農(nóng)家隆

（百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000）

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是臨床常見的結(jié)核病之一，其中50%的患者可因結(jié)核感染影響到脊柱。近年來我國脊柱結(jié)核發(fā)病率正持續(xù)走高，以胸、腰椎為結(jié)核高發(fā)部位，若未得到及時有效的治療常導(dǎo)致后凸畸形、脊髓神經(jīng)功能受損等并發(fā)癥[1]。此類患者在治療過程中存在較為嚴(yán)重的耐藥性問題。隨著外科新技術(shù)的頻頻出現(xiàn)，前路病灶清除減壓鈦籠植骨融合內(nèi)固定術(shù)在該病治療中得到廣泛應(yīng)用，為進一步探討其有效率及安全性，本研究病例資料均選取2015年6月～2017年3月我院收治的胸腰椎結(jié)核患者58例，做出以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例資料均選取2015年6月～2017年3月我院收治的胸腰椎結(jié)核患者58例，其中男40例，女18例，年齡16～69歲，平均（48.51±6.74）歲，病程2個月～5年，平均（2.15±1.86）年，單節(jié)段39例，多節(jié)段19例；病變部位：胸椎16例，腰椎28例，胸腰椎14例，神經(jīng)功能按Franke1分級為：C級18例，D級25例，E級15例。

入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：①患者均有明顯腰背部疼痛及典型的結(jié)核癥狀，經(jīng)CR、CT、MR檢查診斷為結(jié)核；②腰部及下肢出現(xiàn)明顯神經(jīng)感覺及運動功能異常；③術(shù)前接受藥物保守治療效果不佳者；④自愿參與，并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及胸腰部損傷性疾病者；②手術(shù)期間應(yīng)用激素類藥物者；③存在手術(shù)禁忌癥者；④臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均接受抗癆治療，給予異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物，當(dāng)癥狀有明顯減輕或血沉＜60 mm/h后可實施手術(shù)。采用硬膜外麻醉或插管全麻，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，根據(jù)病變部位合理選擇手術(shù)切口，經(jīng)胸或胸腹膜外入路，顯露病變及相鄰的各一健康椎體，吸出胸腰椎旁冷膿腫，并用刮匙徹底刮除干凈后再次浸泡沖洗，結(jié)扎椎前血管，徹底清除病灶至新鮮健康骨質(zhì)，有神經(jīng)癥狀者行椎管內(nèi)減壓。安裝前路內(nèi)固定器械撐開椎間隙，進行矯正后截取長度合適的鈦籠，將切除的肋骨或取出的自體髂骨剪成骨?；蛲N異體骨顆粒裝入鈦籠內(nèi)植入椎體，合攏椎間隙加壓鈦籠，并置入前路鈦板擰入螺釘完成固定。出院后繼續(xù)口服異煙肼、利福平和乙胺丁醇1年。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療優(yōu)良率：根據(jù)《脊柱結(jié)核療效評價標(biāo)準(zhǔn)》并結(jié)合臨床癥狀、相關(guān)影像學(xué)檢查將治療效果優(yōu)判定為：臨床癥狀全部消失，影像學(xué)檢查膿腫消失或鈣化，死骨吸收或替代，患者恢復(fù)正常生活，且能夠保持6個月以上。良：臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查顯示植骨完全融合，移植骨與植骨床形成骨橋?？桑号R床癥狀有好轉(zhuǎn)傾向，影像檢查顯示植骨未融合。差：治療后癥狀仍存在，植骨未融合[3]。②安全性：記錄患者手術(shù)期間及術(shù)后并發(fā)癥情況。③對比本組58例患者術(shù)前術(shù)后各部位后凸畸形角度變化，以判定患者腰椎功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

本組58例患者手術(shù)時間均在115～238 min，平均（176.51±53.68）min，術(shù)中出血量在420～865 min，平均（642.50±100.37）mL。術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療效果優(yōu)者共40例（68.97%），治療效果良者13例（22.41%），治療效果可者4例（6.90%），僅有1例治療后癥狀仍無改善，占1.72%，治療總優(yōu)良率為91.38%（53/58）。

2.2 安全性

本組58例患者在術(shù)后1年的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，2例術(shù)后出現(xiàn)相鄰椎間隙狹窄，1例合并胸膜炎，1例出現(xiàn)少量氣胸，經(jīng)對癥治療后已明顯緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%（4/58）。

2.3 術(shù)前后胸腰椎后凸畸形角度對比

術(shù)后1年，胸椎、腰椎及胸腰椎部位后凸畸形角度較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)，前后差異顯著，P＜0.05，詳情見表1。

表1 術(shù)前后胸腰椎后凸畸形角度對比（±s）

表1 術(shù)前后胸腰椎后凸畸形角度對比（±s）

時間 胸椎（n=16） 腰椎（n=28） 胸腰椎（n=14）術(shù)前 40.22±6.45 6.04±1.42 13.43±4.02術(shù)后1年 18.74±4.31 -3.12±0.93 3.36±0.94 t 10.360 9.103 9.127 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

據(jù)一項資料統(tǒng)計顯示[4]，我國全人口結(jié)核感染率為44.5%，且每年約有13萬人死于結(jié)核。因其具有較高的傳染性，是臨床處理較為棘手的病癥之一。近年來脊柱結(jié)核發(fā)病率持續(xù)升高，在脊柱結(jié)核中以腰椎最多，胸椎次之，通常此類疾病隨病情發(fā)揮可導(dǎo)致椎體失穩(wěn)，發(fā)展至嚴(yán)重的后凸畸形與脊髓受壓，保守治療難以達到預(yù)期效果，給患者帶來極大痛苦。有學(xué)者認(rèn)為[5]，在病灶清除的基礎(chǔ)上重建脊柱穩(wěn)定性，解除神經(jīng)壓迫是治療的關(guān)鍵，選擇前路病灶清除與內(nèi)固定器械治療也越來越多。

本研究選取58例胸腰椎結(jié)核患者采用前路病灶清除減壓鈦籠植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，治療優(yōu)良率高達91.38%。前路手術(shù)視野暴露大，能夠把病變組織徹底清理干凈，從而為植骨融合提供一個理想的植骨狀并減少體內(nèi)結(jié)核桿菌數(shù)量，也有利于抗結(jié)核藥物體內(nèi)滲透并在局部發(fā)揮作用，有效改善臨床癥狀；術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)本組58例患者出現(xiàn)4例并發(fā)癥現(xiàn)象，分別為2例術(shù)后出現(xiàn)相鄰椎間隙狹窄，1例合并胸膜炎，1例出現(xiàn)少量氣胸，并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%。另外在胸腰椎后凸畸形角度變化中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年胸椎、腰椎及胸腰椎后凸畸形角度較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)，本研究中使用鈦籠具有良好的生物相容性和力學(xué)屬性，選擇性強，植骨顆粒可通過鈦籠網(wǎng)眼與骨床融合，從而改善后凸畸形，且能夠減少術(shù)后矯正角度的偏移。通過此次研究我們總結(jié)出，鈦籠植入結(jié)合鈦板固定的優(yōu)勢：①前路病灶清除結(jié)合鈦籠治療胸腰椎疾病，可以無需另外取骨，節(jié)省了大量手術(shù)時間，同時也避免了供骨區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生；②鈦籠兩端的鋸齒狀結(jié)構(gòu)可增加其在椎體間的把持力，有效防止其傾倒所造成的脊髓壓迫，從而增強椎體間抗旋轉(zhuǎn)能力，使脊柱的即時穩(wěn)定性得到加強；③鈦籠兩端較大的截面及其植骨床間的充分接觸，有利于植入骨與植骨床間的骨融合，大大提高融合率。而上述優(yōu)勢對促使病人盡早下床活動，避免因長時間臥床可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，乃至回歸正常生活、回歸工作崗位具有重要的臨床意義。綜上所述，前路病灶清除減壓鈦籠植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核效果顯著，且安裝方便，組織相容性好，安全性高，對促使患者盡快恢復(fù)具有重大意義。

[1]羊明智,彭立軍,胡文凱,等.一期前路病灶清除植骨選擇性病椎內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(31):40-42.

[2]江 維,申才良,董福龍.等.一期前路病灶清除植骨融合結(jié)合后路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(1):45-47.

[3]高鑫峰,劉 明,李 鵬.等.一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014,35(2):302-306.

[4]孟曉林,莊全魁,馬東亞.等.一期后路小切口椎弓根釘內(nèi)固定和前路病灶清除植骨治療胸腰椎結(jié)核[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(5):550-552.

[5]賓永焰,田乃宜,郭義城.等.一期前路病灶清除鈦網(wǎng)植骨后路內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核并后凸畸形66例療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2014,42(5):466-468.