心肌缺血5個常見問題
2017-03-25 11:24陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院心血管內科副教授博士生導師鄒爭春
家庭醫(yī)藥 2017年21期
□陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院心血管內科副教授、博士生導師 王 偉/鄒爭春
心肌缺血5個常見問題
□陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院心血管內科副教授、博士生導師 王 偉/鄒爭春
相信每個人都曾做過心電圖檢查，檢查過后有些人會被醫(yī)生告知“心肌缺血”。心電圖是最常用、最便宜、最簡單、診斷價值非常大的無創(chuàng)性檢查方法，通過心電圖曲線的變化，可以了解心肌缺血和心律失常等情況。醫(yī)生往往根據心電圖各導聯(lián)的ST段和T波異常，結合患者年齡、危險因素、癥狀體征、其他檢查結果等綜合判斷是否存在心肌缺血。
對于心肌缺血及其代表的意思，很多人不是很了解。下面就通過5個問題的解答，為大家簡要介紹。
1.心肌缺血有什么癥狀？
心肌缺血患者在疲勞和情緒激動時會出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)發(fā)悶、發(fā)緊、疼痛、呼吸急促，嚴重時在鼻子以下肚臍以上區(qū)域都有可能出現(xiàn)疼痛，可牽涉左肩、頸部、下頜、牙齒、腹部等部位，休息或含服硝酸甘油后能緩解。有時候冠心病表現(xiàn)不典型，腹痛、牙痛甚至指端疼痛都可能是心絞痛。有時胸痛還可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱變異型心絞痛。更為嚴重的心肌缺血會導致心肌梗死，即嚴重而持久的胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸，胸痛部位和性質與心絞痛相同，重者伴有心律失常、心衰、休克及意識障礙。我國目前每年的新發(fā)心肌梗死患者約50萬例。
無癥狀心肌缺血又叫無痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血，患者發(fā)病時沒有胸悶、胸痛這些癥狀，但它與有癥狀心肌缺血一樣會對心臟造成嚴重的損傷。我們常說，“無癥狀”更危險，是因為沒有明顯的不適癥狀不代表無大礙，反而這樣很可能耽誤患者及時就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)時往往病情已經很嚴重。所以，一旦出現(xiàn)這些癥狀或者心電圖提示心肌缺血時不能大意，須盡快到正規(guī)醫(yī)院接受檢查。
2.心肌缺血是冠心病嗎？
心肌缺血提示可能患有冠心病。心臟是人體的發(fā)動機，其本質是由心肌組成的“泵”，推動著全身的血液循環(huán)，看似強大卻很脆弱。心臟本身的運轉離不開血液能量，且其不停地消耗大量的血和氧。供血不足會導致心肌缺血，不及時干預治療會發(fā)展成心絞痛、心梗甚至猝死。
供應心臟營養(yǎng)和氧氣的血管稱為冠狀動脈，主要有3個大分支，即左冠脈（分為左前降支）、左回旋支和右冠脈。冠心病的全稱是冠狀動脈性心臟病，即冠狀動脈因各種原因出現(xiàn)狹窄，從而血流不暢導致心肌缺血出現(xiàn)胸悶、胸痛、心律失常等癥狀。心肌缺血的罪魁禍首是冠狀動脈粥樣硬化，即血管壁上沉積了一層小米粥樣的脂類，使血管腔隙變窄，血管內血液管路不通的病變。
世界衛(wèi)生組織（WHO）將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。急性冠脈綜合征又包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、冠心病猝死。
3.出現(xiàn)心肌缺血怎么辦？
對于普通程度的心肌缺血，首先是在正規(guī)醫(yī)院接受檢查，確診或者排除冠心病。確診冠心病需要醫(yī)生開具檢查進行綜合判斷，檢查項目包括心電圖、超聲心動圖、放射性核素（ECT）檢查、心肌酶學檢查、冠狀動脈血管CT（CTA）、冠狀動脈造影等。大多數人熟悉的其實是普通心電圖，1分鐘即可完成。心電圖檢查還有其他形式，比如心電圖負荷試驗，即是讓患者在專用運動器材騎自行車或跑步，增加心臟負荷的狀態(tài)下觀察心電圖的變化。還有一種是24小時動態(tài)心電圖（Holter），即是佩戴可移動的心電監(jiān)測儀對患者進行連續(xù)追蹤，以發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常證據。冠狀動脈造影是目前大多數醫(yī)院判斷冠脈血管病變的“金標準”，需要住院檢查。
對于急性的嚴重心肌缺血，即出現(xiàn)持續(xù)而劇烈的胸部疼痛，應高度重視，謹防心肌梗死。心肌梗死和肺栓塞、主動脈夾層等致命性的急癥，其共同的癥狀便是急性胸痛，對于這些疾病而言時間就是生命，因此近年來國家倡導并在各級醫(yī)院建立了“胸痛中心”網絡，為的是以最快的速度進行科學救治?；颊呒凹覍賾摵敛华q豫呼叫120等方式盡快到達附近醫(yī)院，尤其是擁有“胸痛中心”的醫(yī)院。
4.確診冠心病后如何治療？
目前對冠心病治療的基礎是藥物保守治療，人們熟知的阿司匹林、他汀類、倍他樂克、硝酸酯等都是治療心肌缺血的重要藥物，它們的主要功效是擴張血管、改善供氧、抗血小板聚集形成斑塊。藥物能緩解癥狀，抑制病變進一步發(fā)展，但很難逆轉或者根除病變，因此冠心病患者一般需要終身服藥。
當血管堵塞嚴重，心臟運轉受到很大影響時，可能就要內科介入手術或外科心臟搭橋手術。到了終末期心臟嚴重心衰時，就只有考慮心臟移植手術了。但供心是很有限的，很多患者都無法等到供體。
內科介入手術 一般而言，通過橈動脈或股動脈將帶有球囊的擴張管送入到冠狀動脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊膨脹，擴張狹窄血管腔，降低血管狹窄的程度；再將冠脈內支架（是一種可被球囊擴張開的、多孔合金的、起支撐作用的管狀物）送至血管病變處釋放，進一步撐開狹窄部位，從而增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應，使心肌缺血引起的各種癥狀如胸痛、胸悶減輕或消失，從而達到治療的目的。
冠脈搭橋術 冠狀動脈搭橋術是取一段位于胸部或腿部的不太重要的血管，移植到心臟替換病變的冠狀動脈，在主動脈和冠狀動脈堵塞病變的遠端之間搭橋，使主動脈的血液通過移植的血管供應到冠狀動脈的遠端，以恢復相應心肌的血液供應，改善心肌缺血狀態(tài)，解除心絞痛癥狀。
5.怎樣預防心肌缺血（冠心?。?/h2>
冠心病不是單一因素引起的，而是遺傳和環(huán)境多種因素的綜合作用。目前醫(yī)學界公認的危險因素有10項。其中不可改變的危險因素有3項，即性別（男性＞40歲，女性＞50歲）、年齡、家族史。
可改變的危險因素有：人們熟悉的“三高”即高血壓、高血糖、血脂異常（即低密度脂蛋白膽固醇過高），還有肥胖、吸煙、缺少運動以及性格心理。其中，A型性格的人易患冠心病。A型性格常有這樣的表現(xiàn)：過分的抱負、快節(jié)奏、高效率、好爭辯、好沖動、固執(zhí)、急躁、匆匆忙忙、大聲說話、富有敵意、爭意識強的行為模式。
預防冠心病當然是從可改變的危險因素著手。
（1）均衡膳食，避免攝入過量的動物性脂肪和膽固醇，飲食做到低脂肪，不甜不咸，少食用油炸烹調的食物，多食纖維素性食物（如蔬菜、水果、薯類）等，控制脂肪攝入量，忌食高膽固醇食物，保持理想體重。
（2）控制血壓、血糖、血脂。
（3）改變不良的生活習慣，不吸煙，少飲酒，少吃咖啡和濃茶。
（4）適宜體育鍛煉。如果經常堅持有規(guī)律的體育活動，就能夠減緩血管老化。體育鍛煉提倡“適當運動”，如步行、騎自行車、打太極拳等。需要強調的是，任何有心腦血管病史的人，在開始體育鍛煉之前，應該征求醫(yī)生的意見。
（5）提高心理素質，避免過度緊張和勞累，防止情緒激動，保持心理平衡。
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