孫艷秋，吳振蘭

（1.濰坊醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研室，山東濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院產(chǎn)科）

急性子宮內(nèi)翻致失血性休克1例

孫艷秋1，吳振蘭2△

（1.濰坊醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研室，山東濰坊 261053；2.濰坊市人民醫(yī)院產(chǎn)科）

子宮內(nèi)翻；產(chǎn)后出血；失血性休克

子宮內(nèi)翻是指子宮底陷入宮腔，致使子宮內(nèi)膜面經(jīng)宮頸口向陰道方向翻出的病癥。子宮內(nèi)翻發(fā)病急，病死率高，預(yù)后較差[1]。國外報道子宮內(nèi)翻發(fā)病率0.23‰，國內(nèi)為0.15‰-0.50‰[2]。濰坊市人民醫(yī)院成功搶救1例產(chǎn)后子宮內(nèi)翻致失血性休克病例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者35歲，G2P1，因妊娠39+3周、下腹痛3小時入院。查體：體溫36.8℃、脈搏100次/分、呼吸18次/分、血壓108/ 68mmHg；一般情況可，既往體??；宮高32cm，腹圍100cm，胎心140次/分，宮縮規(guī)律，宮口開大2cm，胎頭-2。急送產(chǎn)房，順產(chǎn)一女嬰，完整胎盤自娩，給予卡孕栓、益母草、縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)后半小時，產(chǎn)婦口唇蒼白，腹痛拒按，煩躁，心率142次/分，血壓73/45mmHg。醫(yī)師行雙合診：宮頸口較松，宮底呈“喇叭口”樣，在子宮后壁觸及8cm×8cm ×8cm大小球形實性肌肉組織。急行床旁彩超，確診急性不完全性子宮內(nèi)翻，立即停止宮縮藥，給予鹽酸哌替啶50mg肌注、備血、開通第二路靜脈通道補液，急送手術(shù)室，在全麻下行經(jīng)陰道子宮還納術(shù)。自新生兒娩出至送入手術(shù)室期間，出血量約800ml（診斷為產(chǎn)后出血）。術(shù)中見：宮頸外口可見宮底部，約5cm×5cm大小，紫紅色，徒手還納順利。還納后出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血，色鮮紅，子宮質(zhì)軟，給予促宮縮藥物、按摩子宮、球囊壓迫止血、宮腔填塞紗布處理后，止血效果不佳，出血約2000ml?？紤]宮縮乏力導致失血性休克，行開腹手術(shù)，見右側(cè)宮角部肌層薄弱，漿膜層見點狀紫色改變，面積約4cm×3cm，宮體上部收縮可，子宮中下段收縮極差,決定行子宮全切術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后給予補液、抗感染、止血、輸血等治療，術(shù)后7天正常出院。

2 討論

子宮內(nèi)翻常與第三產(chǎn)程處理不當有關(guān)，95%的急性子宮內(nèi)翻發(fā)生于產(chǎn)后24h，病死率高，發(fā)病急，若未能及時搶救，多因失血性、損傷性、感染性休克在3-4h內(nèi)死亡[3]。故正確處理第三產(chǎn)程是預(yù)防此病發(fā)生的關(guān)鍵，及時診斷和恰當?shù)闹委煼椒ㄊ谴瞬∞D(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

2.1 病因 （1）50%以上的病例與第三產(chǎn)程處理不當有關(guān)[4]。胎盤尚未剝離時，不適當?shù)赜昧Π磯鹤訉m底部并牽拉臍帶而造成內(nèi)翻。（2）先天性子宮發(fā)育不良、多胎、羊水過多、巨大兒等，由于子宮壁薄弱，腹壓突然增高時迫使子宮內(nèi)翻。（3）臍帶過短或纏繞。（4）急產(chǎn)、站立分娩、黏膜下巨大肌瘤。（5）胎盤植入、粘連。綜合以上因素，考慮本例為經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)程短，術(shù)中見右側(cè)宮角部肌層薄弱，產(chǎn)后子宮壁松弛,宮頸擴張,助產(chǎn)者用力壓迫子宮底，多種高危因素導致子宮內(nèi)翻。

2.2 診斷 （1）病史：在第三產(chǎn)程牽拉臍帶或用手在腹部推壓宮底。（2）臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦在第三產(chǎn)程或產(chǎn)后有不明原因的休克，或陰道流血伴下腹劇痛，應(yīng)考慮到子宮內(nèi)翻的可能。（3）查體：在下腹部捫不到子宮，或在恥骨后可觸及一漏斗型凹陷，雙合診在陰道內(nèi)可觸到一球形包塊。（4）輔助檢查：床旁超聲可快速明確診斷。超聲顯示子宮底正?；【€消失，宮底凹陷，宮腔線消失，宮腔內(nèi)有嵌入的子宮回聲，部分病例聲像圖顯示宮頸擴張，子宮底回聲從宮頸口進入陰道內(nèi)[5]。

2.3 治療 子宮內(nèi)翻一旦發(fā)生，應(yīng)及時診斷和治療，在抗休克、抗感染的同時進行復(fù)位，復(fù)位前給予鎮(zhèn)痛、導尿，翻出組織徹底消毒，復(fù)位包括保留子宮（經(jīng)陰道徒手復(fù)位、經(jīng)腹或經(jīng)陰道手術(shù)復(fù)位）和切除子宮（部分或全子宮切除術(shù)）兩種措施，若手法復(fù)位失敗，應(yīng)立即手術(shù)治療。手法復(fù)位注意事項：（1）若胎盤未剝離，先復(fù)位后剝離胎盤；如已大部分剝離或胎盤影響復(fù)位，則先剝離后復(fù)位。（2）手法復(fù)位前，禁用宮縮劑。因為宮縮劑可造成宮頸收縮，將內(nèi)翻部分嵌頓，從而增加手法復(fù)位難度，甚至手法復(fù)位失??；還可造成嵌頓子宮部分血運障礙，高度淤血、水腫，收縮不佳，從而加重休克。（3）遵循最后翻出的部分最先回納的原則，手法要輕柔；復(fù)位成功后，手采用握拳式抵住宮底，經(jīng)腹宮體注射縮宮素，待子宮收縮后方可退出。（4）預(yù)防再次翻出。有兩種方法：①宮腔內(nèi)填塞紗布；②水囊填塞法。24h后取出紗布或水囊，同時計數(shù)出血量[6]。

2.4 預(yù)防 （1）熟悉胎盤剝離的體征[7]。即子宮收縮變硬，宮底升高平臍，臍帶下降，陰道少量流血，手壓恥骨聯(lián)合上方，外陰可見臍帶下降，不再回縮，正確處理好第三產(chǎn)程。（2）子宮過度膨脹、子宮肌壁過度伸展者，應(yīng)合理使用縮宮素，避免宮縮乏力。（3）加強計劃生育宣教，減少多產(chǎn)、多次刮宮，以減少胎盤粘連植入的發(fā)生。（4）發(fā)生滯產(chǎn)或第二產(chǎn)程宮縮乏力時，禁用腹部加壓助產(chǎn)。（5）對于臍帶過短或繞頸者，應(yīng)在胎兒娩出后立即斷臍。

[1]Furuta K,Furukawa S,Hirotoshi U,et al.Differences in maternal morbidity concerning risk factors for obstetric hemorrhage[J]. Austin J Obstet Gynecol,2014,211(5）：5.

[2]張為遠,黃醒華.中華圍產(chǎn)醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012.659-660.

[3]李大慈.現(xiàn)代產(chǎn)科治療學[M].廣州：廣東科技出版社,1997. 183.

[4]王秀東,劉麗華,賀春萍.6例子宮內(nèi)翻原因分析及處理[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2008,16(7)：68．

[5]張冰松,張晶,杜領(lǐng)娣,等.超聲診斷產(chǎn)后完全子宮內(nèi)翻1例[J].中華超聲影像雜志,2008,17(10):846．

[6]姜小慶,劉明暉.急性不完全性子宮內(nèi)翻搶救成功1例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(19):4756-4757.

[7]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013.182.

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1004-6879（2017）05-0435-02

2017-01-06）

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