曾 雷，敖 帆，龔曉昌，蔣春靈，黃玉玲，湯軼強(qiáng)，敖楓華，李金高，謝洪輝

(江西省腫瘤醫(yī)院放療科，南昌 330029)

早期鼻咽癌首選單純放射治療(放療)。Xiao等[1]回顧性分析了362例早期鼻咽癌患者單純二維常規(guī)放療的療效，5年總生存率為85.0%，T2N1M0期的療效較T1N0、T2N0和T1N1期患者療效差，治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。調(diào)強(qiáng)放療使早期鼻咽癌的療效進(jìn)一步提高，Su等[2]報(bào)道了單純調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)治療198例早期鼻咽癌的結(jié)果，5年總生存率、無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為97.3%、97.7%和97.8%。全組治療失敗者均為AJCC2002分期的Ⅱb期患者。根據(jù)第八版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)癌癥分期，單純翼內(nèi)肌和(或)翼外肌受侵的患者由第七版AJCC分期T4期降為T(mén)2期。為此筆者對(duì)第八版AJCC分期為Ⅰ—Ⅱ期并接受IMRT治療患者的5年生存率、治療失敗因素總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組條件：經(jīng)病理確診為鼻咽癌；按第八版AJCC/國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)(UICC)標(biāo)準(zhǔn)重新分期為Ⅰ—Ⅱ期；放療前行鼻咽MRI檢查；均行IMRT根治性放療。收集2006年1月至2011年6月在江西省腫瘤醫(yī)院治療并符合上述入組條件的患者共90例。其中男54例，女36例；年齡18～73歲，中位年齡47歲；臨床分期Ⅰ、Ⅱ期分別為14、76例；T1N0期14例，T1N1期28例，T2N0期 12例，T2N1期36例。其中，因單純翼內(nèi)肌和(或)翼外肌受侵而由第七版AJCC分期中的T4期降為T(mén)2期共3例。

1.2 放療方法

鼻咽和上頸部靶體積采用全程IMRT技術(shù)照射，下頸部和鎖骨上區(qū)靶體積采用頸前半野常規(guī)技術(shù)照射。所有患者取仰臥位，頭頸肩熱塑面罩固定。定位CT掃描范圍從顱頂至胸鎖關(guān)節(jié)下2 cm、3 mm 重建。鼻咽大體腫瘤體積(GTVnx)和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積(GTVnd)根據(jù)MRI顯示的鼻咽腫瘤和頸部淋巴結(jié)勾畫(huà)。臨床靶區(qū)1(CTV1)為GTVnx外擴(kuò)5～10 mm，臨床靶區(qū)2(CTV2)包括顱底、后組篩竇、蝶竇底部、翼突、翼腭窩、卵圓孔、鼻腔后1/3、咽旁間隙、咽后間隙等鼻咽腫瘤可能侵犯的區(qū)域，以及需要預(yù)防照射的頸部淋巴引流區(qū)。各計(jì)劃靶區(qū)(PTV)在上述各靶區(qū)三維方向各外擴(kuò)5 mm。GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2各自對(duì)應(yīng)的PTV的處方劑量分別為68～76、66～70、60和50～54 Gy，分30～33次，每周5次。

1.3 化療方法

共48例患者接受了以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的同期化療。同期化療方案為順鉑(DDP)80 mg·m-23周方案或單藥DDP 30 mg·m-2每周方案。3周方案同期化療周期數(shù)為2個(gè)，每周方案同期化療周期數(shù)為5～6個(gè)。

1.4 隨訪方法

分別于治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后1個(gè)月和治療后3個(gè)月分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，以后3年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，治療后3～5年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，5年之后每年隨訪1次。隨訪時(shí)間自治療開(kāi)始時(shí)計(jì)算，全組病例隨訪5～103個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為50個(gè)月。隨訪率為99.9%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用Kaplan-Meier計(jì)算生存率；用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較和單因素分析；用Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)比模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比及進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

5年總生存率為94.1%，腫瘤相關(guān)生存率為96.5%，無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率為96.5%，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為94.2%，無(wú)瘤生存率為89.6%。T1、T2期5年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率分別為97.5%和95.8%(χ2=0.341，P=0.559)。T1N0、T2N0、T1N1和T2N1期的5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為100.0%、91.7%、100.0%和88.5%(χ2=4.536，P=0.209)。全組患者共6例復(fù)發(fā)，其中單純鼻咽復(fù)發(fā)4例，單純頸部復(fù)發(fā)2例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5例。死亡5例，2例死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例死于鼻咽復(fù)發(fā)，1例死于其他腫瘤，1例死因不明。90例早期鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療失敗11例分布見(jiàn)表1。

表1 90例早期鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療失敗11例分布

2.2 影響預(yù)后的因素分析

對(duì)于臨床Ⅱ期患者，即T1N1、T2N0—1期患者進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡與無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率有關(guān)，N分期與腫瘤相關(guān)生存率有關(guān)，年齡、性別、T分期、N分期、化療均與無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率無(wú)關(guān)(表2)；而多因素分析結(jié)果顯示年齡、性別、T分期、N分期、化療均與無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、腫瘤相關(guān)生存率無(wú)關(guān)(表3)。

表2 單因素分析結(jié)果

表3 多因素分析結(jié)果

3 討論

早期鼻咽癌根治性放療療效較好，二維常規(guī)放療時(shí)代，臨床Ⅰ期患者5年生存率為95%左右，Ⅱ期患者5年生存率也在80%左右[1，3-5]。IMRT較二維常規(guī)放療5年生存率提高了10%左右[2,6]。本研究結(jié)果顯示5年總生存率為94.1%，腫瘤相關(guān)生存率為96.5%，無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率為96.5%，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為94.2%，療效與上述報(bào)道的結(jié)果相近。

本研究中Ⅰ期患者療效最好，無(wú)治療失敗者。共有11例患者治療失敗，均為Ⅱ期。T1、T2期無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率分別為97.5%和95.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.559)。多因素分析也未發(fā)現(xiàn)T分期是無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。提示在IMRT模式下，T1與T2分期對(duì)無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率的影響逐漸減弱，即使是單純翼內(nèi)外肌受侵的患者也并未增加鼻咽局部復(fù)發(fā)率。本研究中3例單純翼內(nèi)外肌受侵的患者無(wú)一例出現(xiàn)鼻咽局部復(fù)發(fā)，進(jìn)一步證實(shí)了第八版AJCC分期的合理性。T1N0、T2N0、T1N1和T2N1期患者的5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率相似。在發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的5例患者中，4例為T(mén)2N1期，1例為T(mén)2N0期。由于咽旁間隙內(nèi)有著密集的血管叢分布，因此咽旁間隙的侵犯不僅僅降低局部控制率，并可能導(dǎo)致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加[7-9]。Xiao等[1-2]的研究表明T2和N1均為早期鼻咽癌導(dǎo)致患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危因素，兩個(gè)高危因素同時(shí)存在導(dǎo)致了該期別患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率明顯高于T1—T2N0和T1N1期，因此，建議對(duì)于T2N1期患者可考慮放化綜合治療。然而，在本研究中，多因素分析顯示T分期、N分期、化療均與無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率無(wú)關(guān)，考慮可能與本研究中Ⅱ期病例數(shù)(76例)較少有關(guān)。易俊林等[10]也報(bào)道了Ⅱ期鼻咽癌單純放療的臨床結(jié)果，多因素分析顯示N分期是無(wú)瘤生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的獨(dú)立預(yù)后因素，淋巴結(jié)陽(yáng)性的Ⅱ期鼻咽癌僅做單純放療是不夠的，應(yīng)考慮與化療結(jié)合以提高無(wú)瘤生存率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中山大學(xué)腫瘤防治中心的一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究[11]比較了Ⅱ期鼻咽癌同步放化療和單純放療的療效，同步放化療組與單純放療組相比，5年總生存率(94.5%比85.8%，P=0.007)、無(wú)進(jìn)展生存率(87.9%比77.8%，P=0.017)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(94.8%比83.9%，P=0.007)明顯提高，而5年局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)明顯提高。由于該研究[11]采用的是二維常規(guī)放療技術(shù)，IMRT治療模式下2組療效的比較需要進(jìn)一步研究。另一項(xiàng)回顧性研究[12]比較了接受IMRT的Ⅱ期患者同期化療與單純放療的療效，結(jié)果顯示同期化療未取得生存獲益，且治

療毒性增加。因此，IMRT治療模式下，化療在早期鼻咽癌患者尤其是T2N1期患者治療中的作用仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。

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