雷明明，劉友學(xué)，郁曉霞,黃 舒,張雁翎,張德平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院人事處 400014)

“全面二孩”政策背景下兒科醫(yī)生緊缺的對策研究

雷明明，劉友學(xué)△，郁曉霞,黃 舒,張雁翎,張德平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院人事處 400014)

十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十八次會議通過了《關(guān)于修改〈中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法〉的決定》，至此我國全面放開二胎政策，與現(xiàn)行生育政策不變相比，2016-2020年我國每年將新增新生兒230～430萬左右[1]。隨著“全面二孩”政策的放開，兒童醫(yī)療需求勢必增加，本就捉襟見肘的兒科醫(yī)生資源將更顯緊張。兒科醫(yī)生緊缺問題受到國家和社會各界越來越多的關(guān)注，“加快培養(yǎng)全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生”被寫入了2016年政府工作報(bào)告。目前我國0～14歲兒童總?cè)藬?shù)約2.3億,兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師11.28萬人，每千名0～14歲兒童兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為0.53人，低于世界主要發(fā)達(dá)國家，兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師存在較大缺口。美國平均每千名兒童擁有1.46位兒科醫(yī)師，按此標(biāo)準(zhǔn)我國兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師缺口超過20萬[2-3]?！叭娑ⅰ闭吆螅瑑和t(yī)療服務(wù)的供需矛盾將更加凸顯，兒科醫(yī)生緊缺問題將更加突出。本文將探討在“全面二孩”政策背景下，兒科醫(yī)生緊缺的對策。

1 兒科醫(yī)生緊缺的原因

1.1兒科醫(yī)生崗位吸引力低

1.1.1任務(wù)重，風(fēng)險(xiǎn)高，工作壓力大 我國兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的3.9%，卻要承擔(dān)全國16.6%人口的醫(yī)療診治工作(我國0～14歲兒童占全國總?cè)丝?6.6%)。據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師日均承擔(dān)的門診人次數(shù)約為17人次，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師工作量的2.4倍，年均承擔(dān)的出院人次數(shù)近200人次，是其他執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的2.6倍。據(jù)胡依嘉等[3]的調(diào)研顯示上海市某三級甲等兒童?？漆t(yī)院97.85% 的被調(diào)查者平均每周工作時(shí)間在 40 h以上?？傮w工作滿意度評分為2.81 分(6分制)，工作壓力大是主要不滿意因素。兒科醫(yī)生超時(shí)、超負(fù)荷工作現(xiàn)象十分普遍。兒童發(fā)病具有季節(jié)性的特點(diǎn)，加上寒暑假的影響，近年來兒童就診高峰期各大醫(yī)院兒科門急診告急現(xiàn)象頻出。兒科以相對少量的醫(yī)療資源承擔(dān)了超出全國平均水平近1倍的工作量，高負(fù)荷承載了社會期望[4]。“全面二孩”政策后，兒童患者的數(shù)量勢必大幅增加，而短時(shí)間內(nèi)兒科醫(yī)生不可能大幅增加，所以近期兒科醫(yī)生工作量有增無減。兒科醫(yī)生不僅任務(wù)重，而且風(fēng)險(xiǎn)高。兒童抵抗力低，病情急且變化快，又不能主訴病情，相對于成人患者，兒科的風(fēng)險(xiǎn)更大。

1.1.2薪酬待遇不能體現(xiàn)勞務(wù)付出及技術(shù)價(jià)值 兒童用藥少、檢查少、手術(shù)少，在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制未完全破除的背景下，兒科醫(yī)生的收入自然比同行少，特別是綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生與其他科室醫(yī)生收入差距更明顯。綜合醫(yī)院缺少發(fā)展兒科的積極性和持續(xù)動力，兒科萎縮趨勢明顯[5]。中華醫(yī)師協(xié)會兒科分會調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科醫(yī)生的平均工作量是非兒科醫(yī)生的1.68倍，而收入只占成人科醫(yī)生的46%。兒科醫(yī)生收入低，薪酬不能體現(xiàn)其付出，是業(yè)界公認(rèn)的一個(gè)事實(shí)。所以圈里也流行一句話，叫“金眼科、銀外科，一錢不值小兒科”。兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能體現(xiàn)其技術(shù)價(jià)值，與現(xiàn)行的醫(yī)療收費(fèi)體系有一定關(guān)系?！度珖t(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》中規(guī)定對于注射、采血、靜脈輸注、有創(chuàng)活檢和探查、臨床手術(shù)治療等醫(yī)療操作，6歲以下兒童加收不超過30%。但是這一政策各地基本沒有落實(shí)到位。

1.1.3醫(yī)患矛盾多，工作環(huán)境差 近年來全國各地傷醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)患矛盾十分突出。一直以來兒科是醫(yī)患矛盾的重災(zāi)區(qū)。一方面兒童醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾大，醫(yī)生少患兒多；另一方面家長要求高，刻意追求大醫(yī)院的專家號，導(dǎo)致兒童掛號難、排隊(duì)長等現(xiàn)象，家長卻把怒氣發(fā)在醫(yī)務(wù)人員身上，各種不滿和急躁的情緒紛紛“涌”向醫(yī)生。另外，超負(fù)荷工作也容易觸發(fā)醫(yī)患矛盾?，F(xiàn)在的孩子大多是獨(dú)生子女，家長視為掌上明珠，稍有頭疼腦熱，家長就往醫(yī)院送，而且是往最好的醫(yī)院送，一個(gè)孩子生病，2～4名大人圍著轉(zhuǎn)，導(dǎo)致兒科人滿為患。同樣的門、急診量、住院人次，兒科卻要承接2～4倍的人員流動量。特別是門急診區(qū)域，哭鬧聲、嘈雜聲不斷，地面常有奶漬、小便等垃圾，兒科醫(yī)生工作環(huán)境十分差。

兒科醫(yī)生工作量大，工作壓力大，工作環(huán)境差，卻不能得到與付出成正比的薪酬待遇。長期以來，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在擇業(yè)時(shí)對兒科“望而卻步”，現(xiàn)有的兒科醫(yī)生大量流失。兒科醫(yī)生崗位吸引力低，是導(dǎo)致兒科醫(yī)生缺乏的重要原因。

1.2兒科醫(yī)生培養(yǎng)體系不健全 院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育有機(jī)銜接的培養(yǎng)體系是國際公認(rèn)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，也是我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的目標(biāo)。1998年我國調(diào)整普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄，兒科專業(yè)于1999年起停止招生。在崗位吸引力不強(qiáng)的狀況下，停止兒科本科醫(yī)學(xué)生招生，一定程度上堵住了吸引一批優(yōu)秀生源從事兒科醫(yī)療服務(wù)的“入口”。近年來，國家逐年擴(kuò)大兒科學(xué)專業(yè)研究生的招生規(guī)模，但其培養(yǎng)的人才數(shù)量不能滿足目前兒科醫(yī)師的缺口。畢業(yè)后教育主要包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)。2013年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會等7部門下發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，要求到2015年各省(區(qū)、市)全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到2020年，基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。兒科作為緊缺專業(yè)，在招生時(shí)適當(dāng)加大招收規(guī)模。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為我國兒科醫(yī)師培養(yǎng)擴(kuò)展了一條重要途徑，但由于起步較晚，且受師資、經(jīng)費(fèi)及生源等因素的影響，目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的兒科醫(yī)生數(shù)量仍然有限。專科醫(yī)師培訓(xùn)在我國仍處于起步階段，還需要從國家層面建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3兒童醫(yī)療資源分布不均 兒童醫(yī)院大部分集中在東部省份城市，城市和農(nóng)村兒童醫(yī)院的比例為4∶1，兒科醫(yī)師分布不均。宋秋霞等[6]的研究表明，我國兒科醫(yī)生缺口中部大于東西部，中西部供需比小于東部。河南兒科醫(yī)生缺口最大，超過1.5萬，幾乎占據(jù)了整個(gè)中部地區(qū)缺口[6]?；鶎觾嚎品?wù)日漸萎縮，社區(qū)力量薄弱[7]。

2 對策研究

2.1加大政府投入，促進(jìn)兒科醫(yī)學(xué)發(fā)展 兒科醫(yī)生的培養(yǎng)關(guān)乎民生，直接關(guān)系到下一代的健康。各級政府應(yīng)明確責(zé)任，將兒童醫(yī)療體系建設(shè)列為重點(diǎn)改革項(xiàng)目，加大財(cái)政投入。在兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和兒科醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)方面，給予更多的制度傾斜和經(jīng)費(fèi)投入，保障各項(xiàng)改革措施順利推行，促進(jìn)兒科醫(yī)學(xué)發(fā)展。

2.2合理制訂兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 兒科診療風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)難度高，而且需要投入的人力成本更多。制訂合理的兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，適當(dāng)提高部分兒科診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不僅可以增加兒科醫(yī)務(wù)人員收入，而且能體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值，獲得更多職業(yè)成就感，提高兒科醫(yī)生崗位吸引力。對于兒童臨床診斷中有創(chuàng)活檢和探查、臨床手術(shù)治療等體現(xiàn)兒科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)特點(diǎn)和價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要高于成人醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。為讓兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整落到實(shí)處，還必須加強(qiáng)督查，明確執(zhí)行時(shí)間。將費(fèi)用提高部分納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，對于特殊檢查和診療項(xiàng)目給予補(bǔ)貼，不能增加患者負(fù)擔(dān)。

2.3提高兒科醫(yī)生薪酬待遇 政府人力資源管理部門核定績效總量時(shí)充分考慮兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，適當(dāng)給予政策傾斜，促進(jìn)兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)以公立醫(yī)院績效改革為契機(jī)，建立起以工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、勞務(wù)價(jià)值及患者滿意度等為依據(jù)的分配體系，摒棄單純地把醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與藥品、耗材、檢查和化驗(yàn)收入掛鉤。充分考慮兒科工作特點(diǎn)，合理確定兒科醫(yī)務(wù)人員工資水平。另外在職稱晉升、崗位聘任、績效分配、進(jìn)修學(xué)習(xí)、科研立項(xiàng)等方面向兒科傾斜，調(diào)動兒科醫(yī)務(wù)人員的積極性，穩(wěn)定兒科醫(yī)師隊(duì)伍。

2.4完善兒科醫(yī)生人才培養(yǎng)體系 兒科醫(yī)生現(xiàn)有缺口約20萬，“全面二孩”政策后，缺口將更大，加快培養(yǎng)兒科醫(yī)生是當(dāng)務(wù)之急。而在現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度下，培養(yǎng)一名兒科醫(yī)生至少需要8年，培養(yǎng)一名優(yōu)秀的兒科醫(yī)生時(shí)間更長，所以應(yīng)有計(jì)劃、有步驟、有前瞻性地培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)人才。通過學(xué)歷學(xué)位教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)及基層全科醫(yī)師兒科專業(yè)技能培訓(xùn)等途徑增加兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，提高隊(duì)伍整體素質(zhì)，建立起完善的兒科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。深化院校教育和衛(wèi)生體制改革，制訂符合兒科醫(yī)生隊(duì)伍發(fā)展的政策，促進(jìn)院校教育與畢業(yè)后教育的有效銜接，協(xié)同著力解決兒科醫(yī)生緊缺問題。衛(wèi)生行政部門擬定兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，綜合考慮兒童數(shù)量、發(fā)病規(guī)律、區(qū)域衛(wèi)生需求等因素確定兒科醫(yī)療人才需求總體規(guī)劃和遠(yuǎn)期目標(biāo)。教育行政部門及高等醫(yī)學(xué)院校，根據(jù)人才需求及醫(yī)學(xué)教育資源狀況，合理確定兒科專業(yè)招生規(guī)模及結(jié)構(gòu)。在有條件的高校舉辦兒科學(xué)本科層次專業(yè)教育，通過建立獎(jiǎng)學(xué)金，免費(fèi)定向培養(yǎng)兒科醫(yī)生等政策吸引優(yōu)秀學(xué)生選擇兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)，從“入口”吸引一批優(yōu)秀生源。加大兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)模，完善兒科?？漆t(yī)生培養(yǎng)模式，建立起一支術(shù)業(yè)有專攻，高素質(zhì)的兒科醫(yī)生隊(duì)伍。

2.5完善兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒童服務(wù)能力 增加兒童醫(yī)療衛(wèi)生資源供給，建成兒童醫(yī)療三級衛(wèi)生服務(wù)體系。增加?？苾和t(yī)院數(shù)量，加強(qiáng)綜合醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)兒科功能建設(shè)，提高其兒科服務(wù)能力，承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。對于兒科醫(yī)療資源匱乏的省市及基層，政府要加大扶持力度。提高基層兒童常見病、多發(fā)病的診治能力，逐漸增強(qiáng)群眾的信任度。通過醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段促進(jìn)區(qū)域內(nèi)兒童醫(yī)療資源共享。大力推進(jìn)分級診療制度，引導(dǎo)形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的合理就醫(yī)層次，提高兒童就醫(yī)可及性，改善就醫(yī)體驗(yàn)。緩解大醫(yī)院兒科醫(yī)生的工作壓力，使他們有更多的時(shí)間解決危急重癥和疑難雜癥及科學(xué)研究，有更多的精力投身于兒科醫(yī)生的培養(yǎng)工作，提高我國整體醫(yī)療水平。

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雷明明(1986-)，經(jīng)濟(jì)師，碩士，主要從事人力資源管理工作?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.042

R192.3

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1671-8348(2017)34-4871-03

2017-08-11

2017-09-26)