徐乃佳

美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2017年1月發(fā)布了“2017 年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)”。2017ADA標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容上亦有了較多更新，甚至在某些方面顛覆了傳統(tǒng)觀念，與國(guó)內(nèi)的指南或共識(shí)也存在一定差異。

●低血糖：精細(xì)分3級(jí)，不再一個(gè)數(shù)值一刀切

新標(biāo)準(zhǔn)依然強(qiáng)調(diào)血糖自我監(jiān)測(cè)和糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)的重要性，在某些情況可以聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。低血糖內(nèi)容的更新，是2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的一大亮點(diǎn)。

根據(jù)國(guó)際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴(yán)重低血糖。

與以往糖尿病合并低血糖僅定義為“血糖≤3.9 毫摩爾/升”不同，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，臨床癥狀明顯的低血糖為血糖<3.0毫摩爾/升，血糖≤3.9毫摩爾/升屬于低血糖警戒值，發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知障礙的低血糖屬于嚴(yán)重低血糖。

●孕期糖尿病管理：所有口服藥均缺乏安全數(shù)據(jù)；DM合并妊娠與GDM控糖目標(biāo)合二為一

本章節(jié)有兩大更新看點(diǎn)。一是在孕期糖尿病的用藥上，ADA指明了新的風(fēng)向標(biāo)。二是關(guān)于孕期糖尿病的血糖控制目標(biāo)。

二甲雙胍和格列本脲在過(guò)去認(rèn)為可以用于孕期糖尿病，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)則指出二者均可通過(guò)胎盤，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過(guò)胎盤。所有口服藥物均缺乏長(zhǎng)期安全性的數(shù)據(jù)，孕期糖尿病的首選藥物是胰島素，因?yàn)橐葝u素并不通過(guò)胎盤。

新標(biāo)準(zhǔn)將1型糖尿病或2型糖尿病合并妊娠的血糖控制目標(biāo)，與妊娠糖尿病的血糖控制目標(biāo)合二為一。即餐前血糖<5.3毫摩爾/升，餐后1小時(shí)血糖<7.8 毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖<6.7毫摩爾/升，糖化血紅蛋白控制在6%～6.5%，為預(yù)防低血糖可放寬至7%。

我國(guó)2014版《妊娠合并糖尿病診治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病區(qū)別對(duì)待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖和2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)一樣，只是糖化血紅蛋白建議<5.5%。孕前已有糖尿病者，妊娠期血糖控制應(yīng)達(dá)到下述目標(biāo)：妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控制在3.3～5.6毫摩爾/升，餐后峰值血糖5.6～7.1毫摩爾/升，糖化血紅蛋白<6.0%。

●心血管安全性：恩格列凈、利拉魯肽，心血管保護(hù)作用再?gòu)?qiáng)調(diào)

新指南更新了關(guān)于鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑的內(nèi)容。該類藥物也即將在國(guó)內(nèi)上市，國(guó)內(nèi)也已出爐《鈉—葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑臨床合理應(yīng)用中國(guó)專家建議》。

2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)也明確了SGLT2抑制劑恩格列凈的心血管保護(hù)作用：對(duì)于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈或以降低死亡率。另一種有著相同地位的藥物是利拉魯肽。

● 糖尿病診斷與篩查：OGTT、HbA1c仍為診斷 T2DM金標(biāo)準(zhǔn)；急性起病T1DM診斷只可依血糖

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白依然是2017 年ADA標(biāo)準(zhǔn)中診斷糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)，急性起病的1型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血紅蛋白診斷。

在篩查糖尿病方面與前有3點(diǎn)不同，一是2017 年ADA標(biāo)準(zhǔn)提供了一套“2 型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試工具”，可用于對(duì)無(wú)癥狀的成年人進(jìn)行2型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)篩查，如借鑒到國(guó)內(nèi)臨床亦較為實(shí)用；二是妊娠糖尿病在產(chǎn)后需隨診篩查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，鑒別其是否發(fā)展為永久性糖尿病，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)將隨診時(shí)間由6～12周調(diào)整為4～12周，說(shuō)明妊娠糖尿病的進(jìn)展時(shí)間可能提前；三是根據(jù)新近的研究結(jié)果，巨大兒生產(chǎn)史不再是糖尿病前期和2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

與中國(guó)指南不同，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)推薦從糖尿病前期就開始評(píng)估并治療其它心血管危險(xiǎn)因素，包括血壓、血脂等，可能更值得國(guó)內(nèi)同道深思。針對(duì)單基因糖尿病綜合征，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議疑為青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）要考慮基因檢測(cè)，并明確指出治療上MODY中的HNF1A型和HNF4A型對(duì)磺脲類藥物敏感。

●高血壓管理：DM合并慢性高血壓妊娠女性血壓目標(biāo)放寬，ACEI/ARB不再首選，4類均可用

心血管疾病及危險(xiǎn)因素管理章節(jié)涵蓋了高血壓/血壓控制、血脂管理、抗血小板藥物和冠心病4個(gè)部分的內(nèi)容，其中高血壓/血壓控制更新較多。

在血壓控制方面，與前不同的是，為優(yōu)化長(zhǎng)期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長(zhǎng)受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議由110～129/65～79毫米汞柱調(diào)整為120～160/80～105 毫米汞柱。

在高血壓治療方面，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)指出診室血壓≥140/90 毫米汞柱時(shí)啟動(dòng)藥物治療，并且診室血壓≥160/100毫米汞柱時(shí)即啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》建議血壓≥140/80 毫米汞柱時(shí)可考慮降壓治療。

在糖尿病患者降壓藥物的選擇方面，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)按照新近的研究結(jié)果，不再建議首選ACEI或 ARB，而轉(zhuǎn)向?qū)τ跊](méi)有白蛋白尿的患者，4類降壓藥物中均可選用，即ACEI，ARB，CCB和噻嗪類利尿劑。

●T2DM肥胖管理：代謝手術(shù)BMI閾值放寬

臨床證據(jù)顯示，減重手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“緩解”，而非糖尿病肥胖患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。為了強(qiáng)調(diào)手術(shù)在2型糖尿病治療中的作用，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)將“減重手術(shù)”更改為“代謝手術(shù)”。

在手術(shù)適應(yīng)證方面，2016年ADA標(biāo)準(zhǔn)為BMI>35千克/米2，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)則放寬了BMI閾值，建議BMI處于30.0～34.9 千克/米2（亞裔美國(guó)人BMI 27.5～32.4千克/米2），盡管通過(guò)口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，也應(yīng)該考慮代謝手術(shù)。

2016年《中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識(shí)》列出“BMI≥32千克/米2”的2型糖尿病患者應(yīng)積極手術(shù)治療，未來(lái)該切點(diǎn)是否會(huì)變化、如何變化，需要進(jìn)一步研究。

同時(shí)，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)建議代謝手術(shù)前要考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關(guān)精神疾病病史，這些問(wèn)題得到解決后再手術(shù)，并于術(shù)后定期評(píng)估其精神狀態(tài)，也是對(duì)2016年標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充。

●T2DM預(yù)防與延緩：一些情況下二甲雙胍可用來(lái)預(yù)防T2DM

通過(guò)合適的生活方式干預(yù)以及正確的糖尿病自我管理，能夠幫助糖尿病前期患者從中獲益。另外，藥物干預(yù)也是預(yù)防2型糖尿病的重要內(nèi)容。

相對(duì)2016年的標(biāo)準(zhǔn)，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)更明確指出，對(duì)于糖尿病前期患者，特別是那些BMI>35 千克/米2，年齡<60歲和有妊娠糖尿病史的婦女，盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù)，但糖化血紅蛋白仍然升高的患者，應(yīng)該考慮使用二甲雙胍治療來(lái)預(yù)防2型糖尿病。

引人注目的是，2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合最新的證據(jù)，首次指出：長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能導(dǎo)致維生素B12 缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12水平，并根據(jù)需要補(bǔ)充。臨床上，維生素B12 缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀很容易誤診為糖尿病周圍神經(jīng)病變。

關(guān)于二甲雙胍的部分，與我國(guó)2016版《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)》的建議完全不同，但個(gè)人認(rèn)為 2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)的推薦值得借鑒。

●生活方式管理：連續(xù)靜坐應(yīng)≤30 分鐘

2017年ADA標(biāo)準(zhǔn)主要增加了關(guān)于體力活動(dòng)的內(nèi)容：長(zhǎng)時(shí)間靜坐應(yīng)每30分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年2型糖尿病患者。建議老年糖尿病患者每周進(jìn)行2～3次靈活性和平衡性訓(xùn)練，可根據(jù)個(gè)人偏好包括瑜伽和太極活動(dòng)以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。這對(duì)于臨床有較好的指導(dǎo)意義。