司徒穎芬

【摘要】 目的 對舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯合頸叢神經阻滯在甲狀腺瘤切除術中的臨床效果及安全性進行探究。方法 120例接受甲狀腺瘤切除術治療的患者為研究對象， 依據麻醉方式的不同分為A組（單純頸叢神經阻滯）、B組（舒芬太尼術中應用聯合頸叢神經阻滯）以及C組（舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯合頸叢神經阻滯）， 各40例。對三組患者的麻醉效果、Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行對比， 觀察比較三組頸叢阻滯前（Tl）、切皮后5 min（T2）、剝離瘤體時（T3）、術畢時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）差異。結果 A、B、C組麻醉優(yōu)良率分別為75.0%、80.0%、100.0%， C組優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C組Ramsay評分效果明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C組T2、T3、T4時的HR及MAP均優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組SpO2變化不明顯， 組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 對于行甲狀腺瘤切除術的患者采取舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯合頸叢神經阻滯能夠有效提升患者麻醉效果， 提升手術安全性與舒適度， 值得推廣。

【關鍵詞】 甲狀腺瘤；頸叢神經阻滯；切除術；麻醉效果；Ramsay鎮(zhèn)靜評分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.003

Efficacy and security of preemptive analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block applied in thyroid adenoma resection SITU Ying-fen. Department of Anesthesia， Kaiping City Second Peoples Hospital， Kaiping 529367， China

【Abstract】 Objective To explore the efficacy and security of preemptive analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block applied in thyroid adenoma resection. Methods A total of 120 patients with thyroid adenoma resection as study subjects were divided by different anesthetic methods into group A （received cervical plexus block only） and group B （received preoperative analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block） and group C （received preemptive analgesia of sufentanil combined with cervical plexus block）， with 40 cases in each group. Comparison were made on anesthetic effect， Ramsay sedation score in three groups， and observation were made on difference of mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， blood oxygen saturation （SpO2） before cervical plexus block （Tl）， 5 min after skin incision （T2）， stripping tumors （T3） and after operation （T4）. Results Groups A， B， C had good-excellent rate in anesthesia respectively as 75.0%， 80.0% and 100.0%， group C had better good-excellent rate than groups A， B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）. Group C had better Ramsay score than groups A， B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）. Group C had better HR and MAP at T2， T3 and T4 than groups A， B， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）. SpO2 is not obvious changed in three groups， and the difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion For patients with thyroid adenoma resection， combination of preemptive analgesia of sufentanil and cervical plexus block can effectively improve the anesthetic effect， operation security， and comfort. So it is worth promotion.

【Key words】 Thyroid adenoma； Cervical plexus block； Resection； Anesthetic effect； Ramsay sedation score

隨著人們生活水平的不斷提高， 對于臨床麻醉效果的要求也日益提升。甲狀腺瘤是外科常見病， 一般主張早期手術治療。甲狀腺瘤切除術的麻醉方法一直以來是麻醉關注熱點。舒芬太尼是目前作用于人體最強的阿片類鎮(zhèn)痛藥， 其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果肯定。舒芬太尼超前應用可以在傷害性刺激作用于機體之前防止神經中樞敏感化， 減少和消除傷害引起的疼痛， 減輕心血管應激反應， 增強頸叢神經阻滯的效果， 減少術中靜脈輔助藥量， 降低呼吸抑制風險， 提高手術安全性[1-4]。本研究擬將舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛與頸叢神經阻滯聯合應用于甲狀腺瘤切除術， 觀察其臨床應用效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 120例研究對象均為2015年6月～2016年11月在本院接受甲狀腺瘤切除術的甲狀腺瘤患者。其中， 男72例、女48例。所有研究對象均經病理檢查及影像學檢查確診為甲狀腺瘤患者， 且均可進行甲狀腺瘤切除術治療。依據麻醉方式的不同分為A組、B組以及C組， 各40例。其中， A組男23例、女17例， 年齡20～59歲， 平均年齡（41.8±7.3）歲， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]Ⅰ～Ⅱ級；B組男25例、女15例， 年齡21～60歲， 平均年齡（41.5±6.5）歲， ASAⅠ～Ⅱ級；C組男24例、女16例， 年齡20～60歲， 平均年齡（42.1±7.4）歲， ASAⅠ～Ⅱ級。三組患者均無心腦血管病史， 無明顯氣管受壓。三組患者的性別構成、年齡、ASA分級比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有患者術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g及東莨菪堿0.3 mg。入室后持續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、 HR、SpO2、心電圖（ECG）（采用邁瑞PM9000監(jiān)護儀監(jiān)測）。開放外周靜脈通道。A組（單純頸叢神經阻滯）、B組（舒芬太尼術中應用聯合頸叢神經阻滯）以及C組（舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯合頸叢神經阻滯）。三組患者頸叢神經阻滯均采用一針法于C4橫突行雙側頸淺叢和主要病變側頸深叢阻滯， 由同一麻醉醫(yī)師操作， 局部麻醉藥為0.25%的鹽酸羅哌卡因和1%鹽酸利多卡因混合液， 淺叢各8 ml， 深叢5 ml。B組手術開始后靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.2 μg/kg。C組手術開始前5 min靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.2 μg/kg。所有患者常規(guī)面罩吸氧。手術由同一組外科醫(yī)生完成。

1. 3 觀察指標 對三組患者的麻醉效果、Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行對比， 觀察記錄Tl、T2、T3、T4的MAP、HR、SpO2差異。

1. 4 麻醉效果判定標準[6] 術中Ramsay鎮(zhèn)靜評分法：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡， 對指令反應敏捷但發(fā)音含糊；4分為睡眠狀態(tài)可喚醒；5分為呼叫反應遲鈍；6分為深睡眠狀態(tài)。5～6分為鎮(zhèn)靜過度。依據麻醉效果差異共分為優(yōu)、良、差3級：優(yōu)：無痛無明顯牽拉反應；良：輕度疼痛及牽拉反應但能耐受；差：疼痛牽拉反應明顯， 不能耐受。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數×100%。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 三組麻醉效果比較 A、B、C三組麻醉優(yōu)良率分別為75.0%、80.0%、100.0%， C組優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 三組Ramsay評分效果比較 C組Ramsay評分效果明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 三組 T1、T2、T3、T4時MAP、HR、SP02比較 C組T2、T3、T4時的HR及MAP均優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組SpO2變化不明顯， 組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

甲狀腺腫瘤主要包括甲狀腺囊腫以及甲狀腺良性和惡性腫瘤， 其中甲狀腺良性腫瘤多見于20～40歲的中青年女性[7， 8]， 并且以濾泡性腺瘤最多見， 當腺體過大時會對周圍的組織器官產生壓迫， 從而產生相應的壓迫現象， 并且由于部分甲狀腺腺瘤存在癌變的可能， 其癌變的幾率在10%～20%左右， 因此提倡早期進行手術治療[9， 10]。

由于甲狀腺的解剖結構比較特殊以及怕術中誤傷喉返神經， 要求患者術中保持清醒， 因此對麻醉的要求很高[2]。以往采取了很多麻醉方法， 主要有以下幾種：頸部硬膜外阻滯， 雖然效果滿意， 但技術要求高， 對呼吸及循環(huán)影響較大， 現多已棄用[11]；單純局部浸潤麻醉， 止痛效果差， 患者常難以忍受， 疼痛引起的心血管反應明顯， 而且局部麻醉藥用量大， 發(fā)生毒性反應的幾率增加；氣管插管全身麻醉效果好， 能提供安全、無痛、良好的手術條件， 但其存在手術過程中患者不能發(fā)音， 不能明確判斷手術過程中喉返神經是否損傷， 尤其術中需改行甲狀腺葉部分切除術時， 其喉返神經損傷率更高， 且全麻用藥復雜， 費用高， 在我國基層醫(yī)院尚不能普及[3， 12]；而頸叢神經阻滯效果較好， 操作簡單， 對患者生理影響小， 患者術中能配合發(fā)音， 還能避免氣管插管引起的術后呼吸道并發(fā)癥， 縮短住院時間， 減輕患者的醫(yī)療費用， 為基層醫(yī)院醫(yī)生較為接受。但頸叢阻滯由于患者清醒， 加上手術要求的極度后仰體位， 患者往往感到不適。頸叢神經阻滯常抑制頸動脈竇及迷走神經， 導致患者血壓升高， 心率加快[4， 13]。為了減輕患者術中的不適， 以及降低交感神經興奮性， 往往需要給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥， 超前鎮(zhèn)痛是一種選擇。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施， 防止神經中樞敏感化， 減少和消除傷害引起的疼痛。阿片類藥物能減少突觸前致痛遞質的釋放， 從而阻止背角神經元的傳入所引起的去極化-中樞敏感化， 抑制傷害性感受器神經元活動， 產生鎮(zhèn)痛作用[14-17]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物， 舒芬太尼與 μ1受體的結合較芬太尼有更高的選擇性。μ1受體興奮主要影響鎮(zhèn)痛， μ2受體興奮主要與呼吸抑制有關， 所以舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強， 約為芬太尼的5～10倍， 作用持續(xù)時間約為其兩倍， 而呼吸抑制作用相對較弱， 舒芬太尼對心血管系統(tǒng)的影響很輕， 也沒有釋放組胺作用。目前舒芬太尼已廣泛應用于全身麻醉誘導與維持、術后鎮(zhèn)痛等領域[5， 18]。

本次研究結果顯示：A、B、C三組麻醉優(yōu)良率分別為75.0%、80.0%、100.0%， C組優(yōu)良率明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C組Ramsay評分效果明顯優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。C組T2、T3、T4時的HR及MAP均優(yōu)于A組、B組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）；A、B兩組對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組SpO2變化不明顯， 組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛與頸叢神經阻滯聯合應用， 既能增強局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用， 又能緩解患者緊張情緒， 降低術中牽拉應激反應和交感活性， 有效提高手術安全性和舒適感[19]。

綜上所述， 對于基層醫(yī)院行甲狀腺瘤切除術的患者行舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯合頸叢神經阻滯能夠顯著增強麻醉效果與鎮(zhèn)靜評分， 進而提升患者手術安全性與舒適性， 值得推廣。

參考文獻

[1] 勵玲芬.右美托咪定用于甲狀腺手術頸叢神經阻滯麻醉40例.中國藥業(yè)， 2012， 21（9）：90-91.

[2] 徐國興.右美托咪定復合羅呱卡因在頸叢神經阻滯的臨床應用.中國衛(wèi)生產業(yè)， 2014， 32（3）：96-97.

[3] 張群華， 楊仲利， 李逸鴻， 等.舒芬太尼聯合右美托咪定用于甲狀腺次全切除術麻醉效果觀察.人民軍醫(yī)， 2014， 57（4）：388-389， 391.

[4] 何之學， 陳建慶， 黃兵， 等.右美托咪定聯合頸叢神經阻滯在甲狀腺手術中的應用.現代中西醫(yī)結合雜志， 2012， 21（5）：534-535.

[5] 張拴軍， 耿智隆， 張驕， 等.布托啡諾復合右美托嚓嚨在頸叢阻滯麻醉下甲狀腺手術中的應用體會.西北國防醫(yī)學雜志， 2012， 33（3）：272-273.

[6] 王樹青， 裴進寬. 小劑量舒芬太尼復合頸叢阻滯用于甲狀腺瘤手術觀察. 中國保健營養(yǎng)（旬刊）， 2014， 24（2）：697-698.

[7] 聶彬， 楊明華， 林智平. 微量泵入小劑量舒芬太尼及異丙酚輔助頸叢神經阻滯應用于甲狀腺手術的研究. 河北醫(yī)藥， 2008， 30（7）：1009.

[8] 胡珍敏. 微量泵入小劑量舒芬太尼聯合異丙酚輔助頸叢神經阻滯麻醉在甲狀腺手術中的應用. 當代醫(yī)學， 2014（20）：126-127.

[9] 陳合欽， 呂愛娟， 李前輝， 等. 舒芬太尼強化麻醉在甲狀腺手術應用的時機探討. 中外醫(yī)療， 2010， 29（33）：5-6.

[10] 李軼聰， 劉芳， 李太英. 帕瑞昔布鈉和舒芬太尼用于甲狀腺手術超前鎮(zhèn)痛的比較. 臨床麻醉學雜志， 2010， 26（7）：631-632.

[11] 于曉東， 趙光巖， 趙恒蘭， 等. 舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在甲狀腺手術麻醉中的應用及對術后鎮(zhèn)痛的影響. 吉林醫(yī)學， 2007， 28（1）：57-58.

[12] 張傳驤. 舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在臂叢神經阻滯麻醉中的應用及對術后疼痛的影響. 中國傷殘醫(yī)學， 2013（4）：13-14.

[13] 李希強， 楊柳. 舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在甲狀腺手術中的應用及對術后鎮(zhèn)痛的影響. 醫(yī)學美學美容， 2014（7）：57-58.

[14] 羅會春， 丁華. 舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛與術后持續(xù)靜脈曲馬多鎮(zhèn)痛聯合應用的臨床觀察. 中國醫(yī)藥指南， 2009， 7（4）：73-74.

[15] 王曉麗， 李平， 朱士合. 舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛聯合PCIA對全麻術后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察. 河北醫(yī)學， 2013， 19（12）：1868-1869.

[16] 謝龍元， 梁瑞生， 林春麗. 硬膜外舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對術后鎮(zhèn)痛的影響. 中國衛(wèi)生產業(yè)， 2011， 29（11）：27.

[17] 王金鳳， 辛秀英， 丁彬. 硬膜外舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛作用. 中國醫(yī)藥導報， 2008， 5（17）：79-80.

[18] 田毅， 柳培雨， 田國剛. 鞘內注射舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛的效果及對應激反應的影響. 現代預防醫(yī)學， 2009， 36（4）：783-784.

[19] 李熙雯. 硬膜外舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對術后鎮(zhèn)痛的影響. 中外醫(yī)療， 2010， 29（33）：104.