蔣亞新，季德剛，馬寧，郝志強

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科，吉林 長春 130000）

膽囊結石是肝膽外科常見疾病，發(fā)病率約為7%[1]。因膽囊結石行膽囊切除的患者中約20%合并膽總管結石（common bile duct stones），其發(fā)病率隨年齡增長逐漸升高，61～70歲的患者達到31%，71～80歲的患者達到48%[2]。膽囊結石合并膽總管結石的傳統(tǒng)術式是膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術，隨著腹腔鏡技術及內鏡技術的快速發(fā)展，開腹手術已逐漸被微創(chuàng)術式取代。目前微創(chuàng)術式主要有兩種：其一，腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+膽總管探查取石術（LCBDE）；其二，逆行性胰膽管造影（ERCP）/經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開術（EST）+LC[3-4]。當前對兩種術式的效果及安全性研究已經(jīng)有很多且有爭議，對于不同年齡段患者的選用標準是否統(tǒng)一尚無共識。本文通過回顧我科近年來收治的老年膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，對比兩種術式，探討老年膽囊結石合并膽總管結石微創(chuàng)治療術式的選擇。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析本院肝膽胰外科2012年10月—2 0 1 6年4月診治的6 0歲以上[5-6]的膽囊結石合并膽總管結石老年患者9 4例，其中4 5例行LC+LCBDE（LC+LCBDE組），49例行ERCP/EST+LC（ERCP/EST+LC組）。LC+LCBDE組男23例，女22例；平均年齡（68.36±5.16）歲。ERCP/EST+LC組男28例，女21例；平均年齡（68.8±5.83）歲。

納入標準：術前B超、上腹部CT或磁共振膽胰管造影（MRCP）等影像學檢查明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石。排除標準：⑴ 肝內膽管結石；⑵ 術中探查發(fā)現(xiàn)膽管囊狀擴張或膽管狹窄；⑶ 合并嚴重的心、肺、腎等功能障礙，不能耐受手術者；⑷ 有上腹部手術史。

兩組患者性別、年齡、最大結石直徑、膽管直徑、術前總膽紅素、丙氨酸轉氨酶、術前合并癥（腹痛、黃疸、膽源性胰腺炎、膽管炎、高血壓、糖尿病、心血管系統(tǒng)疾?。┑炔町悷o統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1　兩組患者一般資料Table 1　General data of the two groups of patients

1.2　手術方法

1.2.1LC+LCBDE組手術采用四孔法，術中維持腹壓在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），解剖膽囊三角，確切尋及膽囊管及膽囊動脈后，結扎離斷膽囊動脈，距離膽總管0.5cm處雙重結扎鎖夾閉膽囊管，暫不切斷膽囊管以做牽引，顯露并穿刺明確為膽總管，在十二指腸上緣切開膽總管前壁正中約0.8～1.5cm，術中聯(lián)合使用纖維膽道鏡取石，如結石較大或有嵌頓，可在液電碎石后用網(wǎng)籃取出，最后探查肝內外膽管無結石殘留后退出膽道鏡，視術中膽道及取石情況一期縫合或留置T管，切斷膽囊管，取出膽囊，常規(guī)放置肝下緣引流管1根，術后2～3 d拔除，留置T管患者，術后6～8周經(jīng)T管行膽道照影，確認無殘留結石后拔除。

1.2.2ERCP/EST+LC組行ERCP，明確膽管解剖情況、結石數(shù)目、大小及位置后，在導絲引導下行EST，置入網(wǎng)籃取石，根據(jù)結石情況酌情使用碎石取石器或球囊進行取石，再造影未發(fā)現(xiàn)殘留結石后，留置鼻膽引流管（于LC術后1～2 d造影無異常拔除）。術后常規(guī)禁食水24 h，靜點抑酸藥、生長抑素、抗生素預防急性胰腺炎及膽管炎。監(jiān)測血、尿淀粉酶變化，血淀粉酶超過正常上限值3倍以上，同時合并典型的胰性腹痛診斷急性胰腺炎[7]。術后2～7 d，若患者病情平穩(wěn)，血淀粉酶正常，無發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，再行腹腔鏡下膽囊切除術（LC）。

1.3　觀察指標

比較兩組患者手術成功率、結石殘留率、住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率，以及遠期隨訪結果。

1.4　統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料滿足正態(tài)分布者采用t檢驗，用均數(shù)±標準差描述，不滿足正態(tài)分布者采用秩和檢驗，用中位數(shù)（第一四分位數(shù)）[M（Q1）]描述，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1　住院治療情況比較

LC+LCBDE組45例，手術成功42例（包括1例陰性探查，疑為結石術前排入腸道；1例因結石較多無法一次取凈而殘留結石，于術后6周經(jīng)T管竇道取石成功），成功率93.3%。膽總管一期縫合3例，留置T管39例。3例中轉開腹手術，其中2例炎癥較重、腹腔內粘連致密，1例術中出血腹腔鏡下無法確切止血。術后出現(xiàn)早期并發(fā)癥共4例（8.9%），1例因意外牽拉導致T管滑脫，出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)十二指腸鏡置入鼻膽引流管，并充分腹腔引流2周后痊愈。另有膽瘺、切口感染、肺部感染患者各1例，對癥處理后治愈。

ERCP/EST+LC組49例，手術成功44例（包括結石殘留1例，留置鼻膽引流管7 d后行二次ERCP取凈結石；陰性探查2例，疑為結石術前排入腸道），成功率89.8%。ERCP失敗3例，2例乳頭位于十二指腸憩室插管困難，1例結石過大無法取出，均轉行LCBDE。中轉開腹2例，由于LC術中肝門區(qū)嚴重粘連，腹腔鏡下操作困難。術后出現(xiàn)并發(fā)癥5例（10.2%），其中急性胰腺炎4例，膽管炎1例，對癥支持治療后好轉。

兩組患者在手術成功率、結石殘留率、術后并發(fā)癥方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；LC+LCBDE組住院時間（P=0.015）及住院費用（P＜0.001）明顯少于ERCP/EST+LC組（表2）。

表2　兩組治療結果比較Table 2　Comparison of the treatment results between the two groups

2.2　遠期隨訪結果

8 1例術后隨訪6～4 8個月，失訪1 3例（LC+LCBDE組6例，ERCP/EST+LC組7例），隨訪率86.2%。LC+LCBDE組術后1例出現(xiàn)急性膽管炎。ERCP/EST+LC組1例于2年后結石復發(fā)，再次行ERCP取石成功，并有1例出現(xiàn)急性膽管炎，另2例死于與本次研究不相關的疾病。兩組患者結石復發(fā)、膽道感染發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），均未發(fā)生膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變（表3）。

表3　兩組遠期隨訪結果比較[n（%）]Table 3　Comparison of the long-term follow-up results between the two groups [n (%)]

3　討　論

LC+LCBDE與ERCP/EST+LC是目前外科治療膽囊結石合并膽總管結石主要的兩種術式，兩者同為微創(chuàng)技術，均有創(chuàng)傷小、恢復快、患者痛苦少等優(yōu)點[8-10]。老年患者病情復雜多變，器官功能衰退，常合并有其他系統(tǒng)疾病，手術風險相對較大，預后差。對于老年患者兩種術式哪一種更有優(yōu)勢，值得商榷。

本研究中兩組的手術成功率和手術并發(fā)癥差異不顯著，LC+LCBDE組手術成功率93.3%，術后并發(fā)癥發(fā)生率8.9%；ERCP/EST+LC組手術成功率89.8%，術后并發(fā)癥發(fā)生率10.2%，與Bansal等[11]研究的結果相近。LC+LCBDE組平均住院費用（37 735±9 777）元，平均住院時間（11.51±3.51）d（P＜0.001）；ERCP/EST+LC組平均住院費用（48 260±10 680）元，平均住院時間（13.39±3.77）d（P=0.015）。表明了LC+LCBDE在住院費用及住院時間上的優(yōu)勢。

有研究[12]認為老年患者應用LC+LCBDE與年輕患者同樣安全有效。此術式一次手術解決了膽囊和膽管兩個問題，創(chuàng)傷小、恢復快。聯(lián)合使用術中膽道鏡可直視膽道內情況，操作方便，成功率高。該術式對結石的數(shù)量沒有太多限制，且可應用于較大的膽總管結石。本組1例患者最大結石直徑達到2.5cm，聯(lián)合使用術中膽道鏡，行液電碎石后取石成功。最大優(yōu)點是LC+LCBDE不損傷Oddi括約肌，保留了膽道的正常開閉功能。但腹腔鏡手術操作復雜，術者需掌握嫻熟的操作技術，手術時間長，術后多需要留置T管，由于腹腔鏡手術對腹腔臟器的干擾輕，T管形成竇道慢，帶管時間較傳統(tǒng)開腹手術長，本組患者T管帶管時間6～8周，無形中減小了微創(chuàng)的優(yōu)勢，T管膽汁外引流可造成機體生理功能紊亂，且有意外脫落可能，老年患者多有其他系統(tǒng)的疾患，風險較大。本研究中LC+LCBDE組留置T管39例，一期縫合3例，3例一期縫合患者術后恢復良好，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。國外有研究[13]發(fā)現(xiàn)一期縫合是同樣安全有效的，而且一期縫合住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率都明顯降低，國內文獻[14]報道一期縫合與放置T 管效果相似，術后住院時間明顯縮短，但膽瘺的相關風險因素尚需要大樣本的數(shù)據(jù)資料研究確定，黃強等[15]則認為膽總管結石患者多有過膽道感染病史，一期縫合無法保證膽道低壓和無菌。因此臨床工作中須嚴格把握一期縫合的適應證：⑴ 膽總管直徑＞0.8cm；⑵ 膽總管內無結石殘留；⑶ 膽總管下端通暢，無狹窄，膽管壁炎癥輕，無明顯水腫；⑷ 無胰腺炎、重度黃疸及肝功能損害；⑸ 熟練的腹腔鏡下縫合技術[16-17]。

ERCP/EST+LC應用于特定患者有其獨到之處，對于合并急性化膿性膽管炎生命體征不穩(wěn)定或膽源性胰腺炎腹腔內炎癥較重的老年患者，腹腔鏡膽總管探查術難度大、時間長，手術及麻醉風險較大。而對于此類患者行ERCP留置鼻膽引流管，可迅速解除膽道梗阻，降低黃疸水平，控制膽道感染，待患者臨床癥狀及全身情況好轉后，再施行LC。術前行ERCP還可以提前了解膽囊管及膽道情況，為下一步的LC手術提供參考，減少術中損傷膽總管的幾率[18]。而且避免了長期帶T管，避免了由于膽汁外引流造成的生理功能及水電解質紊亂，減少了膽道逆行感染的可能，提高了術后生活質量。然而EST近期并發(fā)癥率約為8%～10%[19]，包括急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、十二指腸穿孔等，其中以急性胰腺炎最為常見。EST切開了Oddi括約肌，破壞了其生理屏障功能，可能導致十二指腸液逆行進入膽總管內，引起多種遠期并發(fā)癥，如膽管炎、膽總管結石復發(fā)、膽管癌等[20]。Ding等[21]對221例患者術后隨訪8～10年認為ERCP/EST+LC組的結石復發(fā)率明顯高于LC+LCBDE組，Noble等[2]對91例70歲以上的老年患者隨訪1.38～3.15年發(fā)現(xiàn)兩組的術后遠期并發(fā)癥無顯著差異。而本研究術后隨訪6～48個月，ERCP/EST+LC組僅1例出現(xiàn)結石復發(fā)，兩組各出現(xiàn)1例急性膽管炎，無統(tǒng)計學意義。因此兩種術式術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率的差異還須要更多的臨床研究來證實。EST有一定的適應證，對于直徑＜1.5cm，數(shù)量少于5枚的膽總管結石，取石成功率高，當結石直徑＞1.5cm時，耗時長且難度大[22]。LC與ERCP/EST的間隔時間仍然存在著爭議，文獻[23]報道ERCP/EST取石術后應盡早行LC，膽囊小結石有再次掉入膽總管的風險，且術后3～7 d膽囊及膽囊三角水腫明顯，手術難度增加。但筆者認為有效的膽管減壓，可減輕膽管炎癥，從而減輕腹腔粘連，而且膽囊結石再進入膽總管的幾率低，身體一般狀態(tài)較差的老年患者不能耐受連續(xù)的兩次手術，因此應根據(jù)具體情況確定兩次手術的間隔時間。

近年來，相繼有LC術中行ERCP/EST的報道，此術式一次手術同時解決膽囊結石和膽總管結石，能縮短住院時間，降低住院費用，更能減少患者的痛苦，避免了等待LC過程中再次繼發(fā)膽總管結石的可能，若術中ERCP/EST失敗，可以立即轉行LCBDE或開腹手術[24]。但是術中行ERCP/EST，需具備術中X射線及內鏡設備的一體化手術間，內鏡醫(yī)生及外科醫(yī)生須嫻熟配合，同時要在術中調整患者的體位，導致該手術過程較復雜，技術要求更高，目前只有具備相當規(guī)模的醫(yī)院才可能開展，很難推廣普及[25]。

LC+LCBDE和ERCP/EST+LC均是治療膽囊結石合并膽總管結石安全、有效的治療方案，兩者手術成功率、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。對于多數(shù)患者LC+LCBDE住院時間更短，住院費用更低，對膽總管結石的大小、數(shù)量無限制，且保護了Oddi括約肌，應作為首選。但對于病情嚴重合并凝血功能障礙、重度黃疸、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎以及心肺功能差的老年患者，ERCP/EST+LC是更好的選擇[26]。臨床醫(yī)生應根據(jù)老年患者的病情及技術條件靈活選擇治療方案。

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