觀察組（n=20）　t　P手術(shù)時間（min）　29.90±1.55　19.10±1.74　20.684 0.000術(shù)中出血量（mL） 8.05±0.83　4.90±0.64　13.480 0.000術(shù)后住院時間（d） 3.50±0.51　3.25±0.55　1.486 0.145疼痛評分（分）　2.25±0.97　1.90±1.02　1.113 0.273

2.2　兩組患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況比較

通過對照組與觀察組患者鎮(zhèn)痛藥物使用率情況統(tǒng)計分析，對照組為20.0%，觀察組為15.0%，兩組之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2　兩組患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況比較[n（%）,n=20]Table 2　Comparison of the postoperative analgesic requirements between the two groups [n (%),n=20]

2.3　兩組患者術(shù)后腹壁瘢痕滿意度比較

通過術(shù)后隨訪統(tǒng)計顯示，觀察組腹壁瘢痕滿意度為85%，對照組腹壁瘢痕滿意度為90%，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05）（表3）（圖2）。

表3　兩組患者術(shù)后腹壁瘢痕滿意度比較[n（%）,n=20]Table 3　Comparison of the degree of satisfaction for postoperative scars between the two groups [n (%),n=20]

圖2　兩組術(shù)后疤痕情況比較Figure 2　Comparison of the postoperative scars

3　討　論

膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉和膽囊結(jié)石的有效方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間快、并發(fā)癥低等優(yōu)點[3]，近年來逐漸取代開腹膽囊切除術(shù)，成為膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式[4]。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及外科技術(shù)的不斷提高，以腹腔鏡膽囊切除為例，經(jīng)歷了從經(jīng)典的四孔手術(shù)到三孔手術(shù)[5]、二孔法[6]、單孔法[7]、經(jīng)自然腔道膽囊切除術(shù)[8-10]的發(fā)展過程。

在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的同時,如何做到更加微創(chuàng)、甚至無瘢痕一直是外科醫(yī)師不斷研究的重點。更多的外科醫(yī)生在手術(shù)入路方面進行不斷的探究，單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）以及經(jīng)自然腔道手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）便應(yīng)運而生[11]。但眾多研究者認為目前施行NOTES手術(shù)的器械不夠完善，難以處理術(shù)中的突發(fā)情況，如出血、腹腔臟器的損傷等，其術(shù)中的安全性無法得到有效保障，這也是目前NOTES手術(shù)進展得到限制的最大原因，因此，對NOTES專用器械的研究與發(fā)展仍是解決相關(guān)問題的關(guān)鍵所在[12-13]，以上這些原因限制了NOTES手術(shù)的發(fā)展。為了追求更加安全的手術(shù)方式，近年來單切口腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS）[14]憑借手術(shù)安全性高、可操作性高等優(yōu)點得到迅速發(fā)展。首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是Navarra教授等[15]于1997年率先完成，當(dāng)時為了更好的顯露手術(shù)視野、便于術(shù)中更好的操作，術(shù)中采用經(jīng)右上腹穿刺固定2～3根牽引線來懸吊膽囊，并且要用直徑為2 mm的微型腹腔鏡手術(shù)器械來輔助完成手術(shù)，這也是第一例報道使用針形腹腔鏡器械的臨床研究。在此基礎(chǔ)上，Cuesta等[16]使用了直徑約1 mm的克氏針經(jīng)右肋下緣穿刺進入腹腔后用于協(xié)助牽引膽囊，順利完成了10例單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。這些微型器械的應(yīng)用也是Minilap器械產(chǎn)生的雛形。最初的針形腹腔鏡器械硬度比較低、抓持力比較差、易磨損，在初期應(yīng)用于臨床過程中給手術(shù)帶來了一定的困難，經(jīng)過不斷地創(chuàng)新和發(fā)展，新一代Minilap器械的出現(xiàn)恰好解決了上述問題。

本次研究，對照組與觀察組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對手術(shù)時間及術(shù)中出血量進行統(tǒng)計分析后顯示，兩組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，原因在于對照組操作難度大，由于術(shù)中腹腔鏡鏡頭和器械均經(jīng)臍部進入腹腔，無法避免的使鏡頭與器械之間相互遮擋和碰撞，從而導(dǎo)致手術(shù)時間及出血量增加，影響手術(shù)的進度，給術(shù)者帶來了極大的不適應(yīng)感[17-19]。而Minilap抓鉗具有硬度高、開口大、抓持膽囊力度強的特點，能使膽囊充分暴露，縮短手術(shù)時間、進而減少術(shù)中出血量，彌補了單孔腹腔鏡的上述缺點，降低了單孔腹腔鏡的手術(shù)難度。

術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物方面，本資料兩組統(tǒng)計數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因在于Minilap抓鉗無需穿刺器可直接刺入腹腔，避免術(shù)中損傷表皮神經(jīng)及腹壁神經(jīng)[20]，與對照組相比，Minilap所造成的疼痛幾乎忽略不計。

通過對對照組與觀察組術(shù)后腹壁瘢痕滿意度的統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。原因在于Minilap抓鉗屬超細器械（直徑為2.3 mm），符合單孔腹腔鏡技術(shù)專家共識[21]：即允許采用除臍孔或臍緣以外直徑3 mm以下戳口作為輔助操作點[22-23]。因此，經(jīng)Minilap輔助下經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后右肋下刺入點無明顯瘢痕，滿足了患者對于單孔腹腔鏡手術(shù)美容的需求[24-25]。

綜上所述，Minilap輔助下經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)縮短了手術(shù)時間、減少了術(shù)中出血量，降低了手術(shù)難度，更易于被廣大醫(yī)生及患者接受，具有廣泛的推廣價值。

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