王樹根 孫學(xué)猛 劉瑞存 陳承雨

（山東省鄆城縣人民醫(yī)院骨科，山東 鄆城 274700）

兩種椎間融合器聯(lián)合椎弓根螺釘治療腰椎滑脫癥的療效比較

王樹根 孫學(xué)猛 劉瑞存 陳承雨

（山東省鄆城縣人民醫(yī)院骨科，山東 鄆城 274700）

目的比較兩種椎間融合器聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥的臨床療效。方法回顧性分析手術(shù)治療腰椎滑脫癥65例。術(shù)后應(yīng)用復(fù)位指數(shù)、融合率、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）的下腰痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，判斷兩組患者臨床療效，應(yīng)用Student-Newman-Keuls檢驗(yàn)分析。結(jié)果術(shù)后隨訪24～36個(gè)月，平均30個(gè)月。A，B兩組患者復(fù)位指數(shù)術(shù)前術(shù)后均有顯著性差異（P＜0.05），A，B兩組融合率無顯著性差異，A，B兩組術(shù)前和術(shù)后ODI、JOA評(píng)分有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論兩種術(shù)式均取得了良好的手術(shù)效果，兩種術(shù)式在臨床療效方面無顯著性差異，兩種融合器在臨床實(shí)踐中均值得推廣應(yīng)用。

腰椎滑脫癥；碳纖維融合器；聚醚醚酮融合器；內(nèi)固定

2009年1月至2012年1月在我院骨科行腰椎滑脫手術(shù)治療患者70例，其中65例（碳纖維融合器31例，聚醚醚酮融合器34例）得到24～36個(gè)月隨訪，本文通過術(shù)后臨床療效、植骨融合率分析評(píng)價(jià)得出兩種術(shù)式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 病例資料：共選擇65例，男35例，女30例，按Wiltse分類和Meyerding分度，碳纖維融合器組（A組）31例，退變性滑脫14例，峽部裂性滑脫17例。聚醚醚酮融合器組（B組）34例，退變性13例，峽部型21例。以上患者均有不同程度的持續(xù)性下腰痛，經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月后病情無好轉(zhuǎn)。術(shù)前均常規(guī)行X線攝片及CT、MRI檢查。兩組病例在年齡、性別、滑脫分型及程度上均無顯著性差異。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)方式及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥在術(shù)前告知患者及其家屬，簽署手術(shù)知情同意書。①碳纖維融合器置入方法：術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性給予抗生素。采用全麻，俯臥位，后正中切口顯露。于滑脫椎及下位椎弓根上植入椎弓根釘。視椎管受壓情況，行半椎板或全椎板切除，神經(jīng)根致壓因素充分去除。修整切下的椎板、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)為直徑2 mm左右的骨粒備用。折彎固定棒使腰椎恢復(fù)自然前凸角度，壓棒入椎弓根螺釘凹槽內(nèi)并撐開。撐開后轉(zhuǎn)棒以使滑脫的椎體復(fù)位，恢復(fù)腰椎自然前凸角度，切開后縱韌帶，置入保護(hù)套管，用鉸刀鉸除纖維環(huán)及髓核組織。將部分備用骨粒置入椎體前間隙內(nèi)并稍加打壓、壓實(shí)，然后植入1枚帶有自體碎骨顆粒的碳纖維融合器，上連接棒，并適當(dāng)加壓，鎖定螺帽，連接橫聯(lián)桿，硬膜外放防粘連膜，將備用碎骨顆粒植入兩側(cè)已咬除表面骨皮質(zhì)的橫突和關(guān)節(jié)突的植骨床上，充分沖洗，放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。②聚醚醚酮融合器置入方法：減壓術(shù)程及植入方法同碳纖維融合器。

1.3 術(shù)后處理及隨訪方案：術(shù)后48 h拔除引流管，視術(shù)中硬脊膜、神經(jīng)根受壓或水腫情況予甘露醇脫水治療，嚴(yán)格予患者術(shù)后功能鍛煉。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月進(jìn)行嚴(yán)格隨訪并拍攝腰椎正側(cè)位X線片，評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者X線片觀測以下指標(biāo)：①Taillard指數(shù)；②Boxall指數(shù)；③腰骶關(guān)節(jié)角；④椎間隙高度指數(shù)；⑤骨性融合標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)SukSI等植骨融合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：術(shù)后1年通過CT或X線片檢查骨界面有無骨小梁通過。已融合：植骨塊與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度＜4°；可能融合：植骨塊與椎體間連續(xù)骨小梁觀察不清，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度＜4°；未融合：未見連續(xù)骨小梁，融合界面有間隙，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度＞4°。融合率的計(jì)算采用公式：植骨融合率=（總植骨例數(shù)-植骨未融合例數(shù)）/總植骨例數(shù)×100%。

1.4.2 臨床評(píng)價(jià)方法：采用日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和漢化Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)兩組病例臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。兩組計(jì)量資料均數(shù)的比較使用Student-Newman-Keuls檢驗(yàn)，JOA好轉(zhuǎn)率和ODI改善率的比較使用卡方檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，A組一例硬膜輕度撕裂；B組兩例硬膜撕裂。A組兩例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀，3個(gè)月后恢復(fù)正常。B組1例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀，半年后恢復(fù)正常。AB兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比無顯著性差異，P=0.639。隨訪24～36個(gè)月，平均30個(gè)月，兩組均無斷釘斷棒及椎間融合器移位現(xiàn)象。按照骨性融合標(biāo)準(zhǔn)，兩組65例均達(dá)堅(jiān)強(qiáng)融合。術(shù)后恢復(fù)根據(jù)JOA及ODI評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，A、B兩組患者術(shù)后較術(shù)前JOA好轉(zhuǎn)率及ODI改善率均有顯著性差異（P＜0.05），但A、B兩組在ODI改善率，JOA好轉(zhuǎn)率方面無顯著性差異（χ2=6.47，P＞0.05）。手術(shù)前后復(fù)位指數(shù)（Taillard指數(shù)，Boxall指數(shù)，椎間隙高度指數(shù)及腰骶關(guān)節(jié)角）比較差異有顯著性（P＜0.05），隨訪終末與術(shù)后比較無顯著性差異（P＞0.05），提示滑脫椎體復(fù)位滿意，椎間隙高度明顯恢復(fù)，術(shù)后腰骶關(guān)節(jié)角較術(shù)前平均增加6度，隨訪終末無明顯丟失。

3 討 論

碳纖維融合器和聚醚醚酮融合器的優(yōu)劣：本研究采用的兩種融合器均具有透光性好，可透過X線，也可行CT和MRI檢查，彈性模量較好，具有抗腐蝕性及生物相容性，減少植骨量，提高融合率。PEEK是目前臨床應(yīng)用最廣泛的椎間融合材料，被認(rèn)為是理想的椎間融合器，其彈性模量接近正常人體骨組織。由于其彈性模量與皮質(zhì)骨相近，因此產(chǎn)生較小的應(yīng)力遮擋，能夠刺激骨的生長，取得良好的融合效果。Desogus等[2]隨訪觀察20例應(yīng)用PEEK材料進(jìn)行腰椎間融合的患者，無cage移位、塌陷等并發(fā)癥，達(dá)到骨性融合，能夠提供即刻的穩(wěn)定性，認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用PEEK材料的cage可以獲得好的效果。輔助椎弓根螺釘系統(tǒng)能夠獲得與鈦合金同樣的穩(wěn)定性，并且減少與之接觸椎體終板應(yīng)力，增強(qiáng)骨傳導(dǎo)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為碳纖維融合器脆性較大，Brantigan等[3]在碳纖維融合器植入后行壓應(yīng)力實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，椎體的骨性失敗先于融合器的破壞，說明碳纖維融合器可有效對(duì)抗軸向壓力和彎曲應(yīng)力，本研究中應(yīng)用碳纖維融合器的全部病例的椎間植骨均發(fā)生了融合，無椎間融合器移位或沉陷，與應(yīng)用聚醚醚酮融合器得到的融合率相同，說明碳纖維融合器是一種有效的椎間融合器。

圖1-①女，54歲，術(shù)前X線片示L5椎體滑移＞4 mm，L5/S1椎間不穩(wěn)伴椎管狹窄癥狀；行后路復(fù)位減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，1-②術(shù)后1周，L5椎體滑移糾正，可見單枚碳纖維融合器位置良好；1-③術(shù)后2年，X線片示L5/S1椎間已骨性融合，腰椎生理弧度維持良好，內(nèi)固定未見松動(dòng)跡象。圖2-①男，65歲，術(shù)前X線片示L4椎體滑移＞4 mm，L4/5椎間不穩(wěn)伴椎管狹窄癥狀；行后路復(fù)位減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)；2-②術(shù)后1周，L4椎體滑移糾正，可見單枚聚醚醚酮融合器位置良好；2-③術(shù)后2年，X線片示L4/5椎間已骨性融合，腰椎生理弧度維持良好，內(nèi)固定未見松動(dòng)跡象

已有研究證實(shí)，椎體間置入單枚或雙枚Cage融合器對(duì)融合率并沒有產(chǎn)生很大的影響[4]本臨床研究中，均采用單枚融合器，均取得較好的術(shù)后影像學(xué)及臨床癥狀改善率，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

本臨床研究中，A、B兩組病例隨訪終末均達(dá)到骨性融合，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異。經(jīng)過兩年的隨訪觀察，未出現(xiàn)植骨不融合及腰椎失穩(wěn)現(xiàn)象。A、B兩組病例在骨融合及脊柱穩(wěn)定性方面無顯著性差異，因此，碳纖維融合器和聚醚醚酮融合器不存在臨床效果的優(yōu)劣之分。

當(dāng)然，本臨床研究中對(duì)術(shù)后患者的平均隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)其術(shù)后長期療效有待進(jìn)一步觀察，這是本研究的不足之處。

綜上所述，本研究表明，在聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定前提下，碳纖維融合器和聚醚醚酮融合器均取得良好的手術(shù)效果，兩組臨床療效相比，差異無顯著性，兩種融合器在臨床實(shí)踐中均值得推廣應(yīng)用。

[1]Suk SI,Lee CK,Kim WJ,et al,Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolithesis[J].Spine,1997,22(2):210-220.

[2]Desogus N,Ennas F,Leuze R,et al,Posterior Lumbar interbody fusion with PEEK cages:personal experience with 20 patients[J]. J Neurosurg Sci,2005,49(4):137-141.

[3]Brantigan JW,Steffee AD.A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion: two- year clinical results in the first26 patients[J]. Spine,2003,18(14):2106-2117.

[4]Suh KT,Park WW,Kim SJ,et al.Posterior lumbar interbody fusion for adult isthmic spondylolisthesis: a comparison of fusion with one or two cages[J],J Bone Joint Surg Br,2008,10:1352-1356.

The Comparison of the Rapeutic Efficacy of the Treatment of Lumbar Spondylolisthesis by Two Kinds of Cage Combined with
Pedicle Screw System

WANG Shu-gen, SUN Xue-meng, LIU Rui-cun, CHEN Cheng-yu
(Department of Orthopedics, the People's Hospital of Yuncheng, Yuncheng 274700, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between carbon fiber interbody and polyetheretherketone cage combined with pedicle screw fixation for the treatment of lumbar spondylolisthesis .Methods65 cases with lumbar spondylolisthesis were treated with carbon fiber interbody or polyetheretherketone cage combined pedicle screw system. The reset index, the rate of fusion, Oswestry dysfunction index (ODI), Japanese Orthopaedics Association (JOA) score system was used to evaluate the clinical efficacy , Student-Newman-Keuls test was applicated.Results65 cases were followed up for 24-36 months after operation, an average of 30 months. There was statistical significance of the reset index between preoperation and postoperation for the two groups of patients (P＜0.05), and no statistical significance of the rate of fusion between A group and B group. The mean scores of JOA and ODI showed statistical significance between preoperation and postoperation (P＜0.05).ConclusionTwo kinds of surgical operation were achieved good effect, no significant difference between the two kinds of operation in clinical curative effect, the two kinds of interbody is worthy of popularization and application in clinic.

Lumbar spondylolisthesis; Carbon fiber interbody; Polyetheretherketone cage; Fixation

R687.3

B

1671-8194（2017）04-0008-02