劉 軍，陳 峰，艾名洋

·短篇論著·

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

劉 軍，陳 峰，艾名洋

目的 回顧性研究有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療效果。方法 選取筆者醫(yī)院2010年11月～2015年9月采用克氏針對(duì)骨折端進(jìn)行有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療22例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，按AO/ASIF分型，C1型4例，C2型10例，C3型8例，通過術(shù)后隨訪檢查腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及影像學(xué)資料(橈骨高度、掌傾角、尺偏角)，評(píng)定該方法的療效。結(jié)果 本組22例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間4～16個(gè)月，按Gartland等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)10例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率86.4%。結(jié)論 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折能取得較好的療效。

橈骨遠(yuǎn)端骨折； 內(nèi)固定； 克氏針； 外固定架

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最常見的骨折，約占全身骨折的1/6[1]，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的1/4[2]，且大多伴有關(guān)節(jié)面粉碎。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是骨折中較難治的一種。筆者于2010年11月～2015年9月采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折22例，取得了較好的療效。

臨床資料

1 一般資料

本組22例均為新鮮骨折患者，之前未經(jīng)任何治療或僅進(jìn)行初次手法復(fù)位失敗者。男性9例，女性13例；年齡23～67歲，平均46歲。摔傷14例，道路交通傷5例，機(jī)器絞傷3例。右側(cè)12例，左側(cè)10例。按AO/ASIF分型，C1型4例，C2型10例，C3型8例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院時(shí)常規(guī)身體機(jī)能檢查，全面評(píng)估患者身體狀況，及早發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的禁忌證，并作相應(yīng)治療(諸如調(diào)整血壓、控制血糖、改善心肺功能等)，術(shù)前所有患者均常規(guī)行患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT及三維重建檢查。

3 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展于手外科側(cè)臺(tái)上，上臂上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行操作。先行閉合手法牽引，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行提捺捏按使骨折端復(fù)位，盡可能達(dá)到以下要求：橈骨遠(yuǎn)端短縮糾正(橈骨莖突恢復(fù)至尺骨莖突遠(yuǎn)側(cè)1～1.5cm，尺偏角20°～25°)；橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面光滑平整，恢復(fù)10°～15°掌傾角。1～2枚1.6mm克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定。若手法整復(fù)不能達(dá)到以上要求，則立即改為切開復(fù)位。首選掌側(cè)入路，切口起自腕橫紋，向近端延伸3～4cm，由橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣深入，顯露旋前方肌，沿旋前方肌橈側(cè)止點(diǎn)切開，顯露骨折端，直視下復(fù)位骨折端，使關(guān)節(jié)面平整、橈骨高度和掌傾角、尺偏角恢復(fù)，達(dá)到以上要求，再予2～3枚1.6mm克氏針進(jìn)行有限內(nèi)固定，進(jìn)針點(diǎn)避開切口位置，針尾留在皮外。經(jīng)C型臂機(jī)透視檢測(cè)，骨折復(fù)位理想，克氏針位置好。維持牽引位置，于第2掌骨、橈骨骨折端近端橈側(cè)各擰入外固定架固定螺釘2枚，C型臂機(jī)透視位置、深淺合適，安裝連接桿，根據(jù)術(shù)前骨折移位，反方向使患手向掌背側(cè)、尺橈側(cè)傾斜牽引撐開固定。手術(shù)切口經(jīng)徹底止血后逐層關(guān)閉。螺釘口及克氏針進(jìn)針口酒精紗條纏繞，無菌敷料包扎。

4 術(shù)后處理

術(shù)后釘(針)口滴酒精2次/d，預(yù)防釘(針)口感染；切開復(fù)位者可應(yīng)用抗生素2～3d，術(shù)后12～14d拆線；術(shù)后第2天開始行患手主動(dòng)屈伸功能鍛煉；術(shù)后2～3周時(shí)可調(diào)整外固定架使腕關(guān)節(jié)處于中立位；外固定架固定時(shí)間4～6周，克氏針拔除為8～12周，外固定架拆除即開始行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉；根據(jù)具體情況可適當(dāng)補(bǔ)充機(jī)體鈣的攝入量。

結(jié) 果

本組22例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～16個(gè)月，平均11.6個(gè)月。所有患者均獲得骨性愈合，無釘(針)口感染、斷釘(針)情況，骨折愈合時(shí)間8～12周，平均8.6周。術(shù)后影像學(xué)資料示關(guān)節(jié)面平整，橈骨高度(12.4±2.8)mm；掌傾角(7.9±4.2)°；尺偏角(22.6±4.3)°腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Gartland等[3]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)：無疼痛，活動(dòng)不受限，夾持力及握力較對(duì)側(cè)無減退，腕關(guān)節(jié)屈伸度減少<15°；良：偶爾疼痛，活動(dòng)輕微受限，夾持力及握力較對(duì)側(cè)下降<15%，腕關(guān)節(jié)屈伸度減少<15°～30°；可：經(jīng)常疼痛，活動(dòng)輕度受限，夾持力及握力較對(duì)側(cè)下降30%，腕關(guān)節(jié)屈伸度減少<30°～50°；差：持續(xù)疼痛，活動(dòng)明顯受限，夾持力及握力較對(duì)側(cè)下降>30%，腕關(guān)節(jié)屈伸度減少>50°。本組優(yōu)10例，良9例，可2例，差1例(C3型患者術(shù)后未按醫(yī)囑隨訪，隨訪不及時(shí)導(dǎo)致外固定架螺母松動(dòng)，發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷)，優(yōu)良率86.4%。

討 論

橈骨遠(yuǎn)端因以松質(zhì)骨為主，低能量損傷即能發(fā)生骨折，所以橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折較為常見，其骨折有如下特點(diǎn)[4]：(1)關(guān)節(jié)面不平整，關(guān)節(jié)面臺(tái)階或間隙>2mm；(2)掌傾角減小，多為負(fù)值；(3)尺偏角減小，<15°；(4)尺骨變異為正值(一般>4mm)；(5)骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)偏移>4mm；(6)橈骨干骺端粉碎占比面積大于50%(從前后位X線片上看)。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療方法較多，效果較難滿意。其傳統(tǒng)方法仍以非手術(shù)的手法復(fù)位、夾板或石膏固定為主，但非手術(shù)治療復(fù)位多困難，復(fù)位后骨折固定不穩(wěn)固，易再發(fā)生移位，導(dǎo)致治療失敗。沈憶新等[5]研究表明，石膏固定對(duì)軸向短縮移位的維持明顯差于外架；同時(shí)此類骨折常合并軟組織挫傷，依靠石膏固定，則易加重局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腫脹加重而發(fā)生指端缺血性壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重后果；而且因其傷區(qū)腫脹，繃帶捆綁的松緊度不易掌握：過緊影響血液循環(huán)，遠(yuǎn)端組織缺血性壞死，過松易發(fā)生再移位，治療失敗。還有石膏固定需隨時(shí)注意傷區(qū)腫脹消退的變化，隨時(shí)更換合適的石膏繼續(xù)固定，否則極易導(dǎo)致再移位。一旦發(fā)生再移位則會(huì)引起橈骨遠(yuǎn)端短縮、關(guān)節(jié)面不平整、尺偏角、掌傾角異常，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。單純克氏針固定雖能術(shù)中臨時(shí)解決復(fù)位問題，但因作用點(diǎn)局限，支撐力量弱，不能很好的對(duì)抗腕關(guān)節(jié)周圍韌帶及前臂肌肉的牽拉，容易導(dǎo)致固定后再移位。單純外固定架固定，往往能起到良好的支撐作用,其既具有對(duì)抗肌肉牽拉的力量，又可通過牽拉關(guān)節(jié)周圍韌帶而使骨折復(fù)位，即使在嚴(yán)重的干骺端粉碎骨折，也可通過外固定架維持橈骨的長度[6-7]，但累及關(guān)節(jié)面的碎骨塊無法達(dá)到理想復(fù)位，破壞關(guān)節(jié)面正常的解剖結(jié)構(gòu)，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定也能滿足骨折復(fù)位及維持骨折復(fù)位的要求，而且目前使用的橈骨遠(yuǎn)端鎖定板均符合遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)，無需折彎，且釘板的自鎖一體結(jié)構(gòu)，既便于骨折準(zhǔn)確復(fù)位，又能防止遠(yuǎn)期骨質(zhì)吸收、鋼板螺釘松動(dòng)而發(fā)生再移位，有利于骨折端固定穩(wěn)固，使患者較早期可行功能鍛煉。但是其術(shù)中為了較好的放置鋼板，均需打開關(guān)節(jié)囊及需剝離周圍附著韌帶、骨膜組織，進(jìn)一步加重局部損傷，延遲骨折愈合；同時(shí)鋼板放置位置仍受到一定限制，過遠(yuǎn)則鎖定螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，否則較遠(yuǎn)端骨折難以維持固定，并且內(nèi)植物放置位置不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致肌腱磨損而斷裂；而且骨折愈合后取出內(nèi)固定物時(shí)需再次切開，導(dǎo)致周圍組織的二次傷害。本組有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折避免了以上不利因素，采取手法復(fù)位為主，切開復(fù)位為輔的方式，充分利用克氏針及外固定架的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)進(jìn)行有效的固定[8]。Kapoor等[9]通過總結(jié)對(duì)比幾種橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療方法，認(rèn)為采用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架進(jìn)行治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折療效最好。其主要的優(yōu)點(diǎn)是：(1)對(duì)周圍組織的損傷小，先行C臂機(jī)透視下閉合手法復(fù)位，若復(fù)位不滿意則行腕部小切口切開，極少打開關(guān)節(jié)囊組織，盡量少或不作骨膜的剝離，有利于骨折愈合；(2)骨折愈合后克氏針及外固定架取出方便，避免再次損傷，同時(shí)也給患者節(jié)省了大量費(fèi)用，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(3)術(shù)后不需石膏固定，減少皮膚感染及過敏等不適癥狀的發(fā)生，同時(shí)術(shù)后2～3周骨纖維連接形成后，在克氏針對(duì)骨折端有效把持力作用下，可適當(dāng)調(diào)整外固定架，利于腕關(guān)節(jié)早期鍛煉，防止腕關(guān)節(jié)因長時(shí)間固定而發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。需要注意的事項(xiàng)：(1)術(shù)前準(zhǔn)備需常規(guī)行患腕的CT平掃及三維重建檢查，明確骨折塊的分布、移位及關(guān)節(jié)面的情況，為手術(shù)擬定初步方案；(2)克氏針固定時(shí)針尖不能進(jìn)入腕關(guān)節(jié)，否則會(huì)影響外固定架拆除后腕關(guān)節(jié)功能鍛煉；(3)外固定架螺釘均要達(dá)到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，否則撐開固定力量不夠，且術(shù)后容易發(fā)生退針現(xiàn)象；(4)克氏針、外固定架螺釘進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)避開神經(jīng)血管肌腱，同時(shí)切開復(fù)位時(shí)，盡量減少骨折端血供的破壞及骨膜的剝離，避免副損傷及影響骨折的愈合；(5)術(shù)中復(fù)位固定均需在C型臂機(jī)透視下進(jìn)行，隨時(shí)了解骨折復(fù)位及釘(針)的情況；(6)外固定架固定時(shí)不可再過度牽引腕關(guān)節(jié)，否則可導(dǎo)致骨折端分離，關(guān)節(jié)周圍血管因長時(shí)間牽拉而痙攣，發(fā)生腕骨缺血性壞死；(7)術(shù)后需定期來院復(fù)診，及時(shí)糾正外固定架上螺母的松動(dòng)，同時(shí)拍片了解骨折愈合情況，一旦骨折達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)及時(shí)拆除外固定架。

有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折既能對(duì)骨折端進(jìn)行有效復(fù)位，又可穩(wěn)固的維持骨折復(fù)位。既能在術(shù)中減少腕關(guān)節(jié)周圍副損傷、促進(jìn)骨折愈合，又可使腕關(guān)節(jié)更早期的進(jìn)行功能鍛煉。而且該方法手術(shù)操作簡(jiǎn)單，治療周期短，骨折愈合后固定物取出方便，大大減輕了患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不失為一種有效可行的治療方法。

[1] 姜保國,張殿英,尚永剛.創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:47-49.

[2] 徐林,蔡錦芳.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2004,12(18):1416-1417.

[3] Gartland JJ Jr,Werley C.Evaluation of healed colles’ fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1951,33(4):895-907.

[4] 李夏,高緯,王秋根,等.AO新型鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(1):6-1.

[5] 沈憶新,鄭祖根,周曉中,等.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折外固定器與石膏固定治療的比較研究[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(3):174-176.

[6] 李文壯,蔡湘波,白衛(wèi)東,等.兩種方法治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效比較[J].實(shí)用手外科雜志,2008,22(2):152-154.

[7] 馮德宏,王凌,王燁.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折外固定器治療的相關(guān)機(jī)制和原理探討[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(7):544-546.

[8] 周翔,蔡衛(wèi)明,耿昌年.外固定支架聯(lián)合骨片釘在橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志,2013,27(4):361-363.

[9] Kapoor H,Agarwal A,Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction,external fixation and open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31(2):75-79.

(本文編輯： 秦 楠)

Limited internal fixation combined with external fixator in the treatment of distal radius comminuted fractures

LIUJun，CHENFeng,AIMing-yang

(Department of Hand and Foot Surgery,Songgang People’s Hospital of Baoan District,Shenzhen 518000,China)

Objective To study the clinical effect of limited internal fixation combined with external fixator for the treatment of comminuted distal radius fractures. Methods From Nov. 2010 to Sep. 2015,limited internal fixation of kirschner wire combined with external fixator was used in the treatment of 22 cases of comminuted distal radius fractuers. According to AO/ASIF classification,there were 4 cases definded as C1,10 cases as C2,and 8 cases as C3. The curing effect was evaluated based on the wrist joint function and imaging materials (radius height,volar tilt angle,and ulnar inclination angle). Results All 22 cases were followed up for 4-16 months. According to Gartland evaluation standard,10 cases were excellent,9 cases were good,2 were fair,and 1 was poor,and the excellent and good rate was 86.4%. Conclusion Limited internal fixation combined with external fixator in the treatment of comminuted distal radius fracture is an effective and satisfactory curing method.

distal radius fracture； internal fixation； kirschner wire； external fixator

1009-4237(2017)02-0133-03

518000 廣東，深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手足外科

R 683.41

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.015

2016-01-27；

2016-03-22)