陳四茹，侯莉莉

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，南京 210004)

《傅青主女科》臟腑辨證理論治療卵巢功能減退探析

陳四茹1，侯莉莉2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，南京 210004)

《傅青主女科》從中醫(yī)“臟腑辨證”論治，審證求因，主張補腎治本，首先提出“疏肝解郁”之法，注重培土寧心，臟腑同調(diào)，對改善卵巢功能減退具有重要的臨床指導(dǎo)意義?！陡登嘀髋啤匪d“調(diào)經(jīng)”及“種子”相關(guān)論述與卵巢功能減退臨床表現(xiàn)相似，所創(chuàng)方劑“益經(jīng)湯”集理、法、方、藥為一體，為后世制定卵巢功能減退組方提供了思路。書中明確闡述了心、肝、脾、腎臟腑在卵巢功能減退發(fā)生過程中的地位及作用，值得進(jìn)一步探索，古為今用。

卵巢功能減退；《傅青主女科》；益經(jīng)湯；臟腑辨證

卵巢功能減退（DOR）是指卵巢儲備功能下降，產(chǎn)生卵子的能力降低[1]?；颊叨嘁越?jīng)量減少、甚則閉經(jīng)、不孕等為臨床表現(xiàn)。隨著社會競爭的激烈、工作壓力的增加，女性卵巢功能衰退有提早的趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康?！陡登嘀髋啤肥乔宄踔t(yī)家傅山所著，傅氏辨證論治多從腎、肝、心、脾入手，尤以補腎為本，制方嚴(yán)謹(jǐn)，方藥簡約，切于實用，備受后世推崇。傅氏書中所載“調(diào)經(jīng)”及“種子”相關(guān)論述與本病臨床表現(xiàn)相似，“經(jīng)非原血，乃天一生水，出自腎中，人以為血枯經(jīng)閉，實乃心肝脾之氣郁乎”，所創(chuàng)方劑益經(jīng)湯被廣泛應(yīng)用于卵巢功能減退（DOR）及卵巢早衰（POF）的臨床治療，且療效顯著[2]。故本文通過探討傅氏對卵巢功能減退的辨治經(jīng)驗，為中醫(yī)臨床臟腑辨證治療本病提供借鑒。

1 辨證論治

1.1 補腎治本，腎精滿盈而經(jīng)通 《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣。精能生血，血能化精，精血同源，相互資生；精能化氣，腎氣之盛衰，主宰著天癸的至與竭，與人體生殖器官的發(fā)育、性機能的成熟與維持等密切相關(guān)[3]。腎為一身陰陽之本，受五臟六腑之精而藏之，腎臟功能失調(diào)，不僅會導(dǎo)致腎臟本身陰陽的失調(diào)，還會影響其他臟腑的陰陽失調(diào)，從而影響月經(jīng)的初潮，經(jīng)水的產(chǎn)生、閉絕。傅氏源于《內(nèi)經(jīng)》而有所發(fā)揮，闡釋了腎與月經(jīng)產(chǎn)生和妊娠關(guān)系密切，將婦女月經(jīng)胎產(chǎn)疾病責(zé)之于腎，認(rèn)為“經(jīng)非原血也，乃天一之水，出自腎中”“婦人之妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”。調(diào)經(jīng)、種子當(dāng)審證求因，治病求本，以補腎益精，培元固本為治療大法。在臨床用藥上，傅氏強調(diào)月經(jīng)早絕的根源在腎水不足，治療上重用熟地黃滋補腎陰，并佐以杜仲補腎壯陽。徐京曉等[4]用中藥補腎序貫療法治療DOR患者，與對照組相比，患者恢復(fù)月經(jīng)周期、改善卵巢功能療效肯定。有學(xué)者研究[5-7]發(fā)現(xiàn)，補腎中藥具有內(nèi)分泌激素樣作用，可調(diào)整H-P-O軸的功能，從而部分恢復(fù)卵巢功能；補腎藥又可興奮下丘腦、垂體，促進(jìn)生殖器血液循環(huán)，從而增強卵巢、子宮新陳代謝，促進(jìn)卵巢、子宮的發(fā)育；服用補腎活血中藥后，激素水平及癥狀積分均有明顯改變，療效確切。

1.2 柔肝解郁，首提“氣郁”之病機 “女子以肝為先天”，肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁。傅氏認(rèn)為“婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、育損耗氣血，嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，善懷憂郁”，若情志失調(diào)，疏泄不利，氣機不暢則易變生諸癥，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、環(huán)境污染頻發(fā)、心理精神因素的損害，女性更容易出現(xiàn)焦慮抑郁，從而表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、痛經(jīng)、經(jīng)行不暢、月經(jīng)量少、甚或閉經(jīng)[8]。傅氏師古而不泥古，認(rèn)為女子年未老而經(jīng)水?dāng)嗟陌l(fā)病當(dāng)責(zé)之氣郁不暢，首倡“氣郁”之病機。《傅青主女科》云：“然則經(jīng)水早斷，似乎腎水衰竭，吾以為心肝脾之郁者，蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實有關(guān)心肝脾。”肝氣不能下通腎，即傅氏所言：“肝氣郁而腎氣不應(yīng)”，若肝氣得疏，血海蓄溢有常，則月經(jīng)可調(diào)。傅氏重視舒肝柔肝，舒肝獨擅輕靈，藥味精煉，藥味少且藥量輕，取其氣而輕投，欲其輕揚上達(dá)。傅氏善用當(dāng)歸、白芍，歸、芍養(yǎng)肝之體，使肝體柔和而遂其條達(dá)之性，合用直入肝經(jīng)以養(yǎng)血柔肝，使肝血得養(yǎng)而肝氣自舒。然傅氏又采用熟地黃、山藥、杜仲補腎益精，啟示后人治療DOR在調(diào)肝的同時，應(yīng)注意補足腎精，精血同源，腎陰能滋生肝陰并化為肝血，從而調(diào)節(jié)腎－天癸－沖任－胞宮軸功能，主宰生殖功能。“胞脈之系，上通心而下通腎”，若心氣不能下通于腎，腎－天癸－沖任－胞宮軸的功能失調(diào)，則影響月經(jīng)的來潮。李淑萍[9]治療本病以滋腎疏肝法立方，治療35例患者，總有效率88.5%，與西藥組相比，2組治療后FSH值無明顯差異，但是停藥3月后，中藥組明顯優(yōu)于西藥組，2組FSH有顯著差異。陳莞蘇等[10]分別以自擬方調(diào)肝補腎通經(jīng)丸和抑脾疏肝通經(jīng)丸治療肝腎陰虛型和肝郁脾虛型卵巢早衰患者，總有效率達(dá)77.8%。

1.3 培土寧心，以后天養(yǎng)先天 “脾為后天之本”，傅氏認(rèn)為“脾胃之氣雖充于脾胃之中，實生于兩腎之內(nèi)”。后天健旺須得先天腎陽之溫煦，腎精充盈依賴后天水谷精微之充養(yǎng)，所謂“脾胃健而生精自易，補脾胃之與血，正所以補腎之精與水也”。倘若脾胃失健，先天必隨之而虧。氣血乏源，陰精虧竭，若欲經(jīng)水如期而至，勢必難得。腎水盛則胃氣能升，腎火旺則脾氣得化，若腎中水火不足，必然導(dǎo)致脾胃之氣不能升騰，治法必以補腎為主，但補腎而不兼補脾胃，則腎之水火二氣不能提于至陽之上也。傅氏強調(diào)健脾助運，統(tǒng)攝血液及運化水濕的重要性。傅氏強調(diào)補氣溫陽，健脾助孕，“無腎中水之氣則胃之氣不能騰，無腎中之火氣，則脾之氣不能化，惟有腎之水火二氣，而脾胃之氣始能升騰而不降”。傅氏辨治注重脾土的健旺，治療上予以人參、當(dāng)歸、白術(shù)、山藥健脾養(yǎng)血，柴胡、牡丹皮調(diào)達(dá)肝氣，意在補以通之、散以開之，使補而不滯、疏而不利。沈碧瓊等[11]用補腎健脾復(fù)方治療POF患者20例，治療3個月后觀察患者臨床癥狀改善，總有效率達(dá)100%，月經(jīng)復(fù)潮率達(dá)80%，血清E2水平明顯升高，F(xiàn)SH、LH水平明顯下降，療效肯定。王浩[12]實驗表明益腎調(diào)周法可以宏觀的調(diào)整卵巢早衰大鼠血清中FSH、LH、E2、AMH、INHB的含量，從而增強卵巢的敏感性并改善卵巢的儲備能力。

“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！毙闹餮}，推動血氣運行到全身五臟六腑、形體官竅，從而維持人體正常生理功能。氣血沖任等共同作用于胞宮產(chǎn)生月經(jīng)，而沖任等奇經(jīng)八脈也皆有心君所主。同時，心主神志，屬火居于上，腎屬水居于下，若腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢于上，心陰虧虛，則失眠、煩躁不安；傅氏治療此病在補腎柔肝同時，不忘調(diào)節(jié)心的功能，采用人參、酸棗仁益氣養(yǎng)血安神，使心氣充盛、心神安寧?，F(xiàn)代研究[13]表明，用聲-光-電復(fù)合刺激大鼠產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，隨應(yīng)激刺激時間延長，大鼠卵巢內(nèi)分泌功能相應(yīng)減退，血清雌孕激素水平下降，動情期的卵巢、子宮變輕，卵巢不排卵。丁青等[14]治療心腎不交型POF，用藥除采用補腎助陽、補肝益腎外，佐以蓮子心、酸棗仁清心安神、交通心腎，與西藥治療組相比，中藥組療效顯著，總有效率達(dá)86.7%。

1.4 臟腑同調(diào) 經(jīng)云：“女子七七天癸絕”，有年未至七七而“精血枯竭，月經(jīng)閉止不來”者，是謂“血枯經(jīng)閉”之證，《內(nèi)經(jīng)》專設(shè)“四烏賊骨一藘?nèi)阃琛币匝a養(yǎng)精氣，活血通經(jīng)。傅氏則認(rèn)為，“所以閉塞有似乎血枯，而實非血枯耳”，其病機總屬腎虛精虧，沖任不充，心肝脾氣郁滯，肺失肅降，瘀阻經(jīng)絡(luò)，月經(jīng)遂閉，依據(jù)經(jīng)旨“亢則害”，創(chuàng)立“益經(jīng)湯”“補以通之，散以開之”，方中重用熟地黃壯水，歸、芍柔肝滋血，參、術(shù)培土而養(yǎng)化源，棗仁寧心、沙參滋水上源，柴胡開郁，牡丹皮瀉火，杜仲益腎，山藥以補沖任。傅氏謂其“散心肝脾之郁，而大補其腎水，乃大補其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣”。心、肝、脾、腎四經(jīng)同治，補以通之，散以開之，臟腑之間一氣貫通，心肝脾之郁以解，從而腎水充足，精溢則經(jīng)水自通。國醫(yī)大師夏桂成獨創(chuàng)心（腦）－腎－子宮生殖軸理論，有學(xué)者據(jù)此理論，因勢利導(dǎo)，調(diào)整陰陽，采用滋腎寧心調(diào)周法治療POF 20例，總后效率達(dá)90.0%[15]。

2 小結(jié)

傅氏辨證靈活，見解獨到，明確闡述了心、肝、脾、腎在卵巢功能減退發(fā)生過程中之地位及作用，辨證處方善調(diào)陰陽，審證求因，治病求本，重視補腎，首提疏肝解郁，而又兼顧他臟，為臨床治療卵巢功能減退提供了借鑒。卵巢功能減退病位涉及多臟腑，以腎虛為基本病機，與心肝脾密切相關(guān)。治療上無論是從肝、從脾、從心入手，都應(yīng)以補腎為大法，隨證合用調(diào)肝、健脾之法，改善癥狀、促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)。臨證之時，解郁補腎同時兼顧諸臟氣血，補益脾腎之品用量宜重，而解郁之品用量宜輕，“使其補而不滯肝氣、散而不傷肝血”，有助于更好地改善癥狀，達(dá)到治療目的。DOR若不及時治療，經(jīng)1～6年將發(fā)展為POF[16]。目前，西醫(yī)治療主要采用激素替代療法，存在一定的毒副作用[17]。中醫(yī)藥治療本病，體現(xiàn)了“治未病”的思想，并且已取得一定療效?！陡登嘀髋啤窞楸静〉闹委熖峁┝诵碌乃悸?，值得深入探索。

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Zang and fu syndrome differentiation of F U Qingzhu’s Gynecology in the treatment of hypofunction of ovary

CHEN Siru1, HOU Lili2*
(1.Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China; 2.Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital, Nanjing 210004, China)

Fu Qingzhu’s Gynecology has important clinical significance to improve the decreased ovarian reserve, the paper adopts traditional Chinese medicine on the treatment of“zang and fu syndrome differentiation”, determinates etiologic factors based on differentiation, proposals nourishing kidney, puts forword the method of soothing liver and relieving depression, focus on strengthening the spleen and heart, takes care of zang and fu. The“tiaojing” and“seed”of“FU Qingzhu’ s Gynecology”had sim ilar clinical features w ith decreased ovarian reserve, the prescription of “Yijing decoction” in paper, takes logic, method, prescription and medicine as a whole, provides ideas for future generations about decreased ovarian reserve. The paper clearly describes the status and roles of heart, liver, spleen, kidney organs in the process of occurrence of decreased ovarian reserve, worth the further exploration and making the past serve the present .

decreased ovarian reserve; FU Qingzhu’s Gynecology; Yijing decoction; zang and fu syndrome differentiation

R249.8

A

2095-6258（2017）03-0345-03

??輯：張海洋

2016-09-28）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.001

江蘇科技創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化專項（BM 2009903）。

陳四茹（1990 -），女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)婦科學(xué)研究。

*通信作者：侯莉莉，女，博士后，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，電話-15195756305，電子信箱- 996990942@qq.com