韓松，周修適，劉斐，史振宇，唐驍，嚴(yán)棟，郭大喬，符偉國(guó)，王利新

（1.蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院/江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 普通外科，江蘇 太倉(cāng) 215499；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科/復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所，上海 200032）

急性下肢動(dòng)脈栓塞及下肢動(dòng)脈血栓形成（acute artery thrombosis and embolization，AATE）是血管外科危急重癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致肢體缺血壞死，甚至危及生命[1-2]。急性下肢動(dòng)脈缺血需要盡快處理，恢復(fù)組織血供。繼20世紀(jì)60年代以來，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管動(dòng)脈取栓是下肢動(dòng)脈栓塞的主要治療方法，效果較為確切[3]。但是取栓過程具有一定盲目性，特別是對(duì)于累及膝下三分支動(dòng)脈的栓塞，很難將血栓徹底取出。同時(shí)對(duì)于合并動(dòng)脈狹窄閉塞基礎(chǔ)上的血栓形成治療起來往往比較困難，而且手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大[4]。動(dòng)脈置管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）是目前治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO）繼發(fā)血栓形成和原發(fā)血栓形成的主要方式[2,5]，但存在溶栓時(shí)間長(zhǎng)、需要反復(fù)造影、溶栓期間存在發(fā)生顱內(nèi)和消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能[6]。針對(duì)現(xiàn)有治療AATE方式存在的缺點(diǎn)和不足，本中心嘗試使用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)處理AATE，取得了較為滿意的療效和積累了初步的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8月23日—2017年7月10日期間于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科住院并使用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)治療下肢動(dòng)脈血栓栓塞性疾病患者1 0例，其中下肢動(dòng)脈栓塞3例，AS O基礎(chǔ)上急性動(dòng)脈血栓形成5例，原發(fā)性血栓形成2例；10例中男7例，女3例；平均年齡20～90歲，平均（61.60±6.30）歲；發(fā)病時(shí)間6 h至60 d，中位發(fā)病時(shí)間12 d。主要臨床表現(xiàn)：患肢突然疼痛、發(fā)涼、皮膚蒼白、足背動(dòng)脈不能觸及以及以往間跛癥狀突然加重。伴有疾病情況如下：合并房顫5例，糖尿病1例，高血壓病7例，風(fēng)濕病1例。下肢缺血程度根據(jù)Rutherford分型[7]，評(píng)定為3級(jí)3例，4級(jí)6例，6級(jí)1例。術(shù)前平均踝/肱指數(shù)（ABI）為0.37±0.12（表1）。

表1 10例下肢動(dòng)脈血栓栓塞疾病患者的臨床資料Table 1 Clinical data of the 10 patients with lower extremity arterial thromboembolic disease

1.2 術(shù)前診斷及評(píng)估

所有患者入院后進(jìn)行病史采集、體格檢查，根據(jù)血液學(xué)檢查、踝肱指數(shù)、下肢血管CTA、心電圖及心臟超聲等檢查進(jìn)行術(shù)前診斷，并評(píng)估病變部位，下肢缺血程度及肢體血管條件。CTA檢查表現(xiàn)為管腔內(nèi)鋒利、杯口狀、遠(yuǎn)端突然截?cái)嗾飨蟮目紤]急性下肢動(dòng)脈栓塞；表現(xiàn)為管壁粗糙，管腔內(nèi)不規(guī)則狹窄及充盈缺損征象考慮動(dòng)脈血栓形成。

1.3 治療方法

所有患者入院后即給予低分子肝素抗凝治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，采取健側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合翻山至患側(cè)股動(dòng)脈并置6 F翻山鞘或同側(cè)股動(dòng)脈順穿置6 F短鞘。造影明確閉塞段，導(dǎo)絲導(dǎo)管配合通過閉塞段，置導(dǎo)絲于病變遠(yuǎn)端真腔內(nèi)。導(dǎo)入AngioJet（波士頓科技，美國(guó)）血栓抽吸系統(tǒng)導(dǎo)管（Solent導(dǎo)管），通過病變段，采用常規(guī)抽吸模式或噴藥溶栓+抽吸模式進(jìn)行吸栓治療。常規(guī)機(jī)械抽吸步驟：⑴ 配制肝素鹽水（生理鹽水1 000 mL+5 000 U肝素）；⑵ 打開AngioJet機(jī)器電源；⑶ 取出Solent導(dǎo)管與機(jī)器相連接；⑷ 按照屏幕提示進(jìn)行導(dǎo)管沖洗排氣；⑸ 沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至血栓部位進(jìn)行抽吸，導(dǎo)管第1個(gè)Mark接近血栓距離約1 cm時(shí)即開始抽吸（位于病變遠(yuǎn)端），推進(jìn)/回撤導(dǎo)管速度一般可控制于2 mm/s；⑹ 抽吸完成后復(fù)查造影，如有殘余血栓可再次抽吸。局部噴藥溶栓+抽吸步驟：⑴ 開機(jī)導(dǎo)管連接并沖洗排氣同前述；⑵ 配制所需溶栓藥物（10～50萬U尿激酶：生理鹽水100～250 mL）；⑶ 導(dǎo)絲到位后將Solent導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至血栓部位；⑷ 采用噴藥模式持續(xù)注入所需劑量的溶栓藥物；⑸ 撤出導(dǎo)管至體外，等待15～30 min，等溶栓藥物充分起效；⑹ 重新送入導(dǎo)管在常規(guī)模式下進(jìn)行血栓抽吸；如反復(fù)抽吸、噴藥溶栓殘余血栓仍明顯，可輔以CDT。如抽吸后管腔殘余狹窄明顯可輔以球囊擴(kuò)張和/或支架植入。術(shù)后監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（FIB），復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能等。并密切觀察下肢末梢血運(yùn)情況。

1.4 術(shù)后用藥

術(shù)后根據(jù)患者具體情況選擇藥物治療，急性下肢動(dòng)脈栓塞合并房顫以及原發(fā)性下肢動(dòng)脈血栓形成的患者以抗凝治療為主，選擇口服華法林或拜瑞妥抗凝治療，如口服華法林需與低分子肝素鈣4 100 U皮下注射（2次/d）重疊3～5 d，監(jiān)測(cè)INR在2～3之間逐步過渡到口服華法林治療；ASO基礎(chǔ)上急性血栓形成可抗凝治療聯(lián)合單抗血小板治療或雙抗血小板治療，即拜阿司匹靈100 mg，1次/d聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷75 mg，1次/d。聯(lián)合抗凝治療3個(gè)月后均過渡為抗血小板治療，至少1年以上。

1.5 治療效果判定

治療效果判定根據(jù)Cooley標(biāo)準(zhǔn)[8]：⑴ 痊愈（治療后肢體遠(yuǎn)端脈搏恢復(fù)正常，無肌肉皮膚壞死，無感覺運(yùn)動(dòng)障礙）；⑵ 良好（治療后肢體遠(yuǎn)端脈搏恢復(fù)，較對(duì)側(cè)弱，癥狀消失）；⑶ 一般（治療后肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)部分恢復(fù)，能夠代償）；⑷ 較差（治療后肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈未通，通過側(cè)枝代償，仍有缺血癥狀）；⑸ 截肢和死亡。

1.6 隨訪

所有患者出院后在門診完成隨訪，進(jìn)行癥狀、體征的評(píng)估，復(fù)查ABI以及下肢動(dòng)脈彩超或下肢血管CTA評(píng)估血管通暢情況。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪復(fù)查，以后每年1次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

配對(duì)計(jì)量資料的差值采用正態(tài)性檢驗(yàn)，在服從正態(tài)分布的基礎(chǔ)上資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，全部統(tǒng)計(jì)均采用Stata 14.0分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

本組10例下肢動(dòng)脈血栓栓塞患者治療情況與治療結(jié)果見表2。所有10例患者均順利完成手術(shù)，技術(shù)成功率100%，術(shù)后平均住院（3.9±2.33）d。其中，噴藥溶栓+吸栓4例，常規(guī)吸栓6例。抽吸后殘余狹窄明顯，后繼單純球囊擴(kuò)張6例，球囊擴(kuò)張+支架植入2例。2例反復(fù)抽吸后殘余血栓仍明顯，輔以置管溶栓CDT治療。

2.2 并發(fā)癥及處理

1例患者術(shù)后肉眼血尿，1 d后自行緩解；1例患者術(shù)后輕度腎功能受損，術(shù)前97 μmol/L，術(shù)后1 d 177 μmol/L，術(shù)后1周恢復(fù)正常。4例患者術(shù)后存在不同程度血色素下降，平均降低（22.5±17.14）g/L，均未輸血。

2.3 療效評(píng)估及隨訪

痊愈6例，良好4例。1例Rutherford分級(jí)為6級(jí)患者，術(shù)前右足足背及足趾存在潰瘍，術(shù)后潰瘍愈合良好；術(shù)后根據(jù)Rutherford分型重新分級(jí)0級(jí)8例，1級(jí)2例。無截肢和死亡病例。所有患者出院前復(fù)查下肢動(dòng)脈彩超或下肢CTA，均提示原病變部位血流通暢。術(shù)后平均ABI為0.84±0.08，與術(shù)前比較明顯提高（P＜0.05）。目前7例患者完成了6個(gè)月隨訪，無肢體缺血加重情況。

表2 本組10例患者治療情況與治療結(jié)果Table 2 Therapeutic procedures and outcomes of the 10 patients

3 討 論

3.1 AngioJet的工作原理

AngioJet血栓清除系統(tǒng)是一種新型的機(jī)械性血栓抽吸裝置，是通過流體擊碎并吸引動(dòng)脈內(nèi)血栓而將其移出體外的一種新的血管介入治療技術(shù)，同時(shí)可以轉(zhuǎn)換模式，在手術(shù)臺(tái)上完成噴藥溶栓和碎栓吸栓，其是通過特制雙腔導(dǎo)管的流入腔將溶液高速噴射至導(dǎo)管尖端（血管內(nèi)血栓處），同時(shí)通過流出腔再將噴射出的溶液流出，從而在導(dǎo)管尖端形成局限性低壓區(qū)，造成真空效應(yīng)（Bernoulli效應(yīng)[9]）。此效應(yīng)可吸引擊碎血栓并將其通過流出腔移出體外。由于AngioJet吸栓迅速，并可以一期處理殘余的狹窄病變，不僅大大縮短了住院時(shí)間，減少了尿激酶等溶栓藥物的用量，而且避免了患者反復(fù)造影的情況，降低了總體醫(yī)療費(fèi)用和出血并發(fā)癥。國(guó)外有學(xué)者[10-11]將AngioJet用于治療急性下肢缺血性疾病已取得初步的效果。

3.2 AngioJet在下肢動(dòng)脈栓塞中應(yīng)用的價(jià)值和依據(jù)

下肢動(dòng)脈栓塞是血管外科最常見的急癥[12]，文獻(xiàn)[13]報(bào)道動(dòng)脈栓塞多發(fā)生于四肢動(dòng)脈（70%～80%），栓塞部位常見于股腘動(dòng)脈及肱動(dòng)脈。動(dòng)脈栓塞癥狀取決于動(dòng)脈栓塞位置與程度，側(cè)支血管灌注缺血區(qū)域的能力，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，預(yù)防缺血性再灌注損傷，提高救肢率，降低病死率仍是當(dāng)前臨床上所面臨的主要問題[14]。動(dòng)脈栓塞的栓子以心源性栓子最為常見，約占80%～90%。房顫和近期發(fā)生的（不足4周）伴有壁內(nèi)血栓的心肌梗死是栓子的兩個(gè)主要來源[15]。對(duì)于下肢動(dòng)脈栓塞，既往傳統(tǒng)的股動(dòng)脈切開+Fogarty導(dǎo)管取栓是主要的手術(shù)方式，手術(shù)效果較為確切。但存在的問題是：⑴ 切開取栓通常需要腰麻或全身麻醉，在上海中山醫(yī)院血管外科既往治療的患者中，約1/2的患者采用全身麻醉、1/3（預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較短）的患者采用腰麻、1/6的患者（全身情況較差）采用局部麻醉。全麻麻醉后的部分患者存在術(shù)后瞻望、肺部感染等問題；腰麻麻醉對(duì)手術(shù)時(shí)間有一定的限制，要求在較短的時(shí)間內(nèi)完成，而且術(shù)中應(yīng)用肝素有一定的硬膜外血腫發(fā)生概率；局麻麻醉后患者仍有一定的痛感，特別是切口較大時(shí)，患者體驗(yàn)差。⑵ 術(shù)后傷口存在淋巴漏和脂肪液化的可能，通常需要放置引流管，術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)。同時(shí)股動(dòng)脈切口會(huì)殘留較為明顯的手術(shù)瘢痕，影響下次可能需要的股動(dòng)脈穿刺。⑶ 對(duì)于累及腘動(dòng)脈分叉處的栓塞，文獻(xiàn)[16]報(bào)告顯示傳統(tǒng)的外科切開取栓術(shù)后36%～82%的患者遠(yuǎn)端血管殘留血栓，30 d的截肢率為5%～12%，6個(gè)月的截肢率為25%～37%[17-18]。由于Fogarty導(dǎo)管為直形，容易進(jìn)入走形較直的腓動(dòng)脈，一般僅能開通一支腓動(dòng)脈，這對(duì)于下肢整體血供的改善是不夠的，而采用雙腔取栓導(dǎo)管的操作較為復(fù)雜。 ⑷ 同時(shí)采用Fogarty取栓的導(dǎo)管容易損傷內(nèi)膜，對(duì)于既往有ASO基礎(chǔ)的動(dòng)脈，取栓球囊的擴(kuò)張的壓力和回拉的力度配合不佳，容易形成夾層和斑塊的脫落；對(duì)于膝下的動(dòng)脈、取栓極為容易引起痙攣，球囊擴(kuò)張過大時(shí)回拉甚至容易導(dǎo)致血管損傷。

相比于傳統(tǒng)的取栓術(shù)，采用AngioJet吸栓的優(yōu)勢(shì)包括：⑴ 只需要在局部麻醉下進(jìn)行，無需腰麻或者全身麻醉，同時(shí)無需麻醉科的全稱監(jiān)護(hù)，在急診情況下手術(shù)能夠迅速開展，特別是基層沒有雜交手術(shù)室的情況下。⑵ 只需要經(jīng)皮穿刺，無需股動(dòng)脈切開，創(chuàng)傷小，避免切開手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，可以縮短住院時(shí)間。操作無需特別外科操作經(jīng)驗(yàn)，介入科醫(yī)師也能順利開展。對(duì)于入路的選擇和方式，筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于左下肢的病變，可以采用右側(cè)股總動(dòng)脈逆向穿刺和6 F鞘翻山的方式；對(duì)于右下肢的病變，可以采用股總動(dòng)脈順向穿刺的方式，方便操作（存在的問題是無法使用封堵器）。⑶ 術(shù)中有DSA的監(jiān)測(cè)，能夠在手術(shù)過程中了解到血管的整體情況。栓塞性病變通過容易，一般選用單彎導(dǎo)管和泥鰍導(dǎo)絲或者加用V-18導(dǎo)絲即能選擇到膝下任一動(dòng)脈，因此理論上能夠開通全部膝下血管。同時(shí)對(duì)于殘留的狹窄（ASO基礎(chǔ)上）可以采用球囊擴(kuò)張或者支架植入等附加方式加以處理。

3.3 應(yīng)用AngioJet吸栓治療的體會(huì)

考慮到傳統(tǒng)取栓術(shù)存在的問題和AngioJet的工作原理及其可能帶來的優(yōu)勢(shì)，筆者對(duì)3例較為肥胖的患者嘗試進(jìn)行AngioJet吸栓治療，手術(shù)取得滿意的效果。本組10例中有3例診斷為下肢動(dòng)脈栓塞，典型造影表現(xiàn)為：管腔內(nèi)可見鋒利的、杯口狀改變、遠(yuǎn)端截?cái)嗟缺憩F(xiàn)（圖1）。栓塞病例發(fā)病時(shí)間分別為12 h、2 d和1周不等。通過AngioJet吸栓后均迅速開通了管腔，改善了遠(yuǎn)端血供?；颊呔谛g(shù)后3 d之內(nèi)出院，明顯的減少了總住院時(shí)間，同時(shí)沒有傷口并發(fā)癥等情況，患者術(shù)后的生活質(zhì)量和整個(gè)治療期間的體驗(yàn)得到明顯提高。唯一的問題是術(shù)后2例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端的少許垃圾腳現(xiàn)象，在抗凝的基礎(chǔ)上給予凱那等改善微循環(huán)藥物后均在1周內(nèi)消失。

對(duì)于下肢動(dòng)脈栓塞，較多學(xué)者認(rèn)為病變前端栓子無法通過AngioJet破碎后吸出因而療效不佳。我們的觀點(diǎn)是需要對(duì)下肢動(dòng)脈栓塞的病因和病變位置加以區(qū)分再來評(píng)估效果。下肢動(dòng)脈栓塞的最常見病因是房顫所致的心房血栓脫落（約80%～90%）[19]，其他少見的病因包括心房粘液、感染性心瓣膜炎贅生物、癌栓以及主動(dòng)脈壁的斑塊脫落。對(duì)于前者所致栓塞來說，由于心房的血栓雖為陳舊，但一般尚未完全機(jī)化，文獻(xiàn)[20]顯示，對(duì)于左心房的血栓，長(zhǎng)期抗凝后可完全消失。因此采用AngioJet仍可以將其破碎為較小的碎塊后吸出。對(duì)于后者原因來說，這些栓子從結(jié)構(gòu)上來說無法采用Anigiojet有效破碎，因此效果欠佳。此類栓子或確實(shí)較為陳舊機(jī)化的血栓栓子，仍可結(jié)合傳統(tǒng)切開取栓手術(shù)。栓塞位置包括主動(dòng)脈分叉、股動(dòng)脈分叉和腘動(dòng)脈段。對(duì)于主動(dòng)脈分叉和股動(dòng)脈分叉處的栓塞，由于病變負(fù)荷大，管腔粗，吸栓時(shí)間長(zhǎng)，容易超過AngioJet 480 s吸栓的時(shí)間限制，因此也不推薦。筆者認(rèn)為選擇合適的患者對(duì)保證手術(shù)效果至關(guān)重要。本組所有下肢動(dòng)脈栓塞的患者病因均為房顫，病變的位置均為腘動(dòng)脈段，所有病例均順利開通管腔，取得了較為滿意的療效。

圖1 下肢動(dòng)脈血栓栓塞典型影像學(xué)表現(xiàn) A：術(shù)前CTA提示左腘動(dòng)脈段栓塞閉塞（紅圈）；B：抽吸前術(shù)中造影，提示左腘動(dòng)脈病變處近端呈杯口狀、遠(yuǎn)端截?cái)啾憩F(xiàn)（紅圈）；C：抽吸后術(shù)中造影，提示病變段血流恢復(fù)通暢，膝下3支動(dòng)脈顯影良好（紅圈）。D：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查下CTA提示栓塞部位血流恢復(fù)通暢（紅圈）Figure 1 Typical imaging features of lower extremity arterial thromboembolic disease A: Preoperative CTA showing occlusion of left popliteal artery (red circle); B: Intraoperative angiography before aspiration showing the left popliteal arterial lesion presenting as a cup-mouth-shaped proximal end and occluded distal end (red circle); C: Angiography after aspiration showing restored blood flow and patent below-the-knee arteries (red circle); D: CTA at one month after operation showing recanalization of the occluded segment (red circle)

3.4 AngioJet在下肢動(dòng)脈急性血栓中應(yīng)用價(jià)值

隨著血管腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展，腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)已成為下肢缺血性疾病治療的重要方式[21]。傳統(tǒng)外科手術(shù)取栓創(chuàng)傷大、取栓不完全、血管內(nèi)膜損傷、住院時(shí)間長(zhǎng)以及可能并發(fā)切口出血感染等情況。且對(duì)于動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)的血栓，取栓會(huì)增加內(nèi)膜損傷的概率，一旦抗凝不充分，繼發(fā)形成的血栓范圍更廣、程度更重，導(dǎo)致缺血加重。近年來CDT治療有效規(guī)避傳統(tǒng)取栓手術(shù)缺陷，正廣泛應(yīng)用于臨床[6]，但其也存在一些自身問題，比如：臥床時(shí)間長(zhǎng)，尿激酶用量相對(duì)較大，潛在出血的風(fēng)險(xiǎn)增加[5]，且對(duì)于部分機(jī)化的血栓溶栓效果較差。Silva等[22]一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，AngioJet應(yīng)用于下肢動(dòng)脈急性血栓形成，治療成功率為91%，術(shù)后6個(gè)月保肢率為89%。本組5例診斷為ASO基礎(chǔ)上急性血栓形成，發(fā)病時(shí)間從10 d至2個(gè)月，經(jīng)AngioJet導(dǎo)管抽吸后輔以球囊擴(kuò)張和/或支架植入血流均順利開通，成功保肢。1例術(shù)前Rutherford分級(jí)為6級(jí)患者，術(shù)前右足足背及足趾存在潰瘍，血流開通后潰瘍愈合良好。

本組10例下肢動(dòng)脈血栓栓塞性疾病患者使用AngioJet導(dǎo)管吸栓過程中，4例采用了噴藥溶栓模式，尿激酶平均用量約（21.25±13.15）萬U，遠(yuǎn)低于正常CDT患者用量[23]，抽吸后造影顯示本次發(fā)病過程中的血栓基本完全清除。抽吸后的殘余狹窄主要是由動(dòng)脈硬化所致，則行球囊擴(kuò)張和/或支架成行術(shù)。本組6例患者使用AngioJet抽吸后結(jié)合球囊擴(kuò)張，2例抽吸后結(jié)合球囊擴(kuò)張+支架成形。急性血栓形成的病例中，如殘留狹窄主要為新鮮血栓，可以再次行局部抽吸，如抽吸無效不必反復(fù)嘗試，可輔以CDT。本組有2例吸栓后殘余血栓明顯，改為CDT，分別經(jīng)過40 h及21 h的溶栓，再輔以PTA療效滿意。2例房顫所致急性下肢動(dòng)脈栓塞的女性患者，行單純AngioJet抽吸后，血流恢復(fù)通暢。

3.5 AngioJet并發(fā)癥考量

雖然AngioJet抽吸可以更快降低血栓負(fù)荷，減少溶栓藥用量，但在抽吸過程中使紅細(xì)胞破解，產(chǎn)生一定量的血紅蛋白并進(jìn)入血液，引起血紅蛋白尿，影響腎功能[24]。因此，腎功能不全者慎用。本組有4例不同程度血色素下降，最高下降45 g/L，均未輸血；AngioJet抽吸過程中不可避免部分血液會(huì)隨著血栓一起被抽吸出體外，但一般失血量在可接受范圍內(nèi)，例如用6 F的Solent導(dǎo)管，抽吸力60 mL/min，失血量約為30 mL/min，血栓抽吸8 min，失血量約240 mL，相當(dāng)于1次常規(guī)獻(xiàn)血。本組1例患者術(shù)后有肉眼血尿，1 d后自行緩解，1例患者術(shù)后有輕度腎功能損害，經(jīng)水化及堿化尿液等處理好轉(zhuǎn)。靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液，可直接堿化尿液，有利于肌紅蛋白的排出，還可以對(duì)抗酸中毒，降低血鉀濃度，有效地保護(hù)心肌，改善腎功能，積極補(bǔ)液利尿，維持尿量2 000 mL/d以上[25]。術(shù)中使用尿激酶噴淋溶栓，提高吸栓效率，但使用尿激酶總量導(dǎo)致出血并發(fā)癥，個(gè)體差異較大，本組4例采用噴藥溶栓患者均未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥，可能與尿激酶用量相對(duì)較低有關(guān)（尿激酶用量分別為10、15、20、40萬U）。但術(shù)中使用尿激酶總量仍需嚴(yán)格控制，預(yù)防出血并發(fā)癥。同時(shí)使用AngioJet導(dǎo)管抽吸時(shí)應(yīng)注意以下要點(diǎn)：⑴ 術(shù)中盡量縮短抽吸時(shí)間，無血流情況下抽吸時(shí)間≤8 min，有血流情況下抽吸時(shí)間≤4 min；⑵ 圍手術(shù)期給予足量的生理鹽水，充分水化處理；⑶ 術(shù)中控制對(duì)比劑用量；⑷ 抽吸前噴淋尿激酶，提高碎栓吸栓效率；⑸ 吸栓效果不佳時(shí)輔以置管溶栓；⑹ 不追求血栓完全清除而長(zhǎng)時(shí)間抽吸，順暢的血流可緩解癥狀，后續(xù)抗凝治療及自身纖溶作用可消除部分殘余血栓；⑺ 抽吸時(shí)先從無血流處抽吸，可減少失血量。

本中心初步的應(yīng)用結(jié)果顯示，AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)在下肢動(dòng)脈血栓栓塞性疾病應(yīng)用中安全有效，創(chuàng)傷小，可快速地清除下肢動(dòng)脈血栓，減少溶栓藥物用量，縮短住院時(shí)間，特別是對(duì)于房顫所致的腘動(dòng)脈段栓塞效果顯著。通過配合傳統(tǒng)置管溶栓及球囊擴(kuò)張支架成形術(shù)，能進(jìn)一步提高下肢動(dòng)脈血栓栓塞性疾病的治療效果。對(duì)于栓塞部位栓子較為陳舊機(jī)化，吸栓或預(yù)計(jì)置管溶栓效果不佳的患者仍可以再行切開取栓治療。由于本文納入的病例數(shù)仍較少，因此需要更多的病例和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來驗(yàn)證其效果和安全性。

[1]Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007, 33(Suppl 1):S1–75.

[2]Patel NH, Krishnamurthy VN, Kim S, et al.Quality improvement guidelines for percutaneous management of acute lower-extremity ischemia[J].J Vasc Interv Radiol, 2013, 24(1):3–15.doi: 10.1016/j.jvir.2012.09.026.

[3]Fogarty T.Historical reflections on the management of acute limb ischemia[J].Semin Vasc Surg, 2009, 22(1):3–4.doi: 10.1053/j.semvascsurg.2008.12.002.

[4]梁剛柱, 張福先, 羅小云, 等.雜交手術(shù)在急性下肢動(dòng)脈缺血救治中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志, 2015, 24(12):1678–1682.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.12.008.Liang GZ, Zhang FX, Luo XY, et al.Application of hybrid procedures in treatment of acute limb ischemia[J].Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(12):1678–1682.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.12.008.

[5]Berridge DC, Kessel DO, Robertson I.Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia[J].Cochrane Database Syst Rev, 2013, (6):CD002784.doi: 10.1002/14651858.CD002784.

[6]薛冠華, 梁衛(wèi), 黃曉鐘, 等.導(dǎo)管溶栓治療急性下肢動(dòng)脈缺血的療效評(píng)價(jià)[J].介入放射學(xué)雜志, 2010, 19(9):715–717.doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2010.09.013.Xue GH, Liang W, Huang XZ, et al.Therapeutic evaluation of catheter-directed thrombolysis for the treatment of acute arterial ischemia of lower extremities[J].Journal of Interventional Radiology, 2010, 19(9):715–717.doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2010.09.013.

[7]Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al.Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version[J].J Vasc Surg, 1997, 26(3):517–538.

[8]Palfreyman SJ, Booth A, Michaels JA.A systematic review of intraarterial thrombolytic therapy for lower-limb ischaemia[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2000, 19(2):143–157.

[9]Lin PH, Zhou W, Dardik A, et al.Catheter-direct thrombolysis versus pharmacomechanical thrombectomy for treatment of symptomatic lower extremity deep venous thrombosis[J].Am J Surg, 2006, 192(6):782–788.

[10]Kashyap VS, Gilani R, Bena JF, et al.Endovascular therapy for acute limb ischemia[J].J Vasc Surg, 2011, 53(2):340–346.doi:10.1016/j.jvs.2010.08.064.

[11]Byrne RM, Taha AG, Avgerinos E, et al.Contemporary outcomes of endovascular interventions for acute limb ischemia[J].J Vasc Surg,2014, 59(4):988–995.doi: 10.1016/j.jvs.2013.10.054.

[12]孔偉東, 李彥豪.經(jīng)皮腔內(nèi)動(dòng)脈血栓清除術(shù)治療急性下肢缺血的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn) --心血管介入放射學(xué)會(huì)(SCVIR, 2001)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2003, 18(10):744–746.doi:10.3969/j.issn.1000–0313.2003.10.017.Kong WD, Li YH.SCVIR reporting standards for the treatment of acute limb ischemia with use of transluminal removal of arterial thrombus[J].Radiologic Practice, 2003, 18(10):744–746.doi:10.3969/j.issn.1000–0313.2003.10.017.

[13]Galbraith K, Collin J, Morris PJ, et al.Recent experience with arterial embolism of the limbs in a vascular unit[J].Ann R Coll Surg Engl, 1985, 67(1):30–33.

[14]趙國(guó)瑞, 任建莊, 陳鵬飛, 等.急性下肢動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管取栓與支架植入臨床療效對(duì)比分析[J].介入放射學(xué)雜志, 2016, 25(10):853–857.doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2016.10.004.Zhao GR, Ren JZ, Chen PF, et al.Transcatheter embolectomy and stent implantation for the treatment of acute lower limb arterial embolism: a comparative analysis of clinical efficacy[J].Journal of Interventional Radiology, 2016, 25(10):853–857.doi:10.3969/j.issn.1008–794X.2016.10.004.

[15]陳忠.掌握急性下肢動(dòng)脈栓塞的正確處理方法不容忽視[J].中國(guó)血管外科雜志: 電子版, 2008, 1(2):13–16.doi:10.3969/j.issn.1674–7429.2008.02.003.Chen Z.Emphasis on management of acute embolism of lower extremity artery[J].Chinese Journal of Vascular Surgery: Electronic Version, 2008, 1(2):13–16.doi:10.3969/j.issn.1674–7429.2008.02.003.

[16]de Donato G, Setacci F, Sirignano P, et al.The combination of surgical embolectomy and endovascular techniques may improve outcomes of patients with acute lower limb ischemia[J].J Vasc Surg, 2014, 59(3):729–736.doi: 10.1016/j.jvs.2013.09.016.

[17]Aune S, Trippestad A.Operative mortality and long-term survival of patients operated on for acute lower limb ischaemia [J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 1998,15(2):143–146.

[18]Pemberton M, Varty K, Nydahl S, et al.The surgical management of acute limb ischaemia due to native vessel occlusion[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 1999, 17(1):72–76.

[19]De Haro J, Bleda S, Varela C, et al.Meta-analysis and adjusted indirect comparison of direct oral anticoagulants in prevention of acute limb ischemia in patients with atrial fibrillation[J].Curr Med Res Opin, 2016, 32(6):1167–1173.doi:10.1185/03007995.2016.1163256.

[20]薛成愛, 沈健妹.小劑量華法林溶解風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者左房血栓的療效觀察[J].中國(guó)綜合臨床, 2002, 18(6):513–514.doi:10.3760/cma.j.issn.1008–6315.2002.06.018.Xue CA, Shen JM.Efficacy observation of low dose warfarin in treatment of left atrial thrombus inpatients with mitral stenosis caused by rheumatic heart disease[J].Clinical Medicine of China, 2002, 18(6):513–514.doi:10.3760/cma.j.issn.1008–6315.2002.06.018.

[21]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(24):1883–1896.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2015.24.004.Group of Vascular Surgery of Society of Surgery of Chinese Medical Association.Guidelines for diagnosis and treatment of lower extremity atherosclerotic occlusive disease[J].National Medical Journal of China, 2015, 95(24):1883–1896.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2015.24.004.

[22]Silva JA, Ramee SR, Collins TJ, et al.Rheolytic thrombectomy in the treatment of acute limb-threatening ischemia: immediate results and six-month follow-up of the multicenter AngioJet registry.Possis Peripheral AngioJet Study AngioJet Investigators[J].Cathet Cardiovasc Diagn, 1998, 45(4):386–393.

[23]解遠(yuǎn)峰, 趙堂海, 張杰, 等.置管溶栓聯(lián)合腔內(nèi)成形術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈血栓形成[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志, 2017, 3(1):593–595.doi:10.19418/j.cnki.issn2096–0646.2017.01.11.Xie YF, Zhao TH, Zhang J, et al.Indwelling catheter thrombolysis combined with angioplasty for the treatment of acute lower extremity arterial thrombosis[J].Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2017, 3(1):593–595.doi:10.19418/j.cnki.issn2096–0646.2017.01.11.

[24]張雷, 陸清聲, 裴軼飛, 等.AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)在動(dòng)脈栓塞及血栓形成中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)血管外科雜志:電子版,2016, 8(3):203–207.doi:10.3969/j.issn.1674–7429.2016.03.010.Zhang L, Lu QS, Pei YF, et al.Experience of AngioJet mechanical thrombectomy treatment on acute arterial embolism[J].Chinese Journal of Vascular Surgery:Electronic Version, 2016, 8(3):203–207.doi:10.3969/j.issn.1674–7429.2016.03.010.

[25]Huerta-Alardín AL, Varon J, Marik PE.Bench-to-bedside review:Rhabdomyolysis -- an overview for clinicians[J].Crit Care,2005,9(2):158–169.