譚芳　桂芳芳

2009年，《保險法》第一次引入“兩年”的“不可抗辯期”，但是不可抗辯條款

不等于必須理賠條款，什么情況下保險公司可以拒賠？什么情況下又可以抗辯呢？

如今，很多人為了給“未來”一份保障，都會選擇投資保險，與此同時，也有很多問題相應(yīng)產(chǎn)生。為了防止保險公司濫用合同解除權(quán)，保護被保險人的長期利益，2009年10月1日起實施的新《保險法》第16條規(guī)定中，首次引入了兩年不可抗辯期的概念，即自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同，發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)理賠。

然而，這樣的規(guī)定是不是就意味著超過兩年，保險人就只能承擔(dān)賠償責(zé)任呢？答案顯然是否定的。哪些情況下可以適用兩年不可抗辯期，又有哪些例外？本期《律師說法》就圍繞這項新規(guī)定，用4個不同案例，一一為您解答。

一、投保人帶病投保，保險公司可以及時解除合同

年近70歲的黃蘭珍患腎病，需要一大筆治療費用。為了不連累家人，她于是買了一份保險，想著自己如果因病過世保險金就能留給兒子，這樣自己走了也安心了。

2010年11月13日，黃蘭珍在保險公司投保了一份人壽保險，并指定兒子施飛為保險金受益人。2011年5月，黃蘭珍因病去世。施飛在經(jīng)歷喪母之痛后，想起來母親生前曾投保過的保險，于是聯(lián)系保險公司理賠，沒想到10天后接到保險公司解除合同的通知。

原來，保險公司發(fā)現(xiàn)黃蘭珍投保前一個月曾在醫(yī)院體檢，檢查結(jié)果異常，其投保時故意隱瞞不良健康狀況，未履行法定的如實告知義務(wù)，對保險公司的核保具有重要影響，屬于拒保情形。故按照《保險法》第16條的規(guī)定及保險合同條款約定，予以全額拒付，解除保險合同并不退還保險費。

經(jīng)審理，法院采信了保險公司的說法，投保人黃蘭珍在投保前一個月的體檢中即知曉自己身體情況，但故意未如實告知。而施飛雖然主張保險公司對該體檢結(jié)果是明知的，但并無證據(jù)提交。另外，保險公司在知道有解除事由之日起30日內(nèi)行使了解除權(quán)，因此保險合同解除。依據(jù)《保險法》第16條的規(guī)定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同?！绷?，根據(jù)2009年《保險法》第一次引入“兩年”的“不可抗辯期”規(guī)定，保險人是在簽署合同兩年內(nèi)解除合同，屬合理范圍。

二、投保人未如實告知，保險公司為何不能免于賠償

2011年3月2日，這一天對于王榮華來說宛如世界末日般黑暗，平靜的日子被一紙診斷書打破，他的兒子王樂昊被確診為上消化道出血、肝硬化等多種癥狀?；蛟S是已經(jīng)絕望，家境不算富裕的王榮華想到了為兒子買份保險。

于是，同月18日，王榮華與保險公司簽訂保險合同，為王樂昊投保年金保險（分紅型）主險，附加重大疾病保險。其在簽訂保險合同時，對上述疾病未如實告知。2011年至2012年期間，王樂昊的病情沒有絲毫好轉(zhuǎn)的跡象，反而是反復(fù)發(fā)作，最終于2013年6月醫(yī)治無效死亡。在兒子去世后，王榮華向保險公司申請索賠，保險公司拒絕，做出解除保險合同，并不退還保費的決定。

王榮華一紙訴狀將保險公司告上了法庭。然而，原審法院認(rèn)為，因王榮華未履行如實告知義務(wù)，對保險公司決定是否同意承保具有嚴(yán)重影響。該保險合同不足以表示保險公司的真實意思，故該保險合同為無效合同，王榮華以保險事故已發(fā)生為由，要求保險公司支付保險金的請求不應(yīng)予以支持。王榮華不服，又提起上訴，稱是保險公司不誠實守信，他表示自己在投保前已經(jīng)如實告知了兒子的病情，保險公司人員張莉娟說可以投保，王榮華才最終決定為兒子投保。

二審法院認(rèn)為，本案保險合同于2011年3月18日生效。根據(jù)2009年 《保險法》引入“兩年”的“不可抗辯期”規(guī)定，本案屬于解除合同自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同。發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任。因此，即使王榮華因故意或重大過失未履行如實告知義務(wù)，在保險公司的合同解除權(quán)已經(jīng)失效的情況下，保險公司也應(yīng)當(dāng)對本案承擔(dān)保險責(zé)任。

三、兩年內(nèi)發(fā)生保險事故故意不及時理賠，保險公司有權(quán)拒賠

周謙是唐榮公司的職工，在一次閑談中，唐榮了解到周謙已經(jīng)患有心臟病多年，一直靠藥物維持。2007年12月7日，他為周謙在保險公司處投保了終身保險。投保人為唐榮，被保險人為周謙。在2007年底至2010年6月，被保險人周謙多次因心臟病入住醫(yī)院，被診斷為急性心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及陳舊性心肌梗死等。2012年10月21日，原告唐榮向保險公司申請理賠，保險公司于2012年11月18日出具《解除保險合同通知書》，載明：被告依法解除其與原告簽訂的保險合同。唐榮訴至法院稱，2008年11月周謙突發(fā)心梗住院治療，原告根據(jù)2008年的保險費繳費憑證及病歷等申請賠付保險金4萬元，被告拒賠并解除合同，請求確認(rèn)被告單方解除合同無效，合同繼續(xù)履行。

原審法院認(rèn)為，根據(jù)《保險法》相關(guān)規(guī)定，新《保險法》施行前簽訂的合同，保險人以投保人故意或者重大過失未履行如實告知義務(wù)請求解除合同的，自2009年10月1日起算，超過兩年的保險人不得解除合同。原、被告之間的保險合同簽訂于2007年，被告以原告隱瞞病情作出解除合同的行為于法無據(jù)，不予支持。保險公司不服提起上訴，二審雙方爭議的焦點為上訴人是否有權(quán)解除合同。依據(jù)《保險法》第16條第三款的規(guī)定，“自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任”，該條文的含義是“自合同成立之日起兩年后發(fā)生保險事故”，保險人不得解除合同。

本案被保險人在投保之前即患有申請理賠的疾病，在保險合同成立的兩年期間內(nèi)，又因同樣的保險疾病兩次住院治療，均未及時申請理賠，直至2012年10月21日才申請理賠，有鉆法律空子的嫌疑，其行為不但不符合上述立法原義，也嚴(yán)重違背了誠實信用原則。因此，保險公司依法有權(quán)解除合同。法院支持了其上訴理由，認(rèn)為原審法院判決不當(dāng)，予以糾正。

四、投保人涉嫌保險詐騙，應(yīng)移送公安機關(guān)處理

37歲的韓志剛查出患有慢性粒細(xì)胞白血病。為了給家人多一分保障，2012年2月21日，韓志剛與多家保險公司簽訂了保險合同，合同的生效日期為2012年2月24日。投保人及被保險人均為韓志剛。2013年2月15日，韓志剛向保險公司提交了理賠申請。然而保險公司卻向韓志剛出具了拒絕理賠決定通知書，以訂立保險合同時投保人未履行如實告知義務(wù)為由，不予給付保險金，并解除保險合同。

在一審判決過程中，韓志剛堅持辯稱業(yè)務(wù)員在簽訂保險合同時已知道其患病的事實。保險公司則稱，韓志剛在投保時未履行如實告知義務(wù)，存在保險欺詐行為，且《保險法》規(guī)定，自合同成立之日起兩年內(nèi)發(fā)生保險事故，保險公司有權(quán)解除涉案保險合同。但原審法院仍判決保險公司在明知其患有白血病的情況下承保，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。

保險公司不服一審判決，提起上訴。2013年8月22日，多家保險公司報案，稱韓志剛隱瞞病史、提供虛假病歷資料到上述保險公司投保，致使上述保險公司被騙保險金共計27萬元。公安局經(jīng)濟犯罪偵查大隊調(diào)查后認(rèn)為，韓志剛涉嫌保險詐騙事實存在，2014年4月26日決定對韓志剛涉嫌保險詐騙案立案偵查。

由于韓志剛涉嫌保險詐騙刑事犯罪，公安局已決定立案偵查，本案不屬于人民法院民事案件受理范圍，應(yīng)當(dāng)由公安機關(guān)處理。據(jù)此，二審法院裁定撤銷原審判決，駁回韓志剛的起訴，本案移送公安機關(guān)處理。

一、一般情況下，投保人故意不如實告知，保險公司是否理賠？

《保險法》實行最大誠信原則，投保時對于被保險人的身體狀況，通常采用的是投保人主動告知，未超過一定保額都不要求體檢。因此，投保人帶病投保，保險公司常常無法得知。但是在知情后，保險公司在30天內(nèi)采用書面通知的方式行使解除權(quán)，30天的有效時間過后，解除權(quán)自動取消。

二、保險公司訂立合同時就知道投保人未如實告知的，能否解除合同？

保險公司在訂立合同時已經(jīng)知道投保人未如實告知的，不得解除合同，但投保人應(yīng)就保險公司已經(jīng)知情進行舉證。當(dāng)然，司法實踐中，投保人舉證存在較大難度。

三、保險公司自知道投保人未如實告知起兩年內(nèi)有何權(quán)利？

若保險公司在簽訂合同時對投保人的真實情況并不知情，最長可在兩年內(nèi)解除合同；兩年后發(fā)生保險事故的，保險公司應(yīng)該理賠。當(dāng)然，若投保人提供虛假資料投保，涉嫌保險詐騙的，保險公司都不予理賠，且投保人還應(yīng)承擔(dān)刑事責(zé)任，移交公安機關(guān)處理。