王 靜，黃遠(yuǎn)帥，涂業(yè)桃，張洪為

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 輸血科(瀘州 646000)

基于步積式采血法的擇期手術(shù)患者貯存式自身輸血的療效評價(jià)*

王 靜，黃遠(yuǎn)帥，涂業(yè)桃，張洪為△

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 輸血科(瀘州 646000)

目的 評估基于步積式采血法的貯存式自身輸血(preoperative autologous blood donation，PABD)對擇期手術(shù)患者的臨床療效。方法 選取2015年1月至2016年6月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行擇期手術(shù)的患者200例，均符合實(shí)施PABD的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)組100例，實(shí)施PABD，術(shù)前采用步積式采血法采集自身血液進(jìn)行儲備，術(shù)中回輸；對照組100例，患者在術(shù)中實(shí)施異體輸血。觀察和統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間、輸血不良反應(yīng)、術(shù)后感染發(fā)生率及預(yù)后情況。結(jié)果 與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)，預(yù)后顯著改善(P<0.05)；兩組術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.205)。結(jié)論 對于擇期手術(shù)患者而言，基于步積式采血法的PABD的臨床療效優(yōu)于異體輸血。

貯存式自身輸血；同種異體輸血；擇期手術(shù)；步積式采血法；療效

貯存式自身輸血(preoperative autologous blood donation，PABD)是提前數(shù)天甚至數(shù)十天開始分段采集患者自身血液或血液成分保存，在患者實(shí)施擇期手術(shù)、術(shù)后或其他情況需要輸血時(shí)，再回輸上述血液或血液成分[1]。PABD因其操作簡便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)在擇期手術(shù)中應(yīng)用廣泛，節(jié)約了大量血液資源[1-2]。據(jù)報(bào)道，澳大利亞60%的擇期手術(shù)實(shí)施PABD，日本也達(dá)到50%以上[3]。但是，我國PABD的應(yīng)用尚未得到有效推廣，主要是臨床重視不夠、患者不配合、醫(yī)生嫌麻煩等原因造成[4-5]。因此，目前PABD的臨床應(yīng)用率尚未有效統(tǒng)計(jì)，其臨床療效也未有效評估。隨著血液資源供應(yīng)緊張，PABD作為有效緩解手段之一，近年來逐漸受到重視，應(yīng)用越來越多。PABD的采血方案有蛙跳式采血法、轉(zhuǎn)換式采血法和步積式采血法，其中蛙跳式采血法在30 d內(nèi)可采集2 000 mL血液，轉(zhuǎn)換式采血法可采集1 600 mL血液，兩者均適用于較大的復(fù)雜手術(shù)；步積式采血法適用于輸血量較少的一般手術(shù)，要求術(shù)前提供較少的自身儲血(一般不超過1 000 mL)[1]。本研究將基于步積式采血法的PABD與異體輸血進(jìn)行臨床對照研究，評估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院外科擇期手術(shù)患者200例。以我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《貯存式自身輸血操作流程》為基礎(chǔ)，結(jié)合歐美標(biāo)準(zhǔn)，制定本研究的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)[6-8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)全身情況良好，生命體征正常，無重要器官和系統(tǒng)疾??；2)準(zhǔn)備行擇期手術(shù)而預(yù)期術(shù)中需要輸血的患者，預(yù)期輸血量<1 000 mL；3)血紅蛋白>110 g/L或紅細(xì)胞壓積>0.33(不分男女)；4)年齡18～55歲；5)體質(zhì)量：男性>50 kg，女性>45 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)采血可能誘發(fā)疾病發(fā)作或曾有獻(xiàn)血暈厥史(即發(fā)或遲發(fā)性暈厥)；2)細(xì)菌性感染或乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?)嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、冠心病等心腦血管疾病及重癥患者?；颊咦栽负炇餚ABD知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分組及處理

以患者的住院號為唯一標(biāo)識，尾號為奇數(shù)的患者納入實(shí)驗(yàn)組，尾號為偶數(shù)的患者納入對照組，每組各100例。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施PABD，對照組行異體輸血。兩組術(shù)前由主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同評估術(shù)中可能的失血量，預(yù)期術(shù)中輸血量<1 000 mL。實(shí)驗(yàn)組采取步積式采血法進(jìn)行術(shù)前采血和儲存，并于術(shù)中需要輸血時(shí)進(jìn)行回輸；對照組術(shù)前向輸血科預(yù)約備血，并在術(shù)中需要輸血時(shí)輸入由血站提供的血液制品?；颊呤中g(shù)主要為各種骨折手術(shù)、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、膽囊切除術(shù)等，兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別、病種比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組基線資料分析

1.3 器材

一次性采血袋(保養(yǎng)液為枸櫞酸鹽-磷酸鹽-葡萄糖-腺嘌呤CPDA)；CKZ-Ⅰ型微電腦采液控制器(蘇州市醫(yī)用儀器廠)；HYC-1378醫(yī)用血液冷藏箱(青島海爾)；GZR-Ⅲ型高頻熱合機(jī)(蘇州市醫(yī)用儀器廠)。

1.4 輸血方法

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第七條規(guī)定：PABD由輸血科負(fù)責(zé)操作，醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)護(hù)。因此，根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》(附件2：自身輸血指南)規(guī)定進(jìn)行采血操作。

1.4.1 采血方案 實(shí)驗(yàn)組術(shù)前采用步積式采血法，根據(jù)患者術(shù)中預(yù)期的輸血量，在術(shù)前7～21 d采血400～1 200 mL，每次采血400 mL，間隔7 d，最后一次采血必須與手術(shù)時(shí)間至少間隔3 d。采血過程中根據(jù)病情輸注等量或2倍采血量的晶體液，以避免低血容量反應(yīng)。采血前須有每位患者的病史詳細(xì)記錄，并認(rèn)真核對。主治醫(yī)師須開具貯存式自身輸血申請單，并填寫完整送達(dá)輸血科，同時(shí)開具貯存式自身輸血知情同意書，與患者溝通并簽字。

1.4.2 儲血方式 血液采集完成后，須做好各種登記和標(biāo)簽，標(biāo)簽須區(qū)別于血站血液制品。標(biāo)簽內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)完整，現(xiàn)場粘貼在血袋上，并逐項(xiàng)同患者核對，護(hù)理人員同時(shí)將采血過程及核對過程記錄在病歷中。血液存放于輸血科專用冰箱中保存，并將血液信息錄入信息系統(tǒng)，以待術(shù)中回輸。

1.4.3 回輸方案 主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在術(shù)中根據(jù)患者失血情況或術(shù)后根據(jù)患者的癥狀和血液指標(biāo)判斷是否需要輸血，如需輸血則電話通知輸血科，告知患者信息及所需血液量。輸血科立即將患者術(shù)前儲備的血液進(jìn)行交叉配血，發(fā)往手術(shù)室或臨床科室。如果實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前儲存的血液量小于術(shù)中或術(shù)后所需輸血量，將另外增加血站提供的血液制品；如果最終累積輸血量小于術(shù)前儲血量，剩余的儲血將進(jìn)行報(bào)廢處理。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察和統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率及預(yù)后情況。輸血不良反應(yīng)指輸血過程中或輸血后發(fā)生的不良反應(yīng)，本研究主要觀察發(fā)熱反應(yīng)(輸血中或輸血后體溫升高≥1 ℃，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn))和過敏反應(yīng)(主要包括蕁麻疹、皮膚瘙癢等不良反應(yīng))；術(shù)后感染主要從體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)傷口紅腫或化膿幾方面進(jìn)行界定和監(jiān)測；預(yù)后情況分治愈、好轉(zhuǎn)、未愈和死亡4個臨床結(jié)局，以治愈為預(yù)后良好，其他為預(yù)后不良。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間比較

對照組的住院時(shí)間為(19.20±4.01) d，實(shí)驗(yàn)組為(15.7±4.81) d，兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.499，P=0.017)。

2.2 兩組輸血不良反應(yīng)發(fā)生率和術(shù)后感染發(fā)生率比較

以每個患者的出院日為止，對照組發(fā)生輸血不良反應(yīng)17例，發(fā)生率為17%；實(shí)驗(yàn)組發(fā)生輸血不良反應(yīng)6例，發(fā)生率為6%，較對照組明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)；對照組有11例發(fā)生感染(11%)，實(shí)驗(yàn)組有6例(6%)，兩組術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.205)(表2)。

2.3 兩組預(yù)后情況

對照組有9例患者預(yù)后不良(9%)，實(shí)驗(yàn)組有2例(2%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)(表2)。

表2 兩組輸血不良反應(yīng)、術(shù)后感染及預(yù)后情況比較[n=100，n(%)]

3 討論

PABD具有安全經(jīng)濟(jì)、操作方便、易開展等優(yōu)點(diǎn)，是應(yīng)用最廣泛的一種自身輸血方式[2]。20世紀(jì)30年代，PABD在第一個血庫成立時(shí)即被大力提倡，后來由于HIV等血液傳播疾病的出現(xiàn)，其應(yīng)用在1992年達(dá)高峰[8-9]。英國獻(xiàn)血指南認(rèn)為：1993年之后，關(guān)于PABD的高質(zhì)量隨機(jī)對照研究越來越少，導(dǎo)致其真正的臨床價(jià)值尚不能被充分認(rèn)可[8]。Henry等[10]發(fā)現(xiàn)，盡管PABD減少了異體輸血的需求，但輸血總次數(shù)(異體和/或自體)增高，將延長PABD之后的恢復(fù)期，因此其實(shí)際價(jià)值尚存在疑問。由于缺乏多中心高質(zhì)量的臨床研究，目前還無充分證據(jù)證明PABD真正有利于患者，而我國部分城市目前臨床自身輸血率不斷上升，《北京市獻(xiàn)血組織辦法》規(guī)定，三級醫(yī)院自身輸血率要達(dá)到臨床用血率的20%，部分醫(yī)院擇期手術(shù)較多，其自身輸血指標(biāo)為40%[11]。隨著血液供應(yīng)緊張現(xiàn)象不斷發(fā)生，PABD的應(yīng)用將越來越多。因此，有必要對其臨床療效進(jìn)行全面評估，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與異體輸血比較，實(shí)施PABD的患者，其輸血不良反應(yīng)明顯減少(P<0.05)。這主要是因?yàn)镻ABD輸注的是在術(shù)前提前采集保存的自身血液，很少發(fā)生同種異體免疫反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病，且從根本上杜絕了急性溶血反應(yīng)。急性溶血反應(yīng)一般由于ABO血型不合導(dǎo)致，發(fā)生迅速，后果嚴(yán)重，PABD患者輸注自身血液，不會發(fā)生該反應(yīng)。同種異體輸血的患者在術(shù)中輸注的是另一個體(獻(xiàn)血者)的血液，其輸血不良反應(yīng)最常見的為發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)[12]。本研究實(shí)驗(yàn)組和對照組患者術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這主要是因?yàn)殡S著血液制備和儲存技術(shù)的不斷改進(jìn)，血液制品質(zhì)量不斷提高，細(xì)菌污染可能性極低，異體輸血導(dǎo)致的感染很少發(fā)生。但值得注意的是，雖然兩組患者術(shù)后感染率沒有明顯區(qū)別，但預(yù)后卻有明顯差別，實(shí)驗(yàn)組患者預(yù)后好于對照組(P<0.05)。研究顯示，實(shí)施PABD的患者術(shù)后紅細(xì)胞生成率明顯提高，血紅蛋白量的增加不僅能減少異體輸血，還能耐受輕微失血[13-14]。PABD促進(jìn)紅細(xì)胞再生的作用，可能對機(jī)體恢復(fù)也有促進(jìn)作用。另一方面，很多研究[15-18]發(fā)現(xiàn)，同種異體輸血不利于患者恢復(fù)，特別是腫瘤患者和重癥患者，其提高了疾病復(fù)發(fā)率和病死率。上述研究認(rèn)為，異體血液在長時(shí)間的儲存過程中發(fā)生了很多不利于患者的改變。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間明顯少于對照組(P<0.05)，這可能與實(shí)驗(yàn)組預(yù)后更好有關(guān)，同時(shí)，住院時(shí)間減少可減少住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，PABD除了一致公認(rèn)的減少異體用血和輸血不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)之外，還能改善患者預(yù)后，減少住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，不論從安全性、療效還是經(jīng)濟(jì)的角度，PABD都優(yōu)于異體輸血。

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Therapeutic Evaluation of Preoperative Autologous Blood Donation in Selective Operation Patients by Means of Step-by-step Blood Sampling

WangJing,HuangYuanshuai,TuYetao,ZhangHongwei△.

DepartmentofBloodTransfusion,TheAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of preoperative autologous blood donation (PABD) in patients of selective operations by means of step-by-step blood sampling. Methods 200 selective operation patients, who were treated from January of 2015 to June of 2016 in The Affiliated Hospital of Southwest Medical University and compliant with the implementation standard of PABD, were selected as research objects and divided into the experiment group and the control group, and each group consisted of 100 patients. The patients of the experiment group were transfused intraoperatively with their autologous blood collected before operation by means of step-by-step blood sampling, while the patients of the control group were given allogeneic blood transfusion during operation. Then the two groups were compared in terms of the average length of hospital stay, adverse transfusion reactions, postoperative infection rate and prognosis. Results There were shorter hospital stays, lower rate of adverse transfusion reactions and better prognosis in the experiment group than in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). There were no significant differences in the postoperative infection rate between the two groups (P=0.205). Conclusion The clinical efficacy of PABD by means of step-by-step blood sampling is better than that of allogeneic blood transfusion in selective operation patients.

Preoperative autologous blood donation; Allogeneic blood transfusion; Selective operation; Step-by-step blood sampling; Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.01.015

四川省醫(yī)學(xué)科研青年創(chuàng)新課題(No：Q14031)，西南醫(yī)科大學(xué)青年基金(No：2014QN-090)

R457.1

A

△通信作者：張洪為，E-mail：10608856@qq.com