張露+鐘小紅

摘要：不同的護(hù)理措施會(huì)引起顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的波動(dòng)，選擇適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)能降低患者顱內(nèi)壓，改善其預(yù)后?，F(xiàn)就不同體位、吸痰、體溫護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)壓的影響進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；顱內(nèi)壓；護(hù)理干預(yù)；影響

顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)容物（包括腦組織、腦脊液、血液）對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。當(dāng)顱腔內(nèi)容物的體積增加或者顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘繒r(shí)就出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是顱腦損傷疾病常見的病理綜合征。顱內(nèi)壓持續(xù)增高可使腦血流量減少甚至形成腦疝，從而造成腦組織缺血缺氧，加重腦水腫和顱內(nèi)高壓，形成惡性循環(huán)，影響患者預(yù)后。臨床工作中，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用于顱腦損傷患者。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于重型顱腦損傷的救治具有重要價(jià)值，能夠合理指導(dǎo)脫水藥物的應(yīng)用，及時(shí)指導(dǎo)病情評(píng)估并處置[1]。護(hù)士在護(hù)理顱腦損傷患者時(shí)如采取不當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施會(huì)對(duì)患者的顱內(nèi)壓產(chǎn)生不利影響。近年來，臨床研究者對(duì)不同的護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響開展了一系列的研究?，F(xiàn)綜述如下：

1顱內(nèi)壓的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]

顱內(nèi)壓正常值5～15 mmHg，15～20 mmHg為輕度增高，20～40 mmHg為中度增高，>40 mmHg為重度增高。

2判斷依據(jù)

顱內(nèi)壓變化早于臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征的出現(xiàn)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，提示是否需行影像學(xué)檢查，為是否需手術(shù)干預(yù)提供判斷依據(jù)。

臨床工作中，護(hù)士除了常規(guī)根據(jù)醫(yī)囑密切觀察、記錄患者的神志、瞳孔、生命體征，還應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄顱內(nèi)壓，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果排除有可能引起顱內(nèi)壓增高的各種因素，采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免顱內(nèi)壓的波動(dòng)。

2.1顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理 影響顱內(nèi)壓數(shù)值的因素很多，要確保顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，才能為臨床工作提供準(zhǔn)確判斷。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭要妥善固定在頭部，避免牽拉、打折、受壓，探頭連接處要連接緊密，避免分離或脫出。保持監(jiān)護(hù)裝置銜接緊密、正確，正確放置零點(diǎn)（與外耳道水平持平），確保顱內(nèi)壓數(shù)值準(zhǔn)確[3]。避免在患者煩躁、尿潴留、痰液堵塞、嗆咳等會(huì)引起顱內(nèi)壓增高的時(shí)機(jī)讀取顱內(nèi)壓數(shù)值，應(yīng)該在安靜、無不良刺激的情況下讀取，這樣才能保證讀取的顱內(nèi)壓數(shù)值的準(zhǔn)確性，才能讓醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備判斷患者顱內(nèi)壓是否正常。

2.2體位 護(hù)理工作中，協(xié)助患者翻身、換藥時(shí)均會(huì)改變患者體位，體位的改變會(huì)引起顱內(nèi)壓的變化。

臨床護(hù)理工作中，一般在患者病情穩(wěn)定的情況下，護(hù)士會(huì)協(xié)助患者保持頭部中立臥位，將頭部抬高15°～30°[4]。保持頭部和身體在同一軸線上，避免頭部過伸。也有臨床工作者對(duì)于昏迷患者采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高30°～45°，避免誤吸引起的顱內(nèi)壓增高[5]。對(duì)于顱腦損傷患者，保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定應(yīng)采取的最佳體位目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。張華等[6]對(duì)重型顱腦損傷患者采取12種不同體位，4種臥位結(jié)合3種頭位，對(duì)顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：沒有沒有哪種單一的體位和頭位能絕對(duì)可靠地降低顱內(nèi)壓、提高腦灌注壓。周薇[7]對(duì)60例腦室引流術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行研究，監(jiān)測(cè)其抬高床頭0°、15°、30°、45°時(shí)的顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓，計(jì)算出腦灌注壓，結(jié)論顯示：床頭抬高30°既能有效降低顱內(nèi)壓，也可有效保證腦灌注壓。張曉梅等[8]通過臨床研究也認(rèn)為，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者，床頭抬高30°既能降低顱內(nèi)壓又能避免低血壓和腦供血不足等不良后果。對(duì)于重癥患者，在沒有禁忌的情況下，適度抬高床頭利于痰液的排出、改善肺部情況，同時(shí)也對(duì)持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者有利，避免反流和誤吸。床頭抬高的角度應(yīng)個(gè)體化，在保證抬高床頭可降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，也要保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和舒適度，避免因過度抬高床頭而引起其他方面的不良影響。

2.3吸痰 顱腦損傷術(shù)后患者咳痰能力差，容易導(dǎo)致痰液堵塞，引起顱內(nèi)壓增高[9]。

不同的吸痰方式、吸痰深度及吸痰時(shí)間對(duì)顱內(nèi)壓的影響不同。有研究表明，密閉式吸痰方式對(duì)于患者顱內(nèi)壓的升高的影響較開放式吸痰方式小，同時(shí)，前者在操作的安全性、減少外源性感染、防止醫(yī)院交叉感染方面更有優(yōu)勢(shì)[10]。胡亞玲[11]等對(duì)重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者采用淺吸痰方式、改良深部吸痰方式、深部吸痰方式3種吸痰深度對(duì)顱內(nèi)壓的影響進(jìn)行研究，結(jié)論顯示：改良深部吸痰方式既能較小影響顱內(nèi)壓又能有效清除氣道分泌物，較其他兩種方式更好。有研究指出，顱內(nèi)壓會(huì)隨著吸痰時(shí)間的增加而增高，吸痰時(shí)間8 s對(duì)顱內(nèi)壓的影響小并且能達(dá)到有效吸痰的目標(biāo)[12]。因此，臨床工作中應(yīng)重視吸痰護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)判斷患者是否需要吸痰，避免因痰液堵塞引起患者顱內(nèi)壓增高。同時(shí)應(yīng)該選擇恰當(dāng)?shù)奈捣绞?、深度及吸痰時(shí)間，減少對(duì)患者的刺激，避免不當(dāng)吸痰引起患者的顱內(nèi)壓增高。

2.4體溫 顱腦損傷患者常常出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱可能與感染的進(jìn)展和外傷導(dǎo)致的下丘腦機(jī)能障礙有關(guān)[13]。

體溫升高可增加腦的耗氧量和代謝率，加快腦的血液循環(huán)，對(duì)顱腦損傷患者腦保護(hù)不利。仉寶勇[14]對(duì)80例重型顱腦損傷患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示亞低溫（肛溫控制在33℃～34℃）治療在治療第5 d、7 d、10 d后平均顱內(nèi)壓明顯低于常溫治療組。其他相關(guān)研究也表明，局部亞低溫治療能改善顱腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，預(yù)防進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后[15-17]。目前，亞低溫治療已在臨床廣泛應(yīng)用。在亞低溫治療時(shí)，應(yīng)注意觀察患者有無寒戰(zhàn)、凍傷等并發(fā)癥，避免并發(fā)癥對(duì)患者造成其他損傷，引起顱內(nèi)壓增高。在醫(yī)護(hù)協(xié)助的情況下，選擇合適的亞低溫治療時(shí)間和復(fù)溫時(shí)機(jī)，降低患者顱內(nèi)壓，改善其預(yù)后。

3 討論

除了體位、吸痰、體溫干預(yù)會(huì)影響顱內(nèi)壓，也有研究者發(fā)現(xiàn)其他基礎(chǔ)護(hù)理如飲食干預(yù)、減少環(huán)境刺激和心理護(hù)理均會(huì)影響顱內(nèi)壓[18-20]。注意保持引流管、尿管的通暢，為患者提供舒適、安靜的休息環(huán)境，避免引起患者情緒波動(dòng)顯得特別重要。顱腦損傷患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓波動(dòng)時(shí)應(yīng)積極查找相關(guān)因素，及時(shí)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，降低高顱壓從而改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]史忠嵐，盧培剛，袁紹紀(jì)，等.持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)重型顱腦損傷患者救治的臨床意義[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2015，20（4）：161-163.

[2]耿炯，羊正祥，繆偉峰，等.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在顱腦損傷中的臨床體會(huì)[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2007，4（4）：180-182.

[3]劉芬蓮，翁潔清，李曉敏.重型顱腦損傷術(shù)后患者持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志，2015，32（3）：46-48.

[4]徐曉雨，陳輝.護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者顱內(nèi)壓的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（8）：711-712.

[5]劉媛，戴敏，張宇.重癥顱腦損傷患者行動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的觀察和護(hù)理[J].全科護(hù)理，2014，12（1）：57-58.

[6]張華，肖立，高燕飛.重型顱腦損傷患者體位變化對(duì)顱內(nèi)壓及腦灌注壓的影響[J].護(hù)理研究，2012，26（5）：1324-1325.

[7]周薇.體位變化對(duì)腦室引流術(shù)患者顱內(nèi)壓和平均動(dòng)脈壓及腦灌注壓的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志：外科版，2011，26（8）：36-37.

[8]張曉梅，姬仲，吳永明，等.體位對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者顱內(nèi)壓腦灌注壓的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（9A）：51-54.

[9]肖廣超.影響顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)護(hù)理因素分析[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2015，03（3）：168-169.

[10]盧群，盧慧琴.開放式吸痰方式與密閉式吸痰方式對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓水平的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（18）：142-144.

[11]胡亞玲，王海燕.不同吸痰深度對(duì)重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者顱內(nèi)壓力的影響[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（1）：37-40.

[12]徐潔，梁裕榮.吸痰時(shí)間與顱內(nèi)壓的關(guān)系[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（中旬刊），2013，09（9）：393.

[13]Neeraj Badjatia，MD，MSc..Hyperthermia and fever control in brain injury[J].Crit Care Med，2009，37（7）：250-257.

[14]仉寶勇.亞低溫對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（6）：504.

[15]周燕，程冉冉，李焰，等.局部亞低溫干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓及s-Fas的影響[J].護(hù)理研究，2012，26（8）：2146-2147.

[16]楊智勇，溫中華，鐘麗芳.亞低溫腦保護(hù)在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（15）：118-119.

[17]吳虹，蔡俊杰，方升.重型顱腦損傷亞低溫治療46例臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：183-185.

[18]薛子恒，林海青.重型顱腦損傷患者在有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)顱內(nèi)壓波動(dòng)的護(hù)理策略[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（31）：126-128.

[19]李華芳.顱腦術(shù)后32例患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)期的護(hù)理[J].醫(yī)療裝備，2016，29（1）：197-198.

[20]況貝貝，方敏，汪蓉.重型顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43（22）：2714-2715.

編輯/孫杰