劉 果，張 敏，劉明玲，葉 茂

·經驗交流·

嚴重多發(fā)傷患者醫(yī)護一體化護理對策

Doctor-Nurseintegrationfortreatingpatientswithseveremultipleinjuries

劉 果，張 敏，劉明玲，葉 茂

多發(fā)傷； 護理； 救治； 一體化

嚴重創(chuàng)傷患者經過綠色通道搶救及損害控制手術，術后對復雜創(chuàng)面護理、各類管道管理、控制感染、預防并發(fā)癥方面是創(chuàng)傷護理工作的難點。經過長期實踐，產生了醫(yī)護一體化創(chuàng)傷護理策略，從而降低患者傷口感染率，縮短住院時間，優(yōu)化醫(yī)護工作流程，使患者生理及心理得以順利康復。

臨床資料

1一般資料對2014年5月—2017年2月第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院創(chuàng)傷中心收治的77例嚴重多發(fā)傷患者實施醫(yī)護一體化策略，其中男性48例，女性29例;年齡22～98歲，平均63.8歲。道路交通傷48例，墜落傷18例，重物砸傷8例，其他3例。其中行四肢骨折手術77例，顱腦損傷手術4例，胸腹部創(chuàng)傷手術24例，手術率100%，綠色通道手術率45%，急救成功率100%。

2方法

2.1管道分區(qū)護理 77例患者有48例在清創(chuàng)、植皮階段使用負壓封閉(VSD)材料覆蓋創(chuàng)面，同時注意控制感染是重點。對多根引流管以頭部、胸部、上肢、腹部、骨盆、會陰、下肢做好明顯標識，以顏色區(qū)分，不同部位的VSD引流管利用單獨的負壓引流裝置進行無菌連接，防止交叉感染；注意保持引流管固定通暢，壓力維持在-125～-450mmHg[1]。及時觀察引流液的顏色、性質、氣味、引流量，不同部位分開記錄；如有大量鮮紅色血性液體吸出，應及時報告醫(yī)生。為防止引流管堵塞，予3 000mL等滲液持續(xù)緩慢沖洗，如薄膜下積液及泡沫隆起，可采用無菌操作快速注入2～3mL生理鹽水反復沖洗，抽吸直至通暢。

2.2傷口造口護理 對復雜創(chuàng)面及造口患者全身分區(qū)護理。1例重物砸傷致橫結腸袢式造口患者，因結腸造口位于切口中央，腸液及大便的排出極易引起造口周圍傷口的污染，增加了護理難度。在患者切口內置VSD，利用兩件式造口袋底盤隔離糞便與傷口，造口周圍涂防漏膏，并貼透明薄膜防止腸液及大便浸漬周圍皮膚及傷口。袋內容物1/2滿時及時更換，避免反復傾倒造成底盤松脫。常規(guī)每48h進行底盤更換，同時及時更換造口袋和腹部切口VSD材料，保持引流通暢，成功避免了腹腔內感染，患者2周后切口愈合。

2.3感染防控

2.3.1導管相關性血流感染(CRBSI ) 患者中57例為右頸靜脈置管，平均留置時間6d；12例為PICC置管，平均留置時間18d；8例為右鎖骨下置管，平均留置時間7d，均未發(fā)生CRBSI。嚴格無菌操作，采取最大無菌屏障，使用濃度≥2g/L氯己定-乙醇皮膚消毒2～3遍。嚴格準確脈沖式沖封管，減少導管內藥物及血液殘留；保持穿刺點干燥，每7d更換敷料。密切觀察穿刺點有無感染征象，如無感染征象不宜常規(guī)更換導管。嚴格留置指征，每日評估留置必要性，盡早拔除。

2.3.2導管相關性尿路感染(CAUTI ) 77例患者均留置導尿管，留置時間2～25d，均未發(fā)生CAUTI。嚴格無菌技術操作規(guī)程，集尿袋低于膀胱水平，防止返流，尿袋應距離地面10cm。做好日常維護，每日2次尿道口及會陰部清潔，在與其他引流管相反方向予C型敷貼固定于大腿上，防止滑脫及交叉感染。采集尿標本微生物檢測時在導尿管側面以無菌方法針刺抽取尿液，其他標本從集尿袋開口采集。對留置時間>3d者，持續(xù)夾閉導管，每2h開放1次。長期留置者每2周更換導尿管，同時更換集尿袋。

2.3.3呼吸機相關性肺炎(VAP) 5例患者選擇經口氣管插管，8例行氣管切開，導管為氣囊上方帶側腔的氣管導管，及時清除聲門下分泌物。抬高患者頭胸部30°～45°，協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰，每6～8h予口含液行口腔護理，保持口腔清潔。每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管。

2.4并發(fā)癥預防及處理

2.4.1壓瘡護理 創(chuàng)傷患者全身狀況差，常常采取被動體位，受壓部位存在壓瘡風險，氣墊牽引床有利于患者雙上肢功能鍛煉，協(xié)助護理人員為其翻身，頻率為1次/2h，骨突處予減壓敷料保護。1例患者骶尾部Ⅲ期壓瘡，水皰處嚴格無菌操作，予注射器抽吸后每日換藥，并用紅光治療儀照射創(chuàng)面，2次/d，每次20min，照射2d后予泡沫敷貼覆蓋創(chuàng)面，4d后去除敷貼，壓瘡愈合。

2.4.2下肢深靜脈血栓預防 對臥床患者進行雙下肢被動訓練，屈膝及活動腳踝每天3次，每次10min或30次。氣壓泵治療，每次30min，每日2次，促進血液循環(huán)預防下肢深靜脈血栓。同時測量雙側下肢周徑，觀察皮溫。注重患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報，如確定血栓形成，患肢制動，早期抗凝治療。

2.5心理護理 創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)心理應激反應，表情淡漠，不愿與醫(yī)護人員溝通。醫(yī)護小組組織心理專家會診，全面了解患者家庭社會關系，從家屬入手，先由家屬與患者溝通，消除患者顧慮；心理治療師及責任護士引導患者接受所受的創(chuàng)傷，給予關心鼓勵使其逐漸擺脫心理陰影。

3結果 77例嚴重多發(fā)傷患者救治成功率為100%，平均住院22.5d，未發(fā)生三管感染，順利轉康復科或出院。

討 論

嚴重多發(fā)傷病情復雜,常傷及頭、胸、腹部多個重要臟器, 休克發(fā)生率高, 病理變化復雜, 臟器損害嚴重,器官功能障礙綜合征及多器官功能衰竭發(fā)生率居高不下, 病死率達25%～70%[2]。醫(yī)護人員必須在有限的時間最大程度地搶救患者生命，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低患者傷殘率。施行醫(yī)護一體化護理模式，成立救治小組，使護理人員及時有效地與醫(yī)生溝通，參與醫(yī)療會診及病情討論，根據(jù)患者情況及時調整護理計劃。啟動醫(yī)護一體化后24h即對患者進行醫(yī)護聯(lián)合查房，提出治療護理方案并及時作出調整，以最大限度適應患者康復需要。同時對護理實施進行有效監(jiān)督，提高了護士責任心，增加了護士主動學習意識，融入人文關懷，帶動了多學科聯(lián)合護理。按無菌原則實施分區(qū)護理，根據(jù)感染控制要求將患者的護理任務、護理區(qū)域進行劃分，氣道和靜脈通道管理模塊、創(chuàng)面和造口護理模塊由不同護理人員負責，有效控制了自身細菌移位和交叉感染[3]。注重三管防控，降低因留置管道而發(fā)生的相關性感染風險。總之，以循證護理為支持，創(chuàng)立一種以人為本、以患者為中心的新型護理模式，是使嚴重創(chuàng)傷患者順利康復的必要保證。

[1] 陳巧玲, 煥霞,黃萍.應用封閉式負壓引流技術治療大面積感染創(chuàng)面的觀察及護理[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2006,12(10):114.

[2] 曹榮格,劉永慶,汪迎.嚴重多發(fā)傷的新型急救模式探討[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2007,9(2):518-519．

[3] 楊文群，周健，何海燕，等．一例嚴重多發(fā)傷伴致死性三聯(lián)征患者的護理[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014，30(9)：952-955.

2017-03-05；

2017-07-27)

(本文編輯： 魏巧姝)

1009-4237(2017)11-0875-02

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心

張敏，E-mail:13228687508@163.com

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.021