□重慶博仁堂中醫(yī)健康管理中心主任 湯大鐵

降糖，也可單用口服藥

□重慶博仁堂中醫(yī)健康管理中心主任 湯大鐵

目前胰島素的使用比較廣泛，但對于血糖不是特別高，相對不是特別瘦的患者還是可以單純用口服藥控制血糖。

二甲雙胍最常用

在口服藥中，排除腎功能、肝功能不好，大多數(shù)糖尿患者最常用的就是二甲雙胍。胰島素主要在肝臟發(fā)揮作用，二甲雙胍就是通過減少肝臟的胰島素抵抗，增加胰島素的作用。它既便宜，效果又明顯，是降糖藥中應(yīng)用最廣泛的。

還有一種藥物跟二甲雙胍的作用機(jī)制相似，叫胰島素增敏劑，就是噻唑烷酮類的藥物。它在組織肌肉、脂肪和肝臟中促進(jìn)胰島素發(fā)揮作用。這類藥物服用方便，每天1次。

胰島功能差的患者，需用促胰島素分泌的藥物。在選用二甲雙胍后可以加用促進(jìn)胰島素分泌的藥物，比如磺脲類口服降糖藥、非磺脲類促胰島素分泌的制劑，或是二肽基肽酶抑制劑。其中磺脲類口服降糖藥和二甲雙胍都可以讓糖化血紅蛋白降低1～2個(gè)百分點(diǎn)，作用效果比較顯著。

還有一類藥也比較常見，就是糖苷酶抑制劑，它主要在上段腸道里抑制糖苷酶的活性。糖苷酶可以抑制多糖分解成單糖，這樣腸道上段吸收的單糖就會減少（多糖不能被腸道吸收）。等多糖運(yùn)動到腸道下段時(shí)，再分解成單糖被腸道吸收。這樣吸收糖的總量沒有變化，但不會很集中，從而避免了血糖在一段時(shí)間內(nèi)過分升高。多吃碳水化合物（主食）的糖尿病患者適合用這類藥，因?yàn)橹袊藬z入碳水化合物比較多，所以國內(nèi)這種藥用得比較多。

“好”藥也有副作用

二甲雙胍最多的副作用就是胃腸道的反應(yīng)，很多患者用藥以后感到胃不舒服。2型糖尿患者往往食欲亢進(jìn)，用二甲雙胍以后吃東西不如以前香，很多患者就因?yàn)檫@個(gè)很抗拒服用二甲雙胍。還有部分患者會腹瀉，這些都可以通過先小劑量給藥，再緩慢增加藥量來改善。隨著藥量的增加，患者慢慢就耐受了。

二甲雙胍最嚴(yán)重的副作用是乳酸酸中毒。如果糖尿患者的肝功能和腎功能不是很好，或者合并嚴(yán)重的肺部疾病、心功能不全等，盡量不要用二甲雙胍。

磺脲類口服降糖藥主要的副作用是低血糖和體重增加。所以用磺脲類口服降糖藥要小心，要從小劑量開始用藥。

糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)是由于五碳糖不能被分解成單糖，在下段腸道中遇到細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)氣導(dǎo)致腹脹、腹瀉、排氣。二肽基肽酶抑制劑的不良反應(yīng)相對較少。

胰島素增敏劑的主要副作用有水腫和體重增加。

過去我們的習(xí)慣是二甲雙胍先給胖人用，磺脲類口服降糖藥先給瘦人用?？蓪?shí)際上二甲雙胍是不分胖瘦的，只是有些患者用二甲雙胍一段時(shí)間后就變得太瘦，甚至需要停藥，所以主要給胖人用。

糖苷酶抑制劑也存在這個(gè)問題。比較瘦的患者用一段時(shí)間之后，血糖控制得很好，但變得更瘦，后來發(fā)現(xiàn)是因?yàn)轱嬍彻芾磉^于嚴(yán)格，再加上藥物導(dǎo)致體重下降。

藥物聯(lián)用：1+1＞2

二甲雙胍可以和所有藥聯(lián)用，比如糖苷酶、噻唑烷酮，因?yàn)樗鼈兊淖饔貌课皇遣灰粯拥模疃嗦?lián)用的是磺脲類口服降糖藥。新出的二肽基肽酶抑制劑和二甲雙胍也是非常好的搭檔，它們倆聯(lián)用會起到1+1＞2的效果。二甲雙胍還可以和胰島素聯(lián)用。

另外，相同作用機(jī)制的藥物可以聯(lián)用。噻唑烷酮類和其他種類都可以聯(lián)用，二肽基態(tài)酶素抑制劑也可以和其他藥聯(lián)用，但短效的非磺脲促泌劑和磺脲類藥物不能聯(lián)用。

用藥期間需要定期檢查肝功能和腎功能，一旦肝功能或者腎功能出現(xiàn)問題，要及時(shí)找醫(yī)生調(diào)整用藥方案。

和胰島素聯(lián)用可能發(fā)生低血糖

只要肝功能和腎功能好，一般2型糖尿患者只要用胰島素，就應(yīng)該聯(lián)用二甲雙胍。如果合并其他疾病，病情特別嚴(yán)重，可以不用二甲雙胍。曾經(jīng)有過這樣的試驗(yàn)，糖尿病患者把二甲雙胍停掉，只用胰島素，但不管胰島素劑量加到多大，血糖就是不好；可只要加上幾片二甲雙胍，血糖馬上就好了。這是因?yàn)?型糖尿患者的特點(diǎn)就是胰島素作用差，有必要通過添加藥物來加強(qiáng)胰島素的作用。

使用基礎(chǔ)胰島素時(shí)，可以使用磺脲類降糖藥。使用噻唑烷酮類藥物效果不好時(shí)，可以考慮加用胰島素，但不是特別推薦。因?yàn)猷邕蛲橥惖乃幬飼鹚[，胰島素也可以引起水腫，兩種藥聯(lián)用可能會加重水腫。另外，兩種藥都可以增加體重，聯(lián)用就更增加體重。如果通過飲食管理把體重控制好，噻唑烷酮類可以改善胰島素的作用，胰島素劑量會減少，可以用很少劑量的胰島素把血糖控制好。

胰島素和藥物聯(lián)用，是可能發(fā)生低血糖的。有些糖尿病患者用很大量的胰島素，血糖控制得還是不好，可加上二甲雙胍或者胰島素增敏劑，血糖就開始低了。

所以一定要監(jiān)測血糖，醫(yī)生不會等到低血糖再調(diào)藥。一般患者（尤其是年紀(jì)偏大的）空腹血糖低于5，就可以減一點(diǎn)胰島素。有的患者體重一長，就擔(dān)心胰島素量不夠，增加胰島素，這樣是惡性循環(huán)，越治血糖越不好。出現(xiàn)問題一定要找專科醫(yī)生，不要擅自調(diào)整用藥。

除了肝功能和腎功能，聯(lián)用胰島素和口服藥的患者監(jiān)測糖化血紅蛋白是非常重要的。內(nèi)分泌醫(yī)生決定要不要調(diào)整用藥方案或者劑量，主要是看糖化血紅蛋白的變化。用藥3個(gè)月后，糖化血紅蛋白仍然大于7%，就要加用其他藥物。如果只用口服藥，飲食、運(yùn)動也特別好，但糖化血紅蛋白仍然大于7%，就需要加用胰島素了。一般來說，糖尿病患者最好每3個(gè)月要測1次糖化血紅蛋白，讓醫(yī)生根據(jù)它來調(diào)整治療。

而且，糖尿病患者在家里監(jiān)測血糖是特別重要的。自己的血糖如何波動，什么時(shí)候會發(fā)生低血糖，這都是通過監(jiān)測血糖才能發(fā)現(xiàn)的。

早控制，早見效

最后還要提醒，最初診斷糖尿病時(shí)，就要好好地控制血糖，這樣可以減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的幾率，可以在未來的幾十年內(nèi)都受益。曾經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)，剛診斷糖尿病時(shí)就控制好血糖的患者，在未來的一段時(shí)間（二十年左右）內(nèi)的死亡率，比最初沒有控制好血糖的人低得多，發(fā)生并發(fā)癥的幾率也明顯降低。

所以要抓住剛診斷糖尿病這個(gè)時(shí)機(jī)，跟醫(yī)生、護(hù)士好好學(xué)習(xí)如何管理血糖。從改變生活方式、改變不良的飲食習(xí)慣做起，這甚至比用藥還重要。

有些患者特別不配合，沒有建立良好的飲食、生活習(xí)慣。醫(yī)生加藥，他就多吃點(diǎn)，體重也跟著長。胰島素劑量用到非常高，血糖還是不好，各種并發(fā)癥也都發(fā)生了，這時(shí)候任何醫(yī)生都沒辦法了。

所以糖尿患者要做一個(gè)聰明的患者，認(rèn)真聽醫(yī)生的指導(dǎo)，好好思考還有哪些方面可以改善，做好自己能做的事——監(jiān)測血糖、管理飲食和運(yùn)動，放心由醫(yī)生調(diào)藥，及時(shí)把自己的情況反映給醫(yī)生，這樣也能幫醫(yī)生成為一個(gè)聰明的醫(yī)生。