黃維琛+郭禮躍+張有偉+吳佳恒+李仕群

[摘要] 目的 探討氨甲環(huán)酸術(shù)前靜脈給藥及關(guān)節(jié)腔周圍注射對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的影響。 方法2014年1月—2015年6月，該院骨一科共74例關(guān)節(jié)置換的患者，隨機(jī)分成兩組，治療組及對(duì)照組各37例，觀察兩組術(shù)后失血量，是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，術(shù)后3 h D-二聚體、纖維蛋白原、活化的部分凝血酶時(shí)間。結(jié)果 治療組與觀察組術(shù)后失血量分別為（483.62±157.54） mL與（1 257.46±226.86）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后下肢深靜脈發(fā)生率、D-二聚體、FIB、APTT 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 氨甲環(huán)酸術(shù)前靜脈給藥及關(guān)節(jié)周圍注射能顯著減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血，且不增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)置換；氨甲環(huán)酸；失血

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）01（b）-0108-04

[Abstract] Objective To study the effect of tranexamic acid on the hemorrhage after Knee arthroplasty. Methods 74 cases of patients with joint replacement in the first department of orthopedics in our hospital from January 2014 to June 2015 were selected and randomly divided into two groups with 37 cases in each， and the postoperative blood loss， whether the deep vein thrombosis occurred or not， 3 h D-dimer after operation， contractinogen and activated partial thromboplastin time of the two groups were observed. Results The postoperative blood loss in the treatment group and the observation group were respective（483.62±157.54）mL and （1 257.46±226.86）mL（P<0.05）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， and the differences in the incidence rate of deep veins of lower limb after operation， D-dimer， FIB and APTT had no statistical significance（P>0.05）. Conclusion The vein administration before the tranexamic acid operation and joint peripheral injection can obviously reduce the hemorrhage after Knee arthroplasty and not increase the occurrence of the deep vein thrombosis.

[Key words] Knee prosthesis； Tranexamic acid； Hemorrhage

自1974年Insall開展第1例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）至今，隨著手術(shù)材料及手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)和發(fā)展，TKA正日臻完善，成為治療晚期骨關(guān)節(jié)炎（OA）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等引起的膝關(guān)節(jié)畸形、功能障礙、疼痛的有效方法。臨床證實(shí)，單側(cè)手術(shù)失血量往往能達(dá)到600～1 550 mL[1]，大量的失血?jiǎng)荼貙⒂绊懶g(shù)后恢復(fù)，甚至造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。2014年1月—2015年6月，該研究共對(duì)74例（86膝）TKA患者采用氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)周圍注射對(duì)比治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院骨一科共對(duì)74例（86膝）患者行TKA，男18例（22膝），女56例（64膝），按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，治療組37例（42膝），男7例（9膝），女30例（33膝），年齡62～82歲，平均（71.81±5.25）歲，病因?yàn)镺A 33例（37膝），RA 4例（5膝），病程8個(gè)月～16年，平均（8.7±2.43）年，對(duì)照組37例（44膝），男11例（13膝），女26例（31膝），年齡63～81歲，平均（70.46±5.56）歲，病因?yàn)镺A 32例（37膝），RA 5例（7膝），病程11個(gè)月～15年，平均（8.5±2.51）年，兩組性別、年齡、病因、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確且有手術(shù)指征者；②初次行TKA者；③術(shù)前檢查無(wú)凝血功能障礙及下肢深靜脈血栓者；④術(shù)前患者簽署知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①TKA翻修者；②凝血功能障礙、下肢深靜脈血栓及腦梗病史者；③術(shù)前檢查有明顯手術(shù)禁忌證者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

服用非甾體類及抗凝藥物者術(shù)前停用3～5 d，完善包括膝關(guān)節(jié)X線、血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、雙下肢血管彩超等術(shù)前檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證，對(duì)有異常情況或有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者予調(diào)整至允許范圍后手術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

1.4 治療方法

所有患者采用后穩(wěn)定型骨水泥固定假體，由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，術(shù)前30 min使用抗生素及以氨甲環(huán)酸（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030587）靜滴1 g/次。患者仰臥位，硬膜外麻醉或全麻，氣囊止血帶協(xié)助止血，氣囊壓力為收縮壓加100 mmHg，取膝關(guān)節(jié)前正中髕旁內(nèi)側(cè)入路，清除滑膜、骨贅，依次行股骨、脛骨截骨后骨水泥安裝假體，該組患者皆未行髕骨置換，只去除骨贅，修整髕骨，松止血帶前治療組氨甲環(huán)酸1.0 g生理鹽水稀釋至30 mL作關(guān)節(jié)周圍注射，對(duì)照組以同等量生理鹽水注射，關(guān)節(jié)腔周圍注射“雞尾酒”協(xié)同術(shù)后鎮(zhèn)痛，分層嚴(yán)密縫合，放置引流管。留置靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后3 h查D-二聚體、纖維蛋白原、活化的部分凝血酶時(shí)間，第3天復(fù)查雙下肢血管彩超，連續(xù)查3 d血常規(guī)，血紅蛋白低于70 g/L予輸血，術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素，低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈栓塞，24 h拔除引流管并CPM機(jī)功能鍛煉，在專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下功能鍛煉。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)兩組術(shù)后失血量、是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、術(shù)后3 h D-二聚體、纖維蛋白原、活化的部分凝血酶時(shí)間變化情況進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入該次對(duì)比的74例患者中途無(wú)退出，所有患者數(shù)據(jù)均進(jìn)入結(jié)果分析。兩組患者年齡、性別、病因及病程具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 失血情況

根據(jù)Gross法[2]計(jì)算隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量，總失血量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積），根據(jù)Nadler法[3]術(shù)前血容量=K1×身高3+K2×體重+K3，身高和體重的單位分別為m和kg，公式中男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1，女性K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3。失血量對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。輸血病例治療組為3例（8.11%）對(duì)照組為32例（86.49%）。下肢深靜脈血栓治療組為1例（2.38%）對(duì)照組為1例（2.28%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

兩組患者術(shù)后3 h查D-二聚體、纖維蛋白原、活化的部分凝血酶時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 不良事件

術(shù)后3 d復(fù)查雙下肢血管彩超治療組與對(duì)照組各發(fā)現(xiàn)1例手術(shù)側(cè)無(wú)癥狀性單側(cè)腘靜脈遠(yuǎn)端靜脈血栓，無(wú)肺栓塞、切口愈合不良情況出現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍由腘動(dòng)脈及股動(dòng)脈主干分支供應(yīng)，血供豐富，TKA手術(shù)中大面積的軟組織松解及股骨、脛骨截骨，不可避免的造成大量出血，通常采取安裝止血帶的方法以減少術(shù)中出血，然而，研究證實(shí)，使用止血帶會(huì)造成下肢靜脈缺氧、擴(kuò)張，使血管內(nèi)皮釋放組織纖維蛋白酶原激活物，激活并促進(jìn)纖溶，增加術(shù)后失血量[3-5]，大量的失血造成貧血、低蛋白血癥，致使患者抵抗力下降，影響切口愈合，增加感染發(fā)生機(jī)率，低蛋白血癥又可引起患肢腫脹，影響肢體活動(dòng)，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響最終康復(fù)。因?yàn)門KA術(shù)后下肢深靜脈栓塞往往造成嚴(yán)重后果，故而術(shù)后多使用抗凝藥，從而加重失血。

氨甲環(huán)酸是賴氨酸合成的衍生物，能吸附在纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合點(diǎn)，阻止纖溶酶降解纖維蛋白，起到抗纖溶的作用，但不增加纖維蛋白的合成，國(guó)內(nèi)外諸多關(guān)于靜滴或關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸減少TKA失血及安全性的報(bào)導(dǎo)[6-7]，局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可明顯減少甚至避免由靜脈用藥引起的并發(fā)癥[8]。

該研究通過兩組患者對(duì)比體會(huì)，氨甲環(huán)酸術(shù)前靜脈給藥及關(guān)節(jié)腔周圍注射能顯著減少TKA術(shù)后顯性失血（94.26±23.34）mL及隱性失血（531.27±87.59）mL，相比對(duì)照組，總失血量平均減少達(dá)750 mL，明顯降低輸血病例及輸血量，通過對(duì)比兩組患者術(shù)后3 h D-二聚體、纖維蛋白原、活化的部分凝血酶時(shí)間及下肢深靜脈血栓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明氨甲環(huán)酸的使用并不增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。這與目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)保持一致。

Wong等人[10]認(rèn)為在全身吸收率上，局部使用氨甲環(huán)酸比靜脈使用氨甲環(huán)酸少70%，這樣會(huì)使系統(tǒng)性并發(fā)癥發(fā)生率更低。通過對(duì)有限病例數(shù)的觀察，該研究認(rèn)為，TKA術(shù)前靜脈給藥及關(guān)節(jié)周圍注射氨甲環(huán)酸，能顯著減少術(shù)后失血量，且不增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生，是一種安全有效的方法，但這項(xiàng)研究的準(zhǔn)確性受到樣本回顧性研究自身的限制，有待于大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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