徐寅凱 錢海鑫 秦 磊 王 盛 溫陽輝

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 江蘇省蘇州市 215000

隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展和技術(shù)的創(chuàng)新，近年來，腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）已逐漸普及，手術(shù)方式由最初的非解剖性肝切除逐漸演變?yōu)榻馄市愿吻谐?，精準肝葉、肝段、甚至亞肝段手術(shù)，適應(yīng)證也由原來的肝良性病變擴大到良惡性腫瘤切除。但也由于腹腔鏡肝臟手術(shù)常易出現(xiàn)難以控制的出血、膽漏、氣體栓塞等并發(fā)癥，成為擋在肝膽外科醫(yī)生面前的“攔路虎”。本文回顧總結(jié)我院肝膽外科2014年3月至2016年3月所開展283例腹腔鏡肝切除術(shù)，統(tǒng)計分析相關(guān)并發(fā)癥情況，旨在探討如何預(yù)防及治療腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例總數(shù)為283例，其中男性191例，女性92例；年齡17-81歲，平均年齡45.3歲。其中原發(fā)性肝細胞肝癌194例，膽管細胞癌31例，肝血管瘤22例，肝內(nèi)膽管結(jié)石27例,局灶性結(jié)節(jié)增生9例。其中行腹腔鏡肝葉切除術(shù)63例，腹腔鏡左半肝切除術(shù)31例，腹腔鏡右半肝切除術(shù)30例，腹腔鏡肝段切除術(shù)34例，腹腔鏡肝局部切除術(shù)91例，腹腔鏡中肝切除術(shù)18例，腹腔鏡左三肝切除術(shù)8例，腹腔鏡右三肝切除術(shù)5例，腹腔鏡肝尾狀葉切除3例。術(shù)前患者Child分級：A級193例，B級90例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，CO2氣腹壓力控制在12-15mmHg。常規(guī)采用五孔法，觀察孔位于臍下緣，其余操作孔視腫瘤位置及肝臟形態(tài)做適當調(diào)整。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)合腹腔鏡探查，選擇不同血流阻斷方式：Pringle法阻斷第一肝門；或自肝門處解剖出相應(yīng)肝段或肝葉動脈、門靜脈，予以結(jié)扎離斷；腫瘤表淺或較小者也可不阻斷入肝血流。根據(jù)肝表面解剖標志或血流阻斷后缺血線，以Ligasure、超聲刀、電刀等離斷肝實質(zhì)，遇肝內(nèi)管道用血管夾夾閉后離斷或絲線縫扎，也可以Endo-GIA離斷較大血管（肝蒂或肝靜脈）。腫瘤位置較深時可結(jié)合術(shù)中B超定位，切除腫瘤時盡量保證切緣＞1cm。肝斷面以電凝棒或雙極電凝妥善止血，創(chuàng)面可適當以生物帶白膠或覆蓋止血紗布等，局部放置引流管通暢引流。

2 結(jié)果

本組283例患者，因肝門部黏連較重或術(shù)中難以控制的出血中轉(zhuǎn)開腹者17例。較嚴重并發(fā)癥包括術(shù)后出血5例，膽漏7例，肝功能不全11例，腹腔積液23例，肺部感染及胸腔積液9例，其中1例肝功能不全患者因術(shù)后肝功能進行性下降，肝衰合并多器官功能衰竭死亡，余并發(fā)癥均已保守治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)難度高，風(fēng)險大，同時常易伴發(fā)各種嚴重的并發(fā)癥，阻礙了該手術(shù)的開展。然而，隨著器械的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的日臻完善，如何避免及處理術(shù)后并發(fā)癥越來越受到重視。術(shù)后常見并發(fā)癥有：出血、膽漏、肝功能不全、胸腹水、氣體栓塞等。

3.1 出血

由于手術(shù)患者多合并肝硬化，凝血功能異常，故術(shù)中術(shù)后均較易引起出血，且腹腔鏡下一旦發(fā)生出血，較難控制，常被迫中轉(zhuǎn)開腹。故術(shù)前仔細評估患者影像學(xué)資料，觀察病灶位置，制定切除范圍及手術(shù)方式，判斷患者是否合并解剖變異等，從而做到“知己知彼”。術(shù)中如發(fā)生出血，術(shù)者應(yīng)保持鎮(zhèn)定，避免慌亂，控制出血的同時，暴露出血部位及來源，選擇相應(yīng)的止血方法。出血來源于肝動脈或門靜脈時，血液顏色鮮艷，且呈“噴涌”樣射出，此時應(yīng)一手壓住出血點，由助手吸進出血，暴露出血血管，由術(shù)者妥善施夾。若出血來源于肝靜脈系統(tǒng)時，血色往往較暗，呈“脈沖樣”流出，如破損血管較小，可予血管夾夾閉，若血管粗大，可予血管閉合器離斷，若反復(fù)上夾失敗，可暫以小紗布壓迫止血，由于肝靜脈壓力較低，一般出血往往可得到控制，此時再根據(jù)情況行縫合止血或其他處理，若出血難以控制，應(yīng)當機立斷中轉(zhuǎn)開腹，探查止血。

對于術(shù)后出血，往往由：（1）患者凝血功能差，斷面滲血；（2）術(shù)中止血不徹底；（3）血管結(jié)扎或夾閉不完全、脫落；（4）局部缺血、感染侵及血管。因此，術(shù)后常規(guī)放置引流管，監(jiān)測血常規(guī)及血凝，止血藥物的應(yīng)用，加強營養(yǎng)等手段必不可少。

3.2 膽漏

術(shù)后但樓市嚴重并發(fā)癥，可引起膽汁性腹膜炎、腹腔內(nèi)感染，嚴重者可出現(xiàn)肝功能衰竭，甚至死亡等[1]。多數(shù)膽漏由于

3.3 肝功能不全

肝功能不全、肝衰是術(shù)后較嚴重并發(fā)癥，處理往往較為困難，也成為患者死亡的主要原因。多發(fā)生在肝切除范圍過大或合并肝硬化的患者，術(shù)中術(shù)后出血過多也是誘發(fā)肝臟患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生的因素之一，術(shù)后各種的感染亦可增加肝功能不全的風(fēng)險，還有輸血、術(shù)后用藥等均可增加肝臟負擔，誘發(fā)肝功能不全[2]。為了預(yù)防術(shù)后肝功能不全的發(fā)生，術(shù)前對患者，尤其是肝硬化患者肝儲備功能的評估要盡可能細致準確，Child C級患者應(yīng)列為任何形式肝切除的禁忌癥，而Child B級患者術(shù)前應(yīng)積極保肝治療，選擇適應(yīng)的手術(shù)方式。肝切除術(shù)中盡可能縮短阻斷時間，減少術(shù)中出血。術(shù)后加強保肝治療，預(yù)防感染，補充白蛋白及營養(yǎng)，適當應(yīng)用血漿等血制品，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以減少肝功能不全或肝衰的發(fā)生。

3.4 胸、腹水

術(shù)后常見并發(fā)癥，原因：（1）術(shù)前合并肝硬化，門脈高壓；（2）營養(yǎng)水平差，低白蛋白血癥；（3）局部膽漏，造成反應(yīng)性積液生成。為預(yù)防此類并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)積極護肝治療，加強營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，適當利尿，若積液引起患者嚴重的胸悶腹脹等癥狀時，可行胸腹腔內(nèi)置管引流，但應(yīng)注意每日開放引流一定量后夾閉，避免胸腹腔壓力短時間內(nèi)迅速降低及營養(yǎng)物質(zhì)大量丟失。

3.5 氣體栓塞

少見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，常成為致死原因。多發(fā)生于肝靜脈損傷時，CO2氣體經(jīng)肝靜脈入心臟。本組研究并無此類并發(fā)癥發(fā)生。我們觀點此類并發(fā)癥重在預(yù)防，盡可能避免肝外離斷肝靜脈及對肝靜脈的過度分離解剖，一旦發(fā)生肝靜脈及下腔靜脈破損，應(yīng)立即適當降低氣腹壓力，增加氣道壓，盡快控制出血，修補破損處，必要時開腹。

腹腔鏡肝切除手術(shù)并發(fā)癥往往較重，故我們認為關(guān)鍵在于預(yù)防，準確的術(shù)前評估，完善的術(shù)前準備，術(shù)中認真仔細的操作，術(shù)后細致的管理均是防治LH術(shù)后并發(fā)癥不可或缺的環(huán)節(jié)。

[1]劉軍，張忠濤.肝切除術(shù)后常見并發(fā)癥的防治[J].國際外科學(xué)雜志 ,2012,39(08)：573-576

[2]Wei A C.TUNG-PING P R,FAN S T,et al.Risk factors for perioperative morbidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg,2003,90(01)：33-41術(shù)中小膽管未夾閉或焦痂脫落、局部血凝塊堵塞未被發(fā)現(xiàn)等原因形成。一般不形成嚴重后果，只要引流通暢，配合全身抗生素的應(yīng)用，一般2-4周內(nèi)均可自愈。若合并腹部腹膜炎體征或生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)立即剖腹探查，結(jié)扎膽汁滲漏處，沖洗腹腔。