陳盧峰，蔡旭東

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 胸心血管外科，福建 泉州362000）

主動脈夾層是指由于血管內(nèi)膜局部撕裂后受到血液沖擊，使內(nèi)膜逐步剝離，在主動脈內(nèi)形成真假兩腔的血管病變。由于主動脈夾層起病隱匿，如未得到及時有效的處理，發(fā)生主動脈破裂的風(fēng)險較大，由此引起的病死率也較高[1]。

目前臨床治療主動脈夾層方法包括藥物治療、外科手術(shù)治療和腔內(nèi)隔絕術(shù)治療。其中藥物治療的效果并不十分理想，外科手術(shù)的創(chuàng)傷大，患者耐受性差，而腔內(nèi)隔絕術(shù)不僅療效確切，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在主動脈夾層的治療中占有較大的優(yōu)勢[2]。常規(guī)的腔內(nèi)隔絕術(shù)多采用股動脈切開置入管鞘，放置人工血管，使病變擴(kuò)張的主動脈壁與血流隔絕。近年來預(yù)置血管縫合器的使用使得該術(shù)式更加微創(chuàng)，通過置入管鞘前在穿刺部位啟動縫合器，術(shù)畢收緊縫線完成縫合，在拔除輸送裝置的同時完成打結(jié)止血，對周圍組織的損傷較小[3]。筆者分析對比109例B型主動脈夾層患者采取不同治療方式的手術(shù)療效，探討預(yù)置血管縫合器行B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的109例B型主動脈夾層患者根據(jù)入院順序分為觀察組和對照組。觀察組55例患者，其中男40例，女15例；年齡29～65歲，平均年齡44.5歲；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病21例，高血壓28例，外周動脈粥樣硬化11例；既往具有吸煙史27例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.5±1.7）kg/m2。對照組54例患者，其中男36例，女18例；年齡33～65歲，平均年齡47.0歲；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?0例，高血壓24例，外周動脈粥樣硬化8例；既往具有吸煙史22例；BMI（23.3±2.0）kg/m2。對比兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 符合B主型動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證；⑵ 術(shù)前超聲等檢查顯示患者至少有一側(cè)股主動脈未出現(xiàn)鈣化、狹窄、畸形等原因；⑶ 股主動脈管徑不低于7 mm；⑷由我院同一組具有3年以上該手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成手術(shù)；⑸ 治療前獲得患者的知情同意并簽訂協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并嚴(yán)重的心肺功能障礙患者；⑵ 近期合并嚴(yán)重的感染性疾病的患者；⑶ 合并凝血功能嚴(yán)重障礙的患者；⑷ 合并腹股溝疝、斜疝的患者。

1.3 治療方法

觀察組患者采取預(yù)置2把ProGilde血管縫合器進(jìn)行術(shù)后修復(fù)穿刺點，于腹股溝區(qū)域分離股主動脈，穿刺置入管鞘，插入導(dǎo)絲后拔除管鞘。沿導(dǎo)絲送入縫合器鞘管端，退出導(dǎo)絲。將操作桿旋轉(zhuǎn)至與皮膚呈45°，與股動脈走向平行。觀察孔搏動性噴血時，張開縫合翼。固定縫合裝置，按下穿針器。拉出1根藍(lán)線，繞于剪線口切斷。收回縫合翼，退出縫合器至2根縫線露出。將藍(lán)線收緊，以止血鉗固定。從導(dǎo)絲交換孔送入短導(dǎo)絲，退出第1套縫合裝置。經(jīng)導(dǎo)絲送入第2套縫合裝置，操作步驟同前。完成腔內(nèi)隔絕術(shù)后依次處理縫合裝置，拉緊1號藍(lán)線，經(jīng)打結(jié)盒打一漁夫結(jié)，退出修整器后同時勾住藍(lán)、白線，在血管壁上將線結(jié)推緊后剪線。同法處理第2套縫合裝置。

對照組采取傳統(tǒng)縫合修復(fù)的方法，于腹股溝區(qū)域分離股主動脈，穿刺股動脈后置入管鞘，插入導(dǎo)絲后拔除管鞘，對穿刺點預(yù)擴(kuò)張，行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。術(shù)畢撤出輸送器，阻斷穿刺點血流，行連續(xù)水平褥式外翻縫合，縫合完畢后撤出恢復(fù)血流，排空縫合段血管內(nèi)氣體后打結(jié)?？p合皮下組織和皮膚。

1.4 術(shù)后處理

穿刺點局部加壓包扎，術(shù)側(cè)下肢制動，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物、降壓藥物等控制血壓、心率，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。腎病高危患者適當(dāng)采用水化治療。

1.5 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的手術(shù)時間、入路建立時間、下肢制動時間、退鞘后血管處理時間、住院時間的差異；比較兩組患者的手術(shù)成功率（手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：成功實施主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，達(dá)到完全隔絕，患者生命體征穩(wěn)定）、術(shù)后3個月手術(shù)部位的血管直徑差異；比較兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥（局部血腫、局部滲血、感染、迷走神經(jīng)反射、術(shù)后傷口不適感等）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析在SAS 9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料的組間比較采用t假設(shè)檢驗；百分率、構(gòu)成比組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組手術(shù)時間[（98.2±21.7）min vs.（140.8±28.5）min]、退鞘后血管處理時間[（4.3±0.9）min vs.（9.1±1.8）m i n]、住院時間[（4.4±1.6）d v s.（5.9±1.8）d]均明顯減少（均P＜0.05），但觀察組的住院費[（8.4±0.8）萬元 vs.（8.1±0.6）萬元]用高于對照組（P＜0.05）；觀察組與對照組的下肢制動時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients (±s)

住院費用（萬元）觀察組 55 98.2±21.7 8.9±3.1 8.4±1.8 4.3±0.9 4.4±1.6 8.4±0.8對照組 54 140.8±28.5 14.0±5.4 8.9±2.0 9.1±1.8 5.9±1.8 8.1±0.6 t 8.79 6.061 1.372 17.657 4.600 2.225 P＜0.001 ＜0.001 0.182 ＜0.001 ＜0.001 0.028組別 n 手術(shù)時間（min）入路建立時間（min）下肢制動時間（min）退鞘后血管處理時間（min）住院時間（d）

2.2 兩組患者的手術(shù)成功率、術(shù)后3個月手術(shù)部位的血管直徑比較

觀察組與對照組的手術(shù)成功率、術(shù)后3個月手術(shù)部位的血管直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者的手術(shù)成功率、術(shù)后3個月手術(shù)部位的血管直徑比較Table 2 Comparison of the surgical success rates and blood vessel diameters at the surgical site 3 months after operation between the two groups of patients

2.3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

觀察組4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對照組13例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（7.27% vs.24.07%，P＜0.05）；對照組3例、觀察組有1例因發(fā)生內(nèi)漏實施二次手術(shù)（表3）。

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of the postoperative complications between the two groups of patients [n (%)]

3 討 論

主動脈夾層的臨床發(fā)病率并不高，以中老年人比較常見，男性患者多于女性患者[4]。由于患者的主動脈壁中層裂開，有流動或凝固的血液存在，病情十分兇險，如不及時處理，多數(shù)患者可在發(fā)病1周內(nèi)死亡[5]。因此一旦發(fā)現(xiàn)主動脈夾層，應(yīng)立即給予積極治療。近年來，隨著介入手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和完善，腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為Stanford B型主動脈夾層的首選治療方案[6]。傳統(tǒng)的腔內(nèi)隔絕術(shù)需要切開股動脈，完成對病變血管的處理后需要再縫合股動脈切口，需要麻醉科、血管外科等多科室共同協(xié)作[7]。術(shù)后可引起血腫、假性動脈瘤等血管并發(fā)癥，給患者造成較大的痛苦[8]。

血管縫合器是一種新型的針對穿刺點局部的縫合裝置，可減輕血管損傷，提高縫合效果[9]。近年來，血管縫合器在臨床的適用領(lǐng)域越來越廣泛，在心血管介入術(shù)、神經(jīng)介入術(shù)等手術(shù)中應(yīng)用血管縫合器封閉穿刺入路均起到了良好的效果[10-12]。在腔內(nèi)隔絕術(shù)中預(yù)置血管縫合器的方法可行完全穿刺途徑，大大簡化了手術(shù)方式，受到臨床的一致好評[13-14]。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，在對12 F以下的穿刺口進(jìn)行封閉時，應(yīng)用1把ProGilde血管縫合器即可獲得滿意的封閉效果，對12～24 F直徑的縫合傷口則需要2把ProGilde血管血管縫合器。如遇穿刺部位血管條件欠佳，鈣化灶較多者，則考慮3把ProGilde血管血管縫合器[16]。需要注意的是，對于過度肥胖、血管鈣化、血管彎曲等患者，血管縫合器的置入封閉效果較差，因而建議采用手術(shù)切開治療[17]。

有研究[18]表明，在腔內(nèi)隔絕術(shù)中預(yù)置血管縫合器可簡化手術(shù)操作，使手術(shù)時間大大縮短。本研究的結(jié)果也充分印證了這一點，觀察組患者的手術(shù)時間、退鞘后血管處理時間均顯著的低于對照組患者。而觀察組患者術(shù)后住院時間顯著的低于對照組患者，這一結(jié)果提示，在腔內(nèi)隔絕術(shù)中預(yù)置血管縫合器可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[19]。觀察組和對照組的下肢制動時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在數(shù)值上，觀察組患者下肢制動時間略低于對照組患者，這一結(jié)果提示，在腔內(nèi)隔絕術(shù)中預(yù)置血管縫合器有可能縮短下肢制動時間，但尚有待于進(jìn)一步的研究證實。觀察組患者和對照組患者的手術(shù)成功率、術(shù)后3個月手術(shù)部位的血管直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果提示，預(yù)置血管縫合器行B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)對手術(shù)效果并無明顯影響。觀察組患者有4例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對照組有13例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，觀察組的手術(shù)并發(fā)癥率7.27%顯著的低于對照組的24.07%且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果提示預(yù)置血管縫合器行B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的并發(fā)癥更少，其優(yōu)勢也主要體現(xiàn)在這一點上。上述結(jié)果也與已有的臨床研究結(jié)果一致[20]。本研究中對照組有3例患者、觀察組有1例患者因發(fā)生內(nèi)漏實施二次手術(shù)。

需要注意的是，預(yù)置血管縫合器的方法并不適用于所有人群[21]。過度肥胖、血管鈣化、血管彎曲等患者均不宜采用本方法，因此術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以防縫合失敗[22-23]。此外，由于血管縫合器價格昂貴，在臨床的推廣受到一定的限制[24]。在臨床工作中可向患者宣傳血管縫合器的優(yōu)勢，促進(jìn)其在臨床的推廣應(yīng)用[25]。

本研究結(jié)果表明，預(yù)置血管縫合器行B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)具有安全高效、手術(shù)效果可靠、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點。

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