江山

在我們的印象中，肺炎（尤其是社區(qū)獲得性肺炎）患者應(yīng)該是發(fā)熱、咳嗽、咳痰，查血常規(guī)有WBC/N升高，胸片有明顯改變等，診斷是容易的，但上篇文章我們介紹了肺炎的診斷是有排除標(biāo)準(zhǔn)的（這些都不是肺炎），所以不能再對肺炎的診斷掉以輕心。以下我們再總結(jié)幾點臨床上容易忽略的肺炎細節(jié)。

1、是胃腸炎，還是肺炎

假設(shè)這樣的病例，90歲老年男性，因“惡心、腹瀉3天”來院，經(jīng)過簡單查體后，急診認(rèn)為是急性胃腸炎，收入消化科，入院后經(jīng)過對癥支持處理，消化道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，第3天開始出現(xiàn)明顯咳嗽、咳痰伴氣促，拍胸片提示雙下肺炎，動脈血氣示有低氧血癥（輕度），遂診斷為“肺炎”。這個時候有個問題要明確，患者入院時的惡心、腹瀉究竟是由“急性胃腸炎”引起，或一開始就是肺炎，只不過表現(xiàn)為不典型的消化道癥狀而已？如果是前者，那么入院后的肺炎則為醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），如果是后者，則為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），鑒于HAP與CAP病原學(xué)等方面的不同，鑒別具有較大意義，雖然臨床上可能都會用到同一種抗生素（比如三代頭孢）。

事實上，這樣的例子在老年人中很常見。如果患者一開始就是CAP，而我們按照胃腸炎來治療，沒有及時上抗生素，結(jié)果可能是致命的。尤其是患者無發(fā)熱，查體在肺部聽不到濕羅音，血常規(guī)提示W(wǎng)BC/N并無明顯異常，且由于疏忽未做胸片（試想一下你會給一個以消化道癥狀為主、無呼吸道癥狀的患者開胸片檢查嗎？），做出正確的診斷并非那么容易。

2、肺炎患者血象一定高嗎？

很多老年性肺炎，或者重癥肺炎，其血常規(guī)中WBC/N沒有明顯升高，而是正常甚至降低，這不僅不是感染輕微的表現(xiàn)，而可能病情嚴(yán)重的征象之一。這不是某個人的經(jīng)驗，而是集體的智慧認(rèn)識。因為教科書和指南都有詳細說明：CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)中有一條是外周血白細胞>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴細胞核左移。WBC/N降低可能是感染致骨髓抑制所致。所以，血象（這樣的稱呼其實是不規(guī)范的）不高不是排除肺炎的要素。

事實上，血象的改變從來就不是診斷CAP的必須項目。如下表，診斷CAP時符合1、3是必須的，而第2條中僅需任意一項（包括臨床癥狀、體征、血象）符合便可，所以CAP患者的血象完全可以是正常和降低的。另外，患者可以無發(fā)熱。

3、肺炎治療后，何時復(fù)查胸片？

大多數(shù)CAP患者在明確診斷并給予初始治療后72小時臨床癥狀改善，未再發(fā)熱，咳嗽、咳痰癥狀緩解，復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC/N明顯降低或恢復(fù)正常，大家都很開心，這時候有人提出來要不要復(fù)查一個胸片，好的，查吧，第二天一看胸片結(jié)果，雙肺滲出影較前增大了，這是怎么回事。有人翻開《內(nèi)科學(xué)》，啊，書上清楚寫著“CAP患者經(jīng)治療后臨床表現(xiàn)改善了，但X線影像病灶吸收較遲”。為什么會這樣，如果我們再翻開《病理學(xué)》，就會知道典型的細菌性肺炎有充血水腫期（胸片顯示片狀分布的模糊陰影）、紅色肝樣變期（胸片可見大片致密陰影）、灰色肝樣變期、溶解消散期（胸片恢復(fù)正常）四個自然過程期，但我們現(xiàn)在肺炎早期就開始了抗感染治療，干預(yù)了疾病的自然經(jīng)過，所以現(xiàn)在很難見到典型的上述四期病變過程，即便如此，這或許仍可解釋為什么臨床表現(xiàn)改善了而胸片仍在進展。

所以，2016年版CAP指南指出：大多數(shù)CAP患者在初始治療72h臨床癥狀改善，而影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀。臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像，只有在臨床表現(xiàn)持續(xù)存在或惡化時才復(fù)查胸片或胸部CT以確定肺部病灶變化。事實上，我們判斷CAP患者病情是否改善重在臨床而非影像學(xué)改變。

4、聽聽CAP患者的濕羅音

仔細回想，是不是所有的CAP患者我們都能聽到肺部濕羅音？肯定不是的。我們要承認(rèn)這點，并且應(yīng)該在病程記錄上有所體現(xiàn)。不要一提到患者是肺炎，就馬上相應(yīng)地打上“雙肺可聞及濕羅音”，這是不客觀的。

從上述CAP診斷指南（圖表）來看，肺實變體征和（或）聞及濕羅音都不是診斷CAP的必須項目（胸片改變才是），也就是說，患者是CAP，但可能并無肺實變體征（如叩診濁音），也未能聞及濕羅音。為什么會這樣？答案在于肺炎的四個病理過程，理論上只有在溶解消散期才可聞及較明顯濕羅音，但由于病理變化過程并非絕對界限，而且同一病變肺葉的不同部位也可呈現(xiàn)不同階段的病變，還有我們可能早期就使用了抗生素等治療，所以在CAP病程中，我們是完全可能聽不到肺部濕羅音。另外，我們在剛開始治療時并無濕羅音，等治療一段時間后，病情改善了，反而出現(xiàn)了濕羅音（溶解消散期），這是合理的，并非異常。