侯凱文,王魁英△,張 瑩,蔡丹妮,陳 丹,張桂禎

1.成都軍區(qū)總醫(yī)院 門診部 (成都 610083)；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院 信息科(成都 610083)

三甲醫(yī)院構(gòu)建三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務系統(tǒng)初探

侯凱文1,王魁英1△,張 瑩1,蔡丹妮1,陳 丹1,張桂禎2

1.成都軍區(qū)總醫(yī)院 門診部 (成都 610083)；2.成都軍區(qū)總醫(yī)院 信息科(成都 610083)

論文主要介紹三甲醫(yī)院實驗性運行的三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務系統(tǒng)的搭建方式和運行模式，探討對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的內(nèi)容、構(gòu)建以三甲醫(yī)院為龍頭的層級分布的醫(yī)療體系的可行性和必要性，對構(gòu)建過程中出現(xiàn)的問題進行了討論。該實踐在全面落實國家醫(yī)改結(jié)構(gòu)布局上進行了探索，取得了較好的社會效應。

三甲醫(yī)院：三級； 醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)；系統(tǒng)；初探

上個世紀中葉，我國計劃經(jīng)濟時期的農(nóng)村衛(wèi)生政策目標集中于為全體農(nóng)民獲得平等可及的基本醫(yī)療保健服務。在此目標下，以合作醫(yī)療為保障，以縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為依托，政府強調(diào)三級機構(gòu)功能分工和協(xié)作，并明確各級機構(gòu)在工作中的上下協(xié)調(diào)、相互支援職責，形成了“小病不出村，中病不出社，大病不出縣”的就醫(yī)格局[1]。目前，我國分級診療分為3個職能等級：第1職能等級機構(gòu)提供一般常見病、多發(fā)病的診療及預防、康復等服務；第2職能等級機構(gòu)提供較為復雜疾病的診療服務；第3職能等級機構(gòu)提供疑難雜癥類疾病[2]。醫(yī)療機構(gòu)建立以三甲醫(yī)院為核心的市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構(gòu)，其上下聯(lián)合、分工合作網(wǎng)絡(luò)服務體制是落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是“?；尽娀鶎?、建機制”的要求[3]，是構(gòu)建科學合理區(qū)域醫(yī)療服務體系的深化創(chuàng)新，對于強化三甲醫(yī)院龍頭地位，優(yōu)化配置醫(yī)院資源，發(fā)揮醫(yī)療協(xié)作服務網(wǎng)成員整體效益，方便群眾就醫(yī)，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，具有重大而深遠的意義。

1 三級醫(yī)療協(xié)作服務網(wǎng)絡(luò)運作的目標和原則

1.1 建立三級醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)的目標

充分發(fā)揮三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用，支持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、按級分工的三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務體系，形成基層首診、分級診療，急、慢分治、網(wǎng)絡(luò)雙轉(zhuǎn)的無邊界模式，提高網(wǎng)絡(luò)內(nèi)協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)服務的連貫性和協(xié)作性，提高醫(yī)療服務的效率和效益，理順市、縣、鄉(xiāng)等各級醫(yī)院及基層醫(yī)療服務機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診流動渠道。

1.2 建立三級醫(yī)療協(xié)作服務網(wǎng)絡(luò)的信息化平臺

將構(gòu)建信息化平臺作為三級醫(yī)療協(xié)作服務網(wǎng)絡(luò)成員間價值耦合的重要連結(jié)平臺。加強三甲醫(yī)院與協(xié)作網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的市、縣、鄉(xiāng)等各級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的信息化溝通，建立即時通訊信息網(wǎng)絡(luò)，及時交換轉(zhuǎn)診患者的診療信息，方便醫(yī)療機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)患互動及預約診療服務。

2 三級醫(yī)療協(xié)作運作的現(xiàn)狀和創(chuàng)新

2.1 主要協(xié)作形式

我國醫(yī)改雖然取得了階段性成果，但距中央的要求、人民的期待仍然存在差距。進一步深化改革必然會涉及到體制、機制及諸多利益調(diào)整問題，任務十分艱巨。改革機制，加快推進公立醫(yī)院綜合改革，特別是推動城市大醫(yī)院改革，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，建立和完善公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，已成為當務之急[4]。根據(jù)衛(wèi)計委的要求，各級政府需要逐步建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的合作機制，構(gòu)建區(qū)域性醫(yī)療協(xié)作服務體。主要方式有：1)建立醫(yī)聯(lián)體，開展對口技術(shù)幫帶及雙向轉(zhuǎn)診，通過交換人才、輸出技術(shù)、輔助管理等形式進行幫扶，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平和服務能力；2)開展不同等級醫(yī)療機構(gòu)間的業(yè)務合作，通過建立醫(yī)聯(lián)體或協(xié)作醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等形式，在不同等級醫(yī)院之間構(gòu)建分工協(xié)作關(guān)系。分工協(xié)作關(guān)系既可以在一個行政區(qū)域之間展開，也可以地、市開展；3)開展專項合作，比如聯(lián)合探索開展社區(qū)康復醫(yī)療試點、建立專科醫(yī)療協(xié)作試點；4)軍民深度融合，共建醫(yī)療服務合作—一種接受屬地政府管理、軍民協(xié)同共建區(qū)域協(xié)同和社區(qū)醫(yī)療的服務平臺模式。

2.2 協(xié)作創(chuàng)新

成都軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)過多年的運作，在區(qū)域醫(yī)療協(xié)作模式上打破了依照行政關(guān)系形成的片區(qū)模式，突破了不同類型和等級醫(yī)療衛(wèi)生單位之間的業(yè)務交流壁壘，以簽訂合同的協(xié)作醫(yī)院為基礎(chǔ)，以網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)為紐帶，將原來較為松散的協(xié)作體系緊密聯(lián)系，形成大的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療聯(lián)合體。松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟和緊密型的醫(yī)療服務集團均有其局限性與運作弊端，要讓區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體達到最終效果，調(diào)動各方積極性，最有效的辦法是以信息化平臺為紐帶，采取構(gòu)建體系成員更為多元，合作模式更為多樣，合作內(nèi)容更為豐富，合作連結(jié)更為緊密的市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療協(xié)作服務網(wǎng)絡(luò)。利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)打破屬地管理、行政管理，讓各級醫(yī)療機構(gòu)間既能實現(xiàn)技術(shù)協(xié)作又能充分展示其各自的價值，該模式與 “保基本、強基層、建機制”的原則相契合，更具市場化特性與運作模式上的創(chuàng)新。

3 三級醫(yī)療協(xié)作信息系統(tǒng)的建設(shè)與管理

成都軍區(qū)總醫(yī)院利用和網(wǎng)絡(luò)信息平臺的合作，引入三級醫(yī)療協(xié)作服務網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng),從構(gòu)建無邊界醫(yī)療服務體系角度出發(fā)，開發(fā)為協(xié)作體內(nèi)醫(yī)療成員提供雙向轉(zhuǎn)診核心的應用，系統(tǒng)包括預約管理、醫(yī)患互動、醫(yī)院管理、滿意度調(diào)查、健康檔案查詢等業(yè)務。

3.1 無邊界醫(yī)療服務平臺搭建及功能展開

無邊界醫(yī)療服務平臺基于醫(yī)院管理及區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作所需，綜合“IT系統(tǒng)+落地服務+運營體系”優(yōu)勢，是為各類型醫(yī)院打造的醫(yī)療云應用服務平臺。該平臺提供包括轉(zhuǎn)診、移動應用(醫(yī)院專屬手機APP)、分時段預約、隨訪及滿意度調(diào)研等專業(yè)專屬服務。建設(shè)工期1年，期內(nèi)分二步完成。

3.1.1 骨干網(wǎng)建設(shè) 1)利用“無邊界醫(yī)療服務平臺”內(nèi)置的“邀請”功能，邀請各地市協(xié)作的中心醫(yī)院安裝平臺軟件，與成都軍區(qū)總醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系。2)各地市中心醫(yī)院利用平臺內(nèi)置的“邀請”功能，邀請所屬各縣協(xié)作的中心醫(yī)院安裝平臺軟件，與成都軍區(qū)總醫(yī)院及各地市中心醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系。 3)各縣級醫(yī)院邀請所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加入醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，與成都軍區(qū)總醫(yī)院、地區(qū)中心醫(yī)院、縣中心醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系。

3.1.2 枝干網(wǎng)建設(shè) 用3個月時間，將骨干網(wǎng)之外的各級醫(yī)療機構(gòu)納入三級醫(yī)療服務協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，最終形成以成都軍區(qū)總醫(yī)院為核心，覆蓋三個層級醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)狀協(xié)作服務網(wǎng)。系統(tǒng)建設(shè)由合作平臺免費提供并負責安裝、升級、維護以及操作培訓；系統(tǒng)平臺是一套基于互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的BS云計算架構(gòu)平臺，可獨立于醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)之外獨立運行，無需對醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)進行改造；醫(yī)院方可通過系統(tǒng)配置功能自行配置、添加應用，同時系統(tǒng)后端數(shù)據(jù)方面具備良好的一致性、完整性和安全性。

3.2 核心功能

該系統(tǒng)最核心、關(guān)鍵的應用為轉(zhuǎn)診應用，在三級醫(yī)療協(xié)作服務網(wǎng)絡(luò)體內(nèi)就醫(yī)的群眾可享受優(yōu)先便捷的轉(zhuǎn)診通道?；颊咴谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，如果醫(yī)生判斷需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，可借助本系統(tǒng)為患者在第一時間預約網(wǎng)絡(luò)體系內(nèi)上級醫(yī)院的專家門診，實現(xiàn)無縫隙轉(zhuǎn)診。除核心功能外，系統(tǒng)還支持以下功能：1)預約掛號、轉(zhuǎn)門診、轉(zhuǎn)檢查、轉(zhuǎn)住院、轉(zhuǎn)基層康復等5種常見轉(zhuǎn)診業(yè)務的全過程信息化處理；2)醫(yī)療機構(gòu)自助設(shè)置可開放的轉(zhuǎn)診項目和轉(zhuǎn)診資源；3)醫(yī)療機構(gòu)間自助建立轉(zhuǎn)診協(xié)作關(guān)系，打通轉(zhuǎn)診路徑；4)醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)業(yè)務模式，自助創(chuàng)建、管理多個賬戶角色；5)支持醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診負責人對本機構(gòu)轉(zhuǎn)診案例的實時記錄、查詢、統(tǒng)計和管理，同時支持導出為excel文件；6)移動應用系統(tǒng)(手機APP):由合作平臺為醫(yī)院機構(gòu)定制開發(fā)的一款基于醫(yī)患溝通需求，方便醫(yī)生進行患者預約掛號、尋醫(yī)問診及院內(nèi)溝通管理、在線學術(shù)圈子交流的全新應用工具，實現(xiàn)本院同事間、醫(yī)患間、同行間便捷溝通，并將服務延續(xù)到院外和班外；7)分時段就診系統(tǒng)：可統(tǒng)一匯總管理所有預約渠道病人，根據(jù)各科室或?qū)＜壹俺鲈\醫(yī)生預約病人數(shù)，通過短信及電話通知預約病人來院就診時間，結(jié)合院內(nèi)排隊叫號系統(tǒng)報到機制，實現(xiàn)預約優(yōu)先的信息化管理，有效管理患者就診行為，縮短預約患者院內(nèi)候診時間。

4 建立三級醫(yī)療協(xié)作服務網(wǎng)絡(luò)體系討論

4.1 強化三甲醫(yī)院龍頭地位

目前現(xiàn)實存在的醫(yī)療聯(lián)合體有3種：1)由省級醫(yī)療機構(gòu)牽頭的醫(yī)療聯(lián)合體；2)以地級市醫(yī)療機構(gòu)牽頭的醫(yī)療聯(lián)合體；3)以縣級醫(yī)療機構(gòu)牽頭的醫(yī)療聯(lián)合體。省級醫(yī)療機構(gòu)牽頭的醫(yī)療聯(lián)合體涉及省、市、縣、基層四級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，最頂層為牽頭醫(yī)院，最底層(基層)為網(wǎng)底機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心)[5]，作為單純醫(yī)療省級聯(lián)合體模式，擁有技術(shù)和資源雄厚的省級龍頭醫(yī)院，部隊三甲醫(yī)院目前經(jīng)營與發(fā)展狀況良好。但在新醫(yī)改政策主導下，許多二、三級醫(yī)院直接與省、部級大型醫(yī)療集團建立合作關(guān)系，使得部隊三甲醫(yī)院面臨著被邊緣化和空虛化的風險，擴容增量，聯(lián)網(wǎng)協(xié)作成為許多部隊三甲醫(yī)院的新應對選擇。部隊三甲醫(yī)院可以依托技術(shù)龍頭的優(yōu)勢主動出擊，建立基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的醫(yī)療服務協(xié)助體系，實現(xiàn)區(qū)域信息協(xié)同，強化省內(nèi)龍頭醫(yī)院地位及角色。同時龍頭醫(yī)院的醫(yī)生在對患者進行診療的過程中，也應該用通俗易懂的語言告知患者本身的病情，尤其是對常見病患者，普及合理用藥、科學就醫(yī)知識，增強居民科學就醫(yī)意識和能力，樹立分級就診理念，推動落實分級診療體系進一步成熟[6]。

4.2 落實政府醫(yī)改政策的重要舉措

從某種意義上說，分級診療是醫(yī)療保障制度發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，有什么樣的醫(yī)療保障體系就有什么樣的診療模式[7]。調(diào)查[8]顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的比例達到60%以上，但向下轉(zhuǎn)診的比例較低，其主要原因是：在市場經(jīng)濟體制下，計劃體制的醫(yī)院為了追求利潤，人為打斷雙向轉(zhuǎn)診體制；由于不同等級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診住院起付線和補償機制不同，影響患者轉(zhuǎn)診的積極性[9]，但根本原因是沒有上送和下轉(zhuǎn)的標準和規(guī)范。近年來，國家衛(wèi)計委大力推行“醫(yī)聯(lián)體”模式，期望通過此模式，促成省市級龍頭醫(yī)院、縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間構(gòu)建戰(zhàn)略聯(lián)盟，有效整合醫(yī)療資源，建立科學有效的分工協(xié)作、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診機制。在此背景下，部隊醫(yī)院抓住機會，主動構(gòu)建符合自身特點的多形式醫(yī)療協(xié)作模式是積極適應醫(yī)改的重要措施。

4.3 面向無邊界醫(yī)院的重要戰(zhàn)略布局

通過自主創(chuàng)新激勵機制，推動遠程醫(yī)療相關(guān)技術(shù)支撐企業(yè)不斷革新技術(shù)，構(gòu)建全覆蓋的、互聯(lián)互通的遠程醫(yī)療平臺，建立各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間上下聯(lián)動、分工協(xié)作機制，構(gòu)建科學合理分級診療體系的有效途徑[10]是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展方向，未來的醫(yī)療合作將打破醫(yī)院間、科室間、醫(yī)生與患者之間的壁壘，模糊醫(yī)院、醫(yī)生群體之間的邊界，逐步形成院際網(wǎng)狀協(xié)同轉(zhuǎn)診、預約、診斷的無邊界、全流程服務，全面實現(xiàn)人們在任何時間、地點獲得適合的醫(yī)療綜合服務。及早建立三級醫(yī)療協(xié)作服務網(wǎng)絡(luò)將使部隊三甲醫(yī)院在這種發(fā)展趨勢中搶占先機。

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A Preliminary Study on the Construcion of Three-level Health Service Networks in 3A Hospitals

HouKaiwen1,WangKuiying1△,ZhangYing1,CaiDanni1,ChenDan1,ZhangGuizhen2.

1.OutpatientDepartment,ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083,China; 2.DepartmentofInformation,ChengduMilitaryGeneralHospital,Chengdu610083,China

The models of constructing and operating the three-level health service networks are introduced according the experimental practice in the 3A hospital. The discussions are made on the content of health system reform and the reform of public hospitals, the feasibility and necessity of setting up hierarchy public service with 3A-hospitals as leaders, and the problems in the process of construction. As an exploration in the overall arrangement of the state health system reform, the practice has achieved good social effects.

3A Hospital; Three-level; Health service network; System; Preliminary study

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170111.1045.004.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.01.025

R197.3

A

△通信作者: 王魁英，E-mail：wky_1997@163.com