閆振華，曲立峰，王瑞華，劉兆軒，郭信，張冠一，孟慶義，陸信武

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院 血管外科，山東 濟(jì)南 250013；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 血管外科，上海 200011）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床上一種常見的疾病，一方面下肢深靜脈血栓脫落可引起致命性肺栓塞（pulmonary embolism，PE），另一方面深靜脈血栓形成后綜合癥（post-thrombotic syndrome，PTS）多繼發(fā)于髂股靜脈血栓形成，其發(fā)生率高達(dá)20%～50%[1-2]，給患者健康和經(jīng)濟(jì)帶來極大壓力。傳統(tǒng)方法治療DVT的方法主要是抗凝治療，不能有效地減少血栓的容量及保護(hù)靜脈瓣膜功能，故并不能有效地預(yù)防PTS的發(fā)生。對于急性DVT，在及時(shí)有效的抗凝治療的同時(shí)行快速血栓清除，可以快速恢復(fù)靜脈回流，挽救瓣膜功能，是治療DVT、預(yù)防PTS的重要手段。AngioJet機(jī)械血栓清除系統(tǒng)是可以聯(lián)合藥物與機(jī)械作用的血栓抽吸系統(tǒng)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），是近年來國內(nèi)臨床開展的微創(chuàng)治療DVT的新技術(shù)[3]，對于中國人群的PMT治療效果目前并沒有大型的臨床研究結(jié)果。本研究旨在評(píng)價(jià)AngioJet機(jī)械吸栓系統(tǒng)治療急性左髂股靜脈血栓形成的早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年4月于兩個(gè)血管外科中心（山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院血管外科、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科）住院并應(yīng)用Angiojet機(jī)械吸栓系統(tǒng)治療的急性左髂股靜脈血栓形成的38例患者，其中男18例，女20例；患者年齡為38～85歲，平均年齡（64.3±13.4）歲。其中以臥床制動(dòng)為主要誘因者5例，腫瘤為主要誘因者4例，無明顯誘因者24例，以外傷為主要誘因者5例（表1）。

1.2 患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究患者選擇的納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患者的年齡與性別不限；⑵ 血栓發(fā)生的部位為左側(cè)的髂股靜脈；⑶ 血栓發(fā)生的時(shí)間為急性期（發(fā)病時(shí)間≤14 d）；⑷ 無嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)及抗凝禁忌的患者；⑸ 預(yù)期壽命＞1年者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：⑴ 血栓發(fā)生的部位為左側(cè)的髂股靜脈以外者；⑵ 血栓發(fā)生的時(shí)間為亞急性期（發(fā)病時(shí)間15～30 d）及慢性期（發(fā)病時(shí)間＞30 d）；⑶ 合并瘤栓的DVT者；⑷ 有明確的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)及無法接受抗凝治療的患者；⑸ 預(yù)期壽命＜1年者；⑹ 有嚴(yán)重腎功能不全者。

表1 38例患者基本信息Table 1 General profiles of the 38 patients

1.3 臨床表現(xiàn)及診斷

本研究中所有的患者均有不同程度的患側(cè)肢體腫脹和不同程度的患側(cè)肢體疼痛，所有的患者均經(jīng)過下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影確診為左下肢髂股靜脈血栓形成。

1.4 治療方法

本研究中的3 8例患者均使用低分子肝素（1次/12 h）抗凝，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后行PMT治療?；颊呦热⊙雠P位行下腔靜脈造影并植入臨時(shí)性下腔靜脈濾器，下腔靜脈濾器置入成功后，應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)翻山至對側(cè)并通過閉塞段深靜脈造影確定血栓范圍（3例患者采用次方法），或者使患者取俯臥位穿刺患側(cè)肢體的腘靜脈行深靜脈造影確定血栓范圍（35例患者采用此方法），然后引入AngioJet吸栓導(dǎo)管選擇噴藥模式噴注尿激酶，20 min后改為吸栓模式反復(fù)吸取病變血管的血栓（圖1A-D），如果發(fā)現(xiàn)伴有髂靜脈受壓綜合癥的患者術(shù)中即置入髂靜脈支架（圖1E-G），所有患者術(shù)后均使用低分子肝素持續(xù)抗凝，患者出院后，口服抗凝藥物6～12個(gè)月，對于復(fù)發(fā)血栓的患者或者有不可去除的導(dǎo)致血栓再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者（如腫瘤、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗心磷脂抗體綜合癥等）建議延長抗凝時(shí)間，并定期門診復(fù)查（圖1H-I）。

1.5 治療效果評(píng)價(jià)

根據(jù)術(shù)前及術(shù)中的靜脈造影情況，將下肢深靜脈血栓形成分為6個(gè)靜脈段，即下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈及外周肌間靜脈。雙側(cè)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)分為：完全閉塞（100%）的靜脈段給予3分，大部分閉塞（50%～99%）靜脈段給予2分，部分閉塞（＜50%）的靜脈段給予1分，沒有閉塞（0%）的靜脈段給予0分。每例患者下肢深靜脈血栓形成的總計(jì)得分從0分（即完全沒有血栓形成）到18分。血栓清除程度的評(píng)價(jià)是通過AngioJet吸栓前靜脈段通暢評(píng)分減去AngioJet吸栓后靜脈段通暢評(píng)分再比上AngioJet吸栓前靜脈段通暢評(píng)分后乘以100%計(jì)算得來的，分類如下：1級(jí)（血栓評(píng)分減少50%），2級(jí)（減少50%～99%），3級(jí)（減少100%）[4]。AngioJet吸栓的主要并發(fā)癥包括腎功能障礙、出血、術(shù)中PE、血紅蛋白尿和治療部位的腫脹和疼痛[3]，可通過這幾方面來觀察AngioJet吸栓術(shù)的安全性。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

本研究中38例患者均經(jīng)右側(cè)股靜脈入路置入下腔靜脈臨時(shí)濾器，38例患者的D-二聚體水平為3.04～37.92 mg/L，平均（13.0±10.4）mg/L。吸栓過程中噴注尿激酶者3 7例，未噴注尿激酶者1例。尿激酶噴注量為5～3 0萬I U，平均（20.6±11.0）萬IU。溶栓時(shí)間為15～20 min，平均（16.8±2.5）min。吸栓后一期置入髂靜脈支架者31例，未置入髂靜脈支架者7例，其中置入1個(gè)髂靜脈支架者24例，置入2個(gè)髂靜脈支架者5例，置入3個(gè)髂靜脈支架者2例。吸栓后置入溶栓導(dǎo)管11例，未置入溶栓導(dǎo)管者27例，平均溶栓時(shí)間為1.5 d。38例患者經(jīng)過AngioJet機(jī)械性血栓清除后，達(dá)到3級(jí)血栓清除率者為18例（47.4%），達(dá)到2級(jí)血栓清除率者為20例（52.6%），達(dá)到1級(jí)血栓清除率者為0例。

2.2 術(shù)后情況

37例患者出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白尿，1例患者未出現(xiàn)血紅蛋白尿?；颊咝g(shù)前HGB為91～161g/L，平均（122.5±17.7）g/L；術(shù)后HGB為81～137 g/L，平均（109.9±16.4）g/L。12～24 h以內(nèi)所有患者的血紅蛋白尿均消失，術(shù)后復(fù)查患者腎功能均未出現(xiàn)腎功能障礙，有8例患者出現(xiàn)了術(shù)中抽吸過程中抽吸部位肢體的脹痛，抽吸停止后脹痛逐漸緩解。全部患者均未發(fā)生術(shù)中PE及出血等并發(fā)癥。

圖1 影像學(xué)資料（46歲患者男性，左下肢腫脹11 d入院） A：經(jīng)腘靜脈造影示股淺靜脈中段血栓形成；B：吸栓后股淺靜脈中段血栓清除；C：股淺靜脈上端血栓形成；D：吸栓后股淺靜脈上段大部分血栓清除；E-G：髂總靜脈至髂外靜脈吸栓后仍殘留血栓，遂用球囊擴(kuò)張髂總靜脈至髂外靜脈段后置入髂靜脈支架兩枚，后造影示支架定位準(zhǔn)確，血流通暢；H-I：3個(gè)月復(fù)查造影血流通暢，支架位置良好Figure 1 Imaging data (a 46-year old male patient with left lower limb swelling for 11 d before admission) A: Angiography via popliteal vein showing thrombosis in the middle segment of the superficial femoral vein; B: Absence of the thrombosis in the middle segment of the superficial femoral vein after thrombus aspiration; C: Thrombosis in the upper segment of the superficial vein;D: Clearance of most part of the thrombus in the upper segment of the superficial vein after thrombus aspiration; E–G: Presence of the retained thrombi in the segment from common iliac vein to external iliac vein after thrombus aspiration, placement of two stents into the iliac vein after balloon dilatation of the segment from common iliac vein to external iliac vein, and angiography showing correct stent positioning and fluent blood flow; H–I: Review angiography 3 months later showing fluent blood flow and good stent position

2.3 隨訪

本研究中38例患者，保持3、6、12個(gè)月時(shí)間節(jié)點(diǎn)隨訪的患者30例，隨訪期間根據(jù)患者的靜脈疾病的臨床癥狀、病因、解剖和病理生理學(xué)（CEAP）分類系統(tǒng)[5]決定是否讓患者行進(jìn)一步的下肢靜脈多普勒超聲或下肢靜脈造影檢查。第3個(gè)月隨訪時(shí)35例患者達(dá)到C1為1例（2.9%），達(dá)到C2為2例（5.7%），達(dá)到C3為32例（91.4%）；第6個(gè)月隨訪時(shí)33例患者達(dá)到C2為2例（6.1%），達(dá)到C3為29例（9%），達(dá)到C4a位2例（6.1%）；第12個(gè)月隨訪時(shí)30例患者達(dá)到C2為1例（3.3%），達(dá)到C3為1 0例（3 3.3%），達(dá)到C4a為1 4例（46.7%），達(dá)到C4b為4例（13.3%），達(dá)到C6為1例（3.3%）。4例C4b患者拒絕接受進(jìn)一步的腔內(nèi)介入手術(shù)治療，給予抗凝、改善循環(huán)、消除水腫及靜脈加壓彈力襪物理治療，1例C6患者再次接受Aniojet機(jī)械吸栓輔助CDT治療效果好，囑患者按要求定期隨訪。

3 討 論

抗凝是DVT的基礎(chǔ)治療，在標(biāo)準(zhǔn)的DVT治療中充足的抗凝可以減少PE和血栓的蔓延。CDT目前是急性下肢深靜脈血栓形成的有效治療方法[6]，因?yàn)槿芩ㄖ委熆梢曰謴?fù)閉塞靜脈段的血液回流，有可能減少PTS[7]。ACCP10認(rèn)為對于極可能從CDT獲益的髂股DVT患者，若癥狀出現(xiàn)的時(shí)間＜14 d，全身功能狀態(tài)尚可，預(yù)期生存不少于1年，且出血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，建議行導(dǎo)管介入溶栓。由于CDT的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比不確切，所以有研究[8]認(rèn)為單純抗凝治療可作為急性DVT患者（不存在近期靜脈性壞疽）的一種可行性選擇。然而，抗凝和溶栓在DVT的治療上都有其局限性，單純抗凝不能清除血栓，后期容易發(fā)生PTS影響患者生活質(zhì)量。

有文獻(xiàn)[9]表明，在單純抗凝治療髂股靜脈DVT的研究中，在5年內(nèi)有超過90%的患者發(fā)生靜脈功能不全，15%的患者發(fā)生靜脈性潰瘍，15%的患者發(fā)生靜脈性跛行，40%的患者存在活動(dòng)受限。CDT雖然可以溶解血栓，但溶栓過程中需要大量使用尿激酶等溶栓藥物，容易引起出血等并發(fā)癥，有相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道在473例下肢深靜脈血栓形成的患者接受CDT治療的過程中，11%的患者出現(xiàn)了需要輸血治療的大出血，16%的患者出現(xiàn)了少量出血，2例患者出現(xiàn)了腦出血，其中1例患者死亡。CAVENT研究[11-12]發(fā)現(xiàn)CDT可降低PTS，但并未改變生活質(zhì)量，且費(fèi)用可能較高。溶栓雖然可以使閉塞的靜脈早期通暢、降低PTS發(fā)生率，但其不會(huì)降低PE的發(fā)生率，亦沒有被證實(shí)可減少DVT復(fù)發(fā)率，PE或者死亡[10]。

AngioJet機(jī)械血栓清除系統(tǒng)可以在短時(shí)間內(nèi)較快的清除靜脈主干內(nèi)的血栓，解除管腔阻塞，恢復(fù)靜脈血液回流，保護(hù)靜脈瓣膜的功能。AngioJet機(jī)械血栓清除系統(tǒng)還具有經(jīng)導(dǎo)管噴注溶栓藥物的功能，在發(fā)揮機(jī)械清除血栓的同時(shí)可以有效的降低溶栓藥物的劑量[13]。與CDT治療相比，AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療急性下肢DVT治療中尿激酶用量、溶栓時(shí)間及住院時(shí)間均明顯降低[14]。Murphy等[15]報(bào)道AngioJet能夠有效的清除髂股靜脈血栓，并認(rèn)為PMT相對于CDT更有效和安全。Lin等[16]在PMT與CDT療效對比的研究中發(fā)現(xiàn)PMT治療DVT的療效優(yōu)于CDT，且降低了總的住院時(shí)間。

AngioJet機(jī)械血栓清除系統(tǒng)對于急性期血栓采用溶栓藥物噴注和機(jī)械清除兩種模式可以取得比較好的血栓清除效果，而且這種治療方法可以降低血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，減少遠(yuǎn)期DVT的復(fù)發(fā)和嚴(yán)重PTS的風(fēng)險(xiǎn)[17]。Dumantepe等[18]表明，AngioJet血栓清除系統(tǒng)治療DVT是安全和有效的，它可以減少患者ICU護(hù)理的時(shí)間，降低溶栓藥物劑量和用藥時(shí)間，減少因使用CDT導(dǎo)致的大出血風(fēng)險(xiǎn)。但Vedantham等[19]的近期研究表明，對于急性近端DVT藥物機(jī)械血栓清除結(jié)合CDT與傳統(tǒng)單純抗凝相比并沒有降低PTS的發(fā)生率，反而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)提高。本研究所有患者中達(dá)到2級(jí)和3級(jí)血栓清除率的分別為52.6%、47.4%，隨訪至12個(gè)月時(shí)，參與隨訪的患者中僅1例患者接受再次手術(shù)干預(yù)。

由于AngioJet血栓清除系統(tǒng)在工作過程中需要用高壓高速的流體沖擊血栓，再次過程中難免會(huì)有血栓碎片脫落引起肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，故在進(jìn)行吸栓操作前應(yīng)置入下腔靜脈濾器來防止肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中全部38例患者在進(jìn)行AngioJet吸栓操作前均提前或術(shù)中置入下腔靜脈濾器，以防止PE的發(fā)生。本研究中37例患者出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白尿，出現(xiàn)血紅蛋白尿的原因是由于抽吸過程中對紅細(xì)胞產(chǎn)生機(jī)械性損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)溶血[20-21]。術(shù)后均給予水化、堿化尿液及利尿處理，檢測腎功能均未出現(xiàn)急性腎功能衰竭的情況，均未出現(xiàn)需要治療的大出血，Dopheide等[22]顯示AngioJet吸栓除了輕微的血紅蛋白尿，沒有其他的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，AngioJet機(jī)械血栓清除系統(tǒng)治療急性左髂股靜脈血栓形成是安全和有效的，可以在短時(shí)間內(nèi)清除靜脈血栓，消除患者癥狀，減少住院時(shí)間。而且AngioJet機(jī)械血栓清除系統(tǒng)的使用可以減少溶栓藥物劑量和用藥時(shí)間，從而減少患者出血特別是大出血的發(fā)生。本研究的不足之處在于病例數(shù)量有限，缺乏對照的研究資料，而且隨訪觀察的時(shí)間較短，無法得出長期療效的結(jié)論。需要進(jìn)行多中心的前瞻性的隨機(jī)對照研究來獲取我國人群應(yīng)用PMT治療的安全性及效果。

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