王東旭，張?zhí)煊?，李廣微，杜友利，丁國(guó)旭

基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

王東旭，張?zhí)煊?，李廣微，杜友利，丁國(guó)旭*

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161006）

目的 探討基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 將齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院2011級(jí)學(xué)生（120人）隨機(jī)分為PACS組和對(duì)照組，每組60人。對(duì)照組采用多媒體、膠片式傳統(tǒng)教學(xué)法，PACS組采用基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法。采用考試及問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的形式對(duì)兩組進(jìn)行教學(xué)效果調(diào)查，比較兩組考試成績(jī)與問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果。結(jié)果 PACS組考試成績(jī)及對(duì)教學(xué)方法的滿意度均明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論 基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法通過(guò)利用教學(xué)專用PACS內(nèi)典型病例，設(shè)立相關(guān)問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生討論，培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題能力、科研創(chuàng)新能力，提高教學(xué)質(zhì)量，獲得學(xué)生普遍認(rèn)可。

PACS；PBL教學(xué)法；CBL教學(xué)法；醫(yī)學(xué)影像學(xué)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)、內(nèi)容多、科技含量高的綜合性學(xué)科[1]，如何使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識(shí)，提高教學(xué)質(zhì)量，一直是影像科教師的追求目標(biāo)。當(dāng)前我國(guó)各醫(yī)院陸續(xù)引進(jìn)了影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS），為學(xué)生見(jiàn)習(xí)提供了良好的平臺(tái)，而學(xué)校也建立了與附屬醫(yī)院PACS對(duì)接的實(shí)驗(yàn)室，為實(shí)施以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）相結(jié)合的教學(xué)方法提供保障。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院作為齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院的臨床醫(yī)院，其影像科承擔(dān)著醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)任務(wù)，根據(jù)醫(yī)學(xué)院“面向基層、服務(wù)區(qū)域、立足龍江、輻射全國(guó)”的辦學(xué)定位，采用基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，取得了良好教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院2011級(jí)五年制醫(yī)學(xué)影像專業(yè)學(xué)生（120人）為研究對(duì)象，其中，男生71人，女生49人，年齡19～24歲，平均年齡21.7歲。將研究對(duì)象隨機(jī)分為PACS組和對(duì)照組，每組60人，兩組帶教教師、實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)時(shí)間等均無(wú)顯著性差異。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用多媒體、膠片式傳統(tǒng)教學(xué)法。放射科教師制作相關(guān)疾病的教學(xué)課件，收集整理膠片供學(xué)生在學(xué)校見(jiàn)習(xí)課、附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)課中使用，涉及的病史資料則由教師口述提供，有問(wèn)題時(shí)可進(jìn)行小組討論或詢問(wèn)教師。

1.2.2 PACS組 采用基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法。（1）成立學(xué)校PACS實(shí)驗(yàn)室及附屬醫(yī)院PACS教研室。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院于2012年6月花費(fèi)二百余萬(wàn)元建立實(shí)驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺(tái)，成立了我省首個(gè)PACS教學(xué)實(shí)驗(yàn)室，現(xiàn)擁有服務(wù)器十余臺(tái)，采用3臺(tái)8610交換機(jī)作為核心設(shè)備，出口路由為銳捷NPE50-40，終端為聯(lián)想牌電腦一百余臺(tái)，巨鯊醫(yī)用2M豎屏顯示器10臺(tái)。該系統(tǒng)是在附屬醫(yī)院PACS和RIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上研發(fā)的PACS教學(xué)系統(tǒng)，與附屬醫(yī)院PACS無(wú)縫對(duì)接。在學(xué)校PACS實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)中，建立典型臨床病例數(shù)據(jù)庫(kù)，一方面可通過(guò)檢索標(biāo)簽調(diào)閱典型病例的影像學(xué)資料及臨床資料，如檢索標(biāo)簽“肺癌”，就可以查閱系統(tǒng)內(nèi)所有肺癌資料；另一方面可按照系統(tǒng)分類進(jìn)行查找，如點(diǎn)擊分類查找“骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)”，就可以查閱骨折、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核等疾病資料，為CBL教學(xué)提供典型案例。附屬醫(yī)院影像科成立了PACS教研室，見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)生可通過(guò)PACS學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程、查閱病例、調(diào)節(jié)圖像窗寬窗位、三維重建、模擬書(shū)寫閱片報(bào)告、模擬醫(yī)院影像科工作流程，提前適應(yīng)臨床工作。

（2）課前準(zhǔn)備，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性。教師提前3～5天將課程知識(shí)要點(diǎn)及討論內(nèi)容發(fā)給學(xué)生，學(xué)生利用圖書(shū)館查閱參考文獻(xiàn)等資料，記錄遇到的問(wèn)題，然后課上討論解決。預(yù)習(xí)后，學(xué)生思路清晰、思維敏捷，經(jīng)討論基本可以解決問(wèn)題。

（3）以CBL為基礎(chǔ)開(kāi)展PBL教學(xué)，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。教學(xué)中，教師作為課堂的主持人，不參與學(xué)生之間的討論，以PACS中典型病例庫(kù)的案例為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向開(kāi)展CBL與PBL教學(xué)。如教師在PACS中導(dǎo)出一個(gè)肝癌病例（患者，男，58歲，乙肝病史7年，平日飲酒），讓學(xué)生分析其臨床癥狀和體征，并提問(wèn)：假如你是首診醫(yī)生，你會(huì)為患者做什么檢查？學(xué)生回答后，調(diào)出患者超聲報(bào)告，提問(wèn)：還需要做什么影像學(xué)檢查？學(xué)生回答后，調(diào)出CT平掃與增強(qiáng)圖像，提問(wèn)：圖像是否正常？如有病變，基本病變是什么？原因是什么？位置在哪？結(jié)合病史考慮是什么疾病？還需要做什么實(shí)驗(yàn)室檢查？哪些指標(biāo)可能有變化？然后展示化驗(yàn)單。學(xué)生針對(duì)教師的引導(dǎo)式提問(wèn)進(jìn)行討論，每個(gè)人都有發(fā)言的機(jī)會(huì)，教師在討論過(guò)程中不作任何評(píng)論，討論結(jié)束后，教師引入肝癌的超聲表現(xiàn)、CT表現(xiàn)，并結(jié)合學(xué)生討論內(nèi)容總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷。

（4）基于PACS開(kāi)展開(kāi)放式教學(xué)，提高學(xué)生科研能力及學(xué)習(xí)興趣。每周三下午，學(xué)校PACS實(shí)驗(yàn)室及醫(yī)院PACS教研室會(huì)對(duì)學(xué)生開(kāi)放，學(xué)生可以利用課余時(shí)間學(xué)習(xí)。指導(dǎo)教師可從自己的科研項(xiàng)目中選出部分內(nèi)容讓學(xué)生利用PACS進(jìn)行研究，使學(xué)生早期接觸科研，提高科研能力。如教師的科研課題“口服法多層螺旋CT小腸造影對(duì)比劑的優(yōu)化選擇及臨床應(yīng)用研究”中，需要觀察口服不同類型對(duì)比劑后小腸擴(kuò)張程度，可以讓學(xué)生設(shè)計(jì)方案，然后在PACS中查找相關(guān)患者信息，并實(shí)施方案，觀察小腸充盈情況。為鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題，提高解決問(wèn)題能力，要求學(xué)生在每次實(shí)驗(yàn)課后提出遇到的問(wèn)題并上交，教師從中選出典型問(wèn)題，整理后交給下一組學(xué)生討論，尋找解決問(wèn)題的辦法。如有些學(xué)生發(fā)現(xiàn)乳腺導(dǎo)管造影圖像存在同一形狀的偽影，調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，乳腺導(dǎo)管造影檢查時(shí)沒(méi)有使用專用造影針，醫(yī)生使用的是把尖磨平的1 ml注射器?；诖耍瑢W(xué)生設(shè)計(jì)了乳腺導(dǎo)管造影專用針，并申請(qǐng)了實(shí)用新型專利，具有以下特點(diǎn)：①設(shè)計(jì)緊湊、價(jià)格低廉、不產(chǎn)生偽影；②針尖圓鈍，能避免損傷乳腺導(dǎo)管；③針梗質(zhì)地較硬，進(jìn)出乳管方便、快捷；④針梗標(biāo)有刻度，利于觀察針梗進(jìn)入乳管內(nèi)深度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用考試及問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合的形式調(diào)查教學(xué)效果。醫(yī)學(xué)影像學(xué)見(jiàn)習(xí)課、實(shí)習(xí)課結(jié)束后，設(shè)計(jì)多媒體考試題，每題10分，共計(jì)100分，題目為根據(jù)影像學(xué)圖像寫出描述、印象診斷。對(duì)兩組教學(xué)滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，考試成績(jī)用（x± s）表示，兩組考試成績(jī)采取t檢驗(yàn)，兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

PACS組學(xué)生考試成績(jī)?yōu)椋?3.17±5.76）分，對(duì)照組考試成績(jī)?yōu)椋?9.68±6.59）分，PACS組學(xué)生考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組（t=-3.08，P＜0.05），差異有顯著性。

2.2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

PACS組學(xué)生認(rèn)為基于PACS的PBL聯(lián)合CPL教學(xué)法可以明顯提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、學(xué)習(xí)興趣、解決問(wèn)題能力、科研素質(zhì)以及醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)質(zhì)量，詳見(jiàn)表1。PACS組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程教學(xué)旨在教會(huì)學(xué)生如何將理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐[2]，以及通過(guò)實(shí)踐課程掌握理論知識(shí)，提高綜合分析、解決問(wèn)題能力與教學(xué)質(zhì)量。PACS組學(xué)生考試成績(jī)及對(duì)教學(xué)方法的滿意度明顯高于對(duì)照組。PACS組教學(xué)方法具有較多優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

表1 教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3.1 多媒體、膠片式傳統(tǒng)教學(xué)的不足

我們?cè)趲Ы踢^(guò)程中發(fā)現(xiàn)學(xué)生接觸的病例較少且不完整，難以在一學(xué)期內(nèi)提高閱片能力。（1）理論課、見(jiàn)習(xí)課、實(shí)習(xí)課前，教師通過(guò)多媒體課件對(duì)課程主要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行了講解，但由于病例數(shù)量、膠片資源、上課時(shí)間有限等原因，一方面導(dǎo)致學(xué)生不能充分接觸每個(gè)病例和每張影像膠片，另一方面膠片不易保管且年代久遠(yuǎn)，導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降，不能清楚顯示病變。（2）傳統(tǒng)教學(xué)中沒(méi)有設(shè)定臨床問(wèn)題供學(xué)生探究，看圖像寫診斷報(bào)告時(shí)缺少檢索工具，導(dǎo)致學(xué)生難以查漏補(bǔ)缺、形成臨床思維，大大降低了教學(xué)質(zhì)量。

3.2 醫(yī)院需要建立教學(xué)專用PACS實(shí)驗(yàn)室

PACS通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的存儲(chǔ)、通信、歸檔、顯示和處理功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)影像學(xué)資料共享[3]，從而脫離膠片時(shí)代。目前，我國(guó)各大醫(yī)院陸續(xù)引進(jìn)了PACS，但只是針對(duì)醫(yī)院臨床工作環(huán)境，并未設(shè)置PACS教學(xué)功能。因此，醫(yī)院需要改進(jìn)PACS，增設(shè)教學(xué)窗口，成立PACS實(shí)驗(yàn)室。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院花費(fèi)二百余萬(wàn)元在學(xué)校實(shí)驗(yàn)中心成立了PACS實(shí)驗(yàn)室，在附屬醫(yī)院成立了PACS教研室，并與軟件開(kāi)發(fā)公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)了適用于教學(xué)的PACS，建立了教學(xué)專用PACS服務(wù)器，與附屬醫(yī)院PACS服務(wù)器通過(guò)高速網(wǎng)絡(luò)相連，其功能主要包括：（1）典型病例導(dǎo)入功能，將典型病例的所有資料從醫(yī)院服務(wù)器導(dǎo)入教學(xué)服務(wù)器，導(dǎo)入內(nèi)容包括患者信息、入院記錄、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、影像學(xué)圖片以及手術(shù)記錄等。（2）增設(shè)標(biāo)簽檢索功能，病例歸檔后，可以通過(guò)標(biāo)簽檢索相應(yīng)病例。（3）分類功能，將影像圖片庫(kù)資源按設(shè)備分X線、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲五大類，各大類按系統(tǒng)分呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、生殖、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)、五官、內(nèi)分泌9個(gè)部分，便于學(xué)生學(xué)習(xí)。（4）報(bào)告對(duì)比功能，學(xué)生可以通過(guò)電腦終端閱讀、書(shū)寫、提交報(bào)告，與醫(yī)院影像科的報(bào)告作對(duì)比。

3.3 基于PACS實(shí)現(xiàn)PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法

應(yīng)用PACS教學(xué)，可以實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為主體[4]，以臨床典型案例為基礎(chǔ)，教師以問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生討論。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的實(shí)質(zhì)就是臨床教師根據(jù)教學(xué)大綱在PACS中選取典型病例，設(shè)置相關(guān)問(wèn)題，組織學(xué)生分析、討論，討論過(guò)程中教師只起引導(dǎo)作用而不參與，從而促進(jìn)學(xué)生提高解決問(wèn)題能力，形成臨床診斷思維，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)過(guò)程中，教師按照發(fā)現(xiàn)病變、分析病變特點(diǎn)、得出基本病變與影像診斷以及鑒別診斷思路設(shè)計(jì)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生思考、歸納影像學(xué)診斷特點(diǎn)。通過(guò)PACS中的病例（包括完整的病史、臨床體征、影像學(xué)檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)情況、病理結(jié)果等），豐富的教學(xué)內(nèi)容及靈活的教學(xué)方法，把一種疾病的臨床表現(xiàn)、病理生理、影像學(xué)表現(xiàn)和基本治療方法貫穿于整個(gè)案例教學(xué)過(guò)程中，以提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性。PACS組學(xué)生考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明基于PACS的PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法可提高教學(xué)質(zhì)量，活躍課堂氣氛，提高學(xué)生思維敏捷度[5]?；赑ACS的PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法通過(guò)完整的病例，在沒(méi)有增加學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的情況下，培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了解決問(wèn)題能力。

3.4 開(kāi)放PACS實(shí)驗(yàn)室，提高學(xué)生科研創(chuàng)新能力

學(xué)校自PACS實(shí)驗(yàn)室成立后，每周三下午開(kāi)放PACS實(shí)驗(yàn)室，并配備不同研究方向的臨床教師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。此外，從教師的科研項(xiàng)目中分出一部分內(nèi)容供學(xué)生研究，發(fā)揮教師引導(dǎo)作用，激發(fā)學(xué)生科研興趣，提高學(xué)生科研能力。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院通過(guò)以上措施促使學(xué)生在PACS實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展研究，并針對(duì)研究?jī)?nèi)容查找相關(guān)理論知識(shí)、翻閱相關(guān)參考文獻(xiàn)，現(xiàn)已發(fā)表多篇國(guó)家級(jí)、省級(jí)論文，申報(bào)實(shí)用新型專利：乳腺導(dǎo)管造影專用針（專利號(hào)：2016210524760），申請(qǐng)了大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目3項(xiàng)，培養(yǎng)了學(xué)生科學(xué)的思維方式，提高了發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題能力。我們發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不同年級(jí)學(xué)生應(yīng)開(kāi)設(shè)不同PACS實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，針對(duì)大二、大三學(xué)生應(yīng)開(kāi)設(shè)以解剖等基礎(chǔ)知識(shí)為主的科研實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，針對(duì)大四、大五學(xué)生應(yīng)開(kāi)設(shè)臨床科研實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。經(jīng)過(guò)幾年的努力，我校學(xué)生在2013—2015年大學(xué)生醫(yī)學(xué)影像技術(shù)臨床技能大賽中，分別獲得了一、二、三等獎(jiǎng)；在2015年全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校臨床技能大賽中，獲得了全國(guó)三等獎(jiǎng)的好成績(jī)。

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（*通訊作者：丁國(guó)旭）

G424.1

B

1671-1246（2017）05-0040-03

注：本文系中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)和中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題（2016B-JJ065）；黑龍江省高等教育學(xué)會(huì)“十三五”高等教育科研課題（16Q165）；黑龍江省齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院教育科研項(xiàng)目（QYJY20160045）