王 鑫，楊龍龍，趙東旭，程文鳳，劉兆興 綜述，申傳安△ 審校

(1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，北京 100048；2.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧錦州 121001)

·綜述·

張力性創(chuàng)口的臨床修復(fù)方法和新策略*

王 鑫1,2，楊龍龍1，趙東旭1，程文鳳1，劉兆興1綜述，申傳安1△審校

(1.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，北京 100048；2.錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧錦州 121001)

傷口愈合；縫合技術(shù)；外科皮瓣；皮膚移植；組織擴張；負壓傷口療法

張力性創(chuàng)口在臨床上有較高發(fā)生率，其治療具有一定難度。張力性創(chuàng)口是指創(chuàng)口兩側(cè)皮膚在直接縫合時受到向兩側(cè)張開的應(yīng)力較高的一類創(chuàng)口，多由皮膚軟組織缺損較大等因素造成。張力性創(chuàng)口處理不及時或不恰當(dāng)會帶來各種并發(fā)癥。在臨床上，處理張力性創(chuàng)口的方法多種多樣，各有優(yōu)缺點。創(chuàng)口因其位置、范圍、功能活動、附近正常組織情況決定了其處理的難易程度。為了能夠更準確、更合理地應(yīng)對張力性創(chuàng)口的治療，本文就張力性創(chuàng)口的修復(fù)策略進行綜述如下。

1 張力性創(chuàng)口的形成因素及不良影響

創(chuàng)口的形成因素有外傷性、醫(yī)源性、病理性等。各種創(chuàng)口在關(guān)閉時受到向兩側(cè)的張力較大而難以閉合即可形成張力性創(chuàng)口。外傷性的創(chuàng)口因受傷部位和機制不同形成不同創(chuàng)口，位置不定，創(chuàng)口不規(guī)則，多有污染，造成創(chuàng)口的原因包括各種銳器傷、挫傷、燒傷、碾壓傷、電擊傷等。醫(yī)源性創(chuàng)口主要是手術(shù)切口，其位置、形狀以及發(fā)生時間均可以預(yù)料，在一定程度受人為因素控制。手術(shù)可引起的張力性創(chuàng)口原因較多，如局部病灶切除，瘢痕松解，皮瓣供區(qū)，切開減壓，腹部手術(shù)后腹內(nèi)壓增高，開顱去骨瓣手術(shù)后顱內(nèi)壓增高、關(guān)節(jié)部位的體位變化，切口部位皮下腫脹或有增長速度較快的腫瘤等。病理性的創(chuàng)口多由各種原因引起的皮膚潰瘍潰爛逐漸加重形成皮膚缺損，其發(fā)生時間相對緩慢，好發(fā)于壓瘡部位。

各種創(chuàng)口除了在形成因素方面造成張力的原因外，其張力的形成與處理過程也非常相關(guān)。臨床中感染是創(chuàng)口難愈的重要原因，也是形成張力性創(chuàng)口的重要因素。感染的形成不僅與清創(chuàng)是否徹底有關(guān)，同時也與處理方式有關(guān)。高維生等[1]研究早期縫合感染后腹壁切口時發(fā)現(xiàn)傷口部位炎癥水腫的腹膜常向傷口兩側(cè)回縮,拉緊靠攏困難，縫合產(chǎn)生張力。

張力性創(chuàng)口在愈合過程中或愈合后可能造成創(chuàng)口裂開、感染、疝的形成、縫合口瘺、切口疼痛等不良影響[2]。創(chuàng)口的張力大小與瘢痕的形成有密切的關(guān)系。

2 張力性創(chuàng)口的修復(fù)方法和策略

皮膚軟組織受到牽引力時，可通過擴張應(yīng)力對局部的作用，促進組織和表皮細胞的分裂增殖及細胞間隙拉大，從而增加皮膚面積，或通過皮膚外部的機械牽引使皮膚軟組織擴張延伸[3]。減張縫合、皮膚伸展術(shù)、皮膚擴張術(shù)等均是利用皮膚的生物力學(xué)特征來修復(fù)張力性創(chuàng)口。另一種方法是通過轉(zhuǎn)移其他部位的皮膚組織封閉創(chuàng)口部位。

2.1減張縫合 在閉合創(chuàng)口時最直接最簡單的方法是縫合。由于張力性創(chuàng)口周圍局部張力較大，傳統(tǒng)的單純縫合容易使創(chuàng)口周圍皮膚被縫線切割，對齊的創(chuàng)緣容易裂開，縫合效果往往不理想?；谄つw伸展的特性，在處理張力性創(chuàng)口時多采用減張縫合，其縫合方式多種多樣。

吳岳嵩等[4]使用網(wǎng)狀減張小切口法通過打孔使得皮膚伸展，從而可一期閉合部分難以直接對攏的開放傷，該縫合方式會留下許多小瘢痕。Liang等[5]在報道了一種皮膚超前縫合方法，手術(shù)前1 d在預(yù)計要切除的組織附近局部麻醉下進行預(yù)先縫合，利用縫合的力量獲取“多余”皮膚，從而在次日手術(shù)中一次性封閉切口。該縫合方式簡便易行，無明顯禁忌證，無不良反應(yīng)，省時省力省錢，缺點是不能急診處理外傷傷口[6]。Hollinsky等[7]提出應(yīng)用增強張力縫線(reinforced tension line，RTL)的技術(shù)可以減少一般縫合時縫線對創(chuàng)緣周圍皮膚的垂直切割，通過植入RTL可以將縫線對組織在針眼一點的切割力分散到整個創(chuàng)緣兩側(cè)，可降低切口疝的發(fā)生率、減輕疼痛及其他并發(fā)癥。Pollock等[8]發(fā)明推進式減張縫合將皮瓣在向前推進過程中縫合，將淺表筋膜系統(tǒng)與深層筋膜系統(tǒng)縫合在一起。其優(yōu)點是可以關(guān)閉深淺筋膜之間的腔隙，從而消除死腔，每一次縫合都在推進過程中將張力分散，為最后創(chuàng)緣靠攏減小張力，有效減輕血腫的形成，縫合牢靠，有利于患者早期下床活動。Pulley縫合法也是可有效減輕張力的縫合方式，其縫合方式巧妙，是一種可靠的選擇[9]。孫志剛等[10]應(yīng)用皮下過度減張縫合將張力局限于皮下，盡可能讓創(chuàng)緣淺層皮膚不受張力，可有效減輕瘢痕形成。孟繁軍等[11]采用皮下矩形減張縫合和皮下過度減張縫合方式相似，區(qū)別在于皮下減張縫合線圈平行于皮膚平面而非垂直。徐可林等[12]采用預(yù)留縫線延期逐漸收緊法、江起庭等[13]采用平行褥式預(yù)置拉攏縫合法、Joshi等[14]采用系鞋帶法拉攏縫合方法，其減張原理相同，操作方法相似，均是將縫線預(yù)置皮下，在傷口的愈合過程中逐漸拉緊以最終達到閉合目的。腹部是外科張力性切口最常發(fā)生部位之一，最簡單的減張縫合是采用間斷全層腹膜外減張縫合+分層間斷縫合關(guān)腹[15]，在此基礎(chǔ)上有很多技巧性操作，如打結(jié)時墊橡皮管、乙醇紗布等以減輕減張縫線對皮膚的損傷。

減張縫合時采用特殊的縫線材料可使縫合效果更加可靠。減張縫合對縫線一般要求有足夠的抗拉強度及切割力小的特點，同時盡可能滿足容易操作使用、組織反應(yīng)小、價廉、無菌、無靜電等一般縫線特點[16]。如Prolene縫線具有始終如一的韌性，表面光滑、打結(jié)牢靠等優(yōu)點[17]；Barbed縫線是具有倒刺的縫線，可以使得縫線在組織內(nèi)不滑動，打結(jié)后更牢靠，倒刺可以將縫線對組織某一處的拉力分散到整條線經(jīng)過的更多組織，從而減小張力，有些創(chuàng)口張力過大，有時需要聯(lián)合應(yīng)用鋼絲牽拉以增強其應(yīng)力[18]。

總體來說，在具體手術(shù)中可因術(shù)區(qū)部位、張力大小、組織結(jié)構(gòu)選擇某一種或多種減張縫合方式。其共同的優(yōu)點是最直接解決張力性創(chuàng)口的方法，同時使得縫線對局部組織的切割力分散到鄰近組織，從而減少創(chuàng)緣部位損傷，有利于局部血運。但是減張縫合的手術(shù)方式較多，選擇多樣，受術(shù)者經(jīng)驗和手法的影響較大。對于巨大皮膚組織缺損的情況無法通過縫合而閉合創(chuàng)口，某些部位強行縫合可能壓迫附近組織器官；創(chuàng)口受壓部位可因皮膚組織受壓而缺血壞死，切口感染有時需敞開換藥，甚至減張縫合會被拆除而失去減張作用。

2.2皮瓣移植術(shù) 皮瓣是指自身帶有血供，包含皮膚與皮下組織或更深層次組織在內(nèi)的復(fù)合組織塊。將這樣的組織由身體一處轉(zhuǎn)移至另一處的過程稱為皮瓣移植。應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損，可有效地覆蓋較大范圍的缺損，避免因缺損部位強行縫合而產(chǎn)生的張力，從理論上來說，甚至可以修復(fù)包括皮膚、肌肉、骨、軟骨等任何組織缺損[19-20]。

選用合適的局部皮瓣Ⅰ期修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面，可避免直接縫合后因張力而形成的瘢痕、畸形、色素改變等。皮瓣移植術(shù)后瘢痕不明顯，無收縮變形，外觀相對平整，手術(shù)雖能修補大范圍缺損，但常常有其應(yīng)用局限性及并發(fā)癥。皮瓣轉(zhuǎn)移常受到供區(qū)范圍影響，帶來新的創(chuàng)傷及瘢痕，所移植皮瓣可能局部或全部不成活、血腫、感染、撕脫裂開等。

2.3皮膚移植術(shù) 皮膚移植術(shù)簡稱植皮，張力性創(chuàng)口因組織損傷層次往往較深、皮片較薄而難以用植皮方式來填補缺損，但部分缺損通過植皮可以封閉。對于無法封閉的缺損，可先行負壓封閉引流，待肉芽組織生長良好，然后再行植皮，可使其愈合；對于部分張力性創(chuàng)口可以使用植皮聯(lián)合減張縫合進行修復(fù)，如Ergen等[21]報道利用減張縫合縮小創(chuàng)口，同時給予植皮覆蓋創(chuàng)面，臨床試驗取得滿意效果。

通過植皮修復(fù)張力性創(chuàng)口相對皮瓣移植來說，其手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，手術(shù)成功率高，可以有效修復(fù)創(chuàng)面。其愈合后效果與皮瓣移植相比外觀無臃腫。但植皮修復(fù)創(chuàng)口存在由于皮片攣縮而需再次手術(shù)的風(fēng)險，植皮也可以造成供皮區(qū)新的創(chuàng)傷，植皮可能出現(xiàn)植皮不成活及術(shù)后因局部較長時間制動引起的不適感覺等現(xiàn)象。

2.4皮膚擴張術(shù) 皮膚擴張術(shù)是通過外力將創(chuàng)緣兩邊正常皮膚向中心牽拉，利用皮膚彈性、機械伸展性，線性負載循環(huán)產(chǎn)生“額外”皮膚，從而閉合創(chuàng)口[22]。1939年，Williams等[23]研究皮膚的應(yīng)力和張力結(jié)果顯示，皮膚具有非常強大伸縮性，隨著拉力的增大，其張力也隨之增大，但超過某一臨界點，隨拉力增大，張力逐漸減小。1976年，Barrer等[24]采用擴張皮膚的方式將創(chuàng)口閉合，取得較好的臨床效果。

皮膚伸展術(shù)是一種皮膚外擴張術(shù)，該擴張技術(shù)可應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。如利用皮膚夾夾持欲切除病灶周圍皮膚，持續(xù)或間斷進行牽拉，待皮膚伸展至足以切除病灶時進行手術(shù)切除后縫合，縫合時可無張力或張力減小；皮膚伸展術(shù)也可在術(shù)中進行，如在切口兩側(cè)平行的創(chuàng)緣的皮膚中分別插入鋼針，給予鋼針持續(xù)或間斷地牽拉，使皮膚可以伸展，從而使皮膚縫合時張力明顯減少[25]；皮膚伸展術(shù)同樣可以在術(shù)后應(yīng)用，對于不能一次性經(jīng)牽拉縫合的切口，可在術(shù)后持續(xù)或間斷牽拉，待兩側(cè)皮膚生長及延伸，最終使得皮膚拉攏對合后再縫合關(guān)閉[26]。皮膚伸展術(shù)能夠直接擴張皮膚，使得其短時期內(nèi)擴張，進而封閉創(chuàng)口；伸展術(shù)對皮膚的牽引力能從多個因素和水平刺激皮膚組織細胞增殖、分裂，細胞外基質(zhì)合成增加，從而引發(fā)皮膚組織的生物性生長，進而促進創(chuàng)口愈合。皮膚伸展術(shù)的不足是可出現(xiàn)切口裂開，壞死，頭皮牽張時可引起脫發(fā)，切口愈合后的瘢痕感覺過敏，還有可能出現(xiàn)切口增生性瘢痕[25]。

除了皮膚外擴張術(shù)以外，近年來皮膚擴張器植入術(shù)作為一種內(nèi)擴張技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。美國醫(yī)師Radovan[27]率先應(yīng)用皮膚擴張器植入術(shù)，其原理是通過手術(shù)將擴張器植入正常皮膚軟組織下，定期注射生理鹽水增大其體積進而對皮膚及組織進行由內(nèi)向外的膨脹性擴張，其新增組織主要由細胞增殖、細胞間隙增寬、周圍組織遷移而來。張滌生院士評價它是整形外科歷史上最有創(chuàng)造性的成就之一，改變了整形外科拆東墻補西墻的一貫做法。擴張器的植入可以在切口部位附近形成新增的皮瓣，以供覆蓋缺損，減小或消除直接縫合的張力。在臨床上較多應(yīng)用于瘢痕切除后的缺損修復(fù)，可以使創(chuàng)口在無張力情況下進行縫合關(guān)閉。擴張器植入術(shù)是在術(shù)前設(shè)計好植入的部位和擴張器的形狀和注水量，傳統(tǒng)的手術(shù)為開放式植入，而近年來通過內(nèi)鏡下植入擴張器更具有發(fā)展優(yōu)勢。As′adi等[28]研究對比開放性和內(nèi)鏡下植入兩種方式，結(jié)果顯示內(nèi)鏡下植入過程時間短，剝離層次清楚，不易損傷大的血管神經(jīng)，首次植入后手術(shù)切口小，切口愈合快，相對可以提前注水從而早期進行擴展，縮短兩次手術(shù)的間隔時間。擴張器的注射閥分為內(nèi)置式和外置式，內(nèi)置式較為常用，外置式注射方便，但容易引起感染。擴張器植入方法存在擴張器外露、滲漏、感染、血腫、切口裂開、壞死、注水困難等缺點，部分切口位置附近不宜植入擴張器而使其應(yīng)用受到限制，擴張器前期準備時間較長，僅應(yīng)用于擇期手術(shù)[29]。

2.5負壓傷口治療 1992年德國ULM大學(xué)Fleisehmann博士發(fā)明負壓封閉引流技術(shù)， 1994年由裘華德教授率先將該技術(shù)引進中國。負壓傷口治療技術(shù)通過將微孔泡沫材料緊密接觸創(chuàng)面，使用生物膜密封，持續(xù)單向負壓、泡沫材料微孔虹吸作用，經(jīng)材料微孔引流分泌物和滲出液。負壓傷口治療促進創(chuàng)面愈合的機制是：密閉的隔絕外部環(huán)境，避免外來細菌污染，有效引流壞死組織及滲出液，單向吸引避免細菌侵襲創(chuàng)面內(nèi)部，從而減輕創(chuàng)面細菌感染；持續(xù)負壓引流能及時持續(xù)清除各種有害的代謝產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)等，吸除水腫滲出液，減輕組織間壓力，擴大毛細血管直徑，改善局部血液微循環(huán)，進而改善創(chuàng)面部位組織灌注；負壓抽吸產(chǎn)生的微小機械應(yīng)力可帶來生物力學(xué)效應(yīng)，加速細胞增殖、肉芽增生；增加細胞生長因子分泌，促進組織再生，抑制細胞凋亡[30]；負壓泡沫材料在經(jīng)吸引后變硬可使敷料與創(chuàng)面牢牢貼緊，起到固定作用。

負壓傷口治療技術(shù)在張力性創(chuàng)口治療中有舉足輕重的作用。(1)張力性創(chuàng)口在縫合后給予負壓吸引治療，可以使創(chuàng)口局部固定，減輕創(chuàng)緣皮膚及針孔附近張力，促進創(chuàng)口愈合，有效減輕瘢痕的形成及線結(jié)反應(yīng)。(2)張力性創(chuàng)口在使用植皮聯(lián)合負壓技術(shù)，能大大提高皮片的成活率，其固定作用及清除壞死組織的作用優(yōu)于一般放置引流及換藥；在瘢痕改形手術(shù)中，切除瘢痕后形成的缺損，直接縫合會引起張力，行皮瓣修復(fù)手術(shù)后聯(lián)合負壓引流技術(shù)，可促進該類皮瓣滲血引流、減輕組織水腫，使皮瓣尖端壞死率大大降低。(3)對于不利于一期閉合的創(chuàng)口，負壓技術(shù)可暫時保護創(chuàng)面。早期應(yīng)用負壓吸引，避免外界污染，清除壞死組織，抑制創(chuàng)緣向外擴大，促進創(chuàng)面形成新生肉芽組織，做好最佳的創(chuàng)面準備，進而為二期手術(shù)封閉贏得時間和條件[31]。負壓吸引技術(shù)也有其相應(yīng)的缺點，如負壓材料可能干結(jié)變硬，引流管堵塞，揭除貼膜可引起張力性水泡；持續(xù)負壓封閉引流往往限制患者于病床，負壓材料價格昂貴，以及其存在使用的禁忌證。

3 小結(jié)與展望

張力性創(chuàng)口的形成因素和不良影響決定了臨床上應(yīng)對其區(qū)別對待。感染因素貫穿于創(chuàng)口愈合的整個過程，各種修復(fù)方式在治療過程中都要預(yù)防感染。隨著修復(fù)技術(shù)的不斷發(fā)展，張力性創(chuàng)口的處理有更多可供選擇的方式，對實際患者處理中應(yīng)具體對待。張力性創(chuàng)口的處理方式的治療效果和術(shù)者的經(jīng)驗和手法密切相關(guān)。目前治療方法仍然存在不足之處，將其并發(fā)癥減小到最低，提高治療效果的穩(wěn)定性，降低治療成本，使治療更加規(guī)范化是以后的研究方向。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.043

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王鑫(1987-)，住院醫(yī)師，在讀碩士，燒傷整形外科學(xué)創(chuàng)面修復(fù)方向?！?/p>

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2017-07-18

2017-08-26)