何鑫 晉帥 梁瀟 羅勇

成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 四川成都 610075

宣、降、斂、潤四法在咳嗽治療中的運用

何鑫 晉帥 梁瀟 羅勇

成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 四川成都 610075

咳嗽作為臨床中常見癥狀，可由外感或內(nèi)傷多種因素引起，治療時應(yīng)充分考慮肺的生理機能，結(jié)合其生理特性以及疾病特點進行治療，本文以肺的生理功能為切入點，詳細闡述宣、降、斂、潤四法在咳嗽治療中的運用。

咳嗽；宣肺；降肺；斂肺；潤肺

咳嗽是呼吸系統(tǒng)中常見癥狀，多見于上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、喉炎等疾病。治療上主要是祛除誘因，針對病因治療。《內(nèi)經(jīng)》明確提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，中醫(yī)歷代離家對咳嗽論述眾多，有從致病邪氣論治，有從臟腑論治，有從病理產(chǎn)物論治。無論何種治療方法，均應(yīng)注意恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降功能，同時考慮“肺為嬌臟，喜潤勿燥”的特點，久病時注意斂肺氣、滋肺陰。

1.宣肺

1.1 宣肺機理 《醫(yī)學(xué)實在易》云：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣。”肺為華蓋，居上焦，主宣發(fā)，其生理作用主要體現(xiàn)在吸清呼濁、輸布津液精微以及宣發(fā)衛(wèi)氣三個方面。肺之生理功能正常，保證了清濁之氣的交換，氣機正常運行。肺為嬌臟，喜宣通而惡壅塞，外合皮毛，若感受外邪，邪氣束表則皮毛閉、肺氣郁。抑或臟腑功能失調(diào)致氣機升降失調(diào)，肺氣郁滯，則肺之宣通暢達之權(quán)受礙，發(fā)生種種肺氣不宣的癥狀，輕則咳嗽、呼氣不利、胸悶、氣緊等，重則咳喘并作。因此，臨床上咳嗽見肺氣閉郁之象者，應(yīng)注意宣肺一法的運用，肺之宣發(fā)正常，方能發(fā)揮“提壺揭蓋”之功，肺氣正常肅降，不致上逆為咳[1]。

1.2 宣肺方藥 宣肺之品首推麻黃，凡咳嗽伴胸悶、氣緊或喘，皆可隨癥加入或選用麻黃制劑。因其性溫，發(fā)散力量強，故素體虛弱之人可選用炙麻黃或麻絨。臨床中常用方劑，如麻黃湯、三拗湯、小青龍湯、射干麻黃湯、麻杏石甘湯等，均取麻黃宣肺之力。另外桔梗、前胡、荊芥、防風、白芷、銀花等藥物均有宣肺之效，但其宣肺之力卻較麻黃弱。

1.3 宣肺注意事項 宣肺一法，用于咳嗽辯證屬肺氣閉郁的患者可獲良效，但咳嗽不伴或僅有輕微肺氣閉郁之象的患者，則應(yīng)注意宣肺之力不宜過度，只需輕宣肺氣，保證其正常宣發(fā)功能正常，這樣可增強療效，縮短病程。另外，即使肺氣閉郁明顯的患者，宣肺也不宜過度，避免耗散肺氣，尤其是素體正虛之人，必要時可合用益氣補肺之品。

2.降肺

2.1 降肺機理 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中對咳嗽的定義是為外感或內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證?？人缘幕静C是肺氣上逆，故降肺是所有治咳方藥中必不可少的方法。肺主肅降，其氣機運動形式為降與入，通過肺之肅降之力，機體吸人自然界的清氣，配合肺之宣發(fā)職能完成吸清呼濁、吐故納新的作用，同時將吸入的清氣和由脾轉(zhuǎn)輸于肺的津液和水谷精微向下布散于全身，以供臟腑組織生理功能之需要。另外肺氣肅降能肅清肺和呼吸道內(nèi)的異物，以保持呼吸道的潔凈。因此，肺氣失于肅降，向下的氣機運動失常，則會出現(xiàn)與之相反的氣機上逆，肺氣上逆則為咳嗽，故在咳嗽的治療中，降肺氣是基本治法。

2.2 降肺方藥 臨床中常用的降肺氣藥物有杏仁、枇杷葉、旋復(fù)花、浙貝母等，尤其是杏仁，凡是咳嗽，無論新久、外感內(nèi)傷，均可配伍使用，常用方劑方面，單純降肺氣的不多，多配伍宣肺之品。如麻黃湯以宣肺為主，但方中配有杏仁以降肺。又如三子養(yǎng)親湯中蘇子能降肺氣，但方中卻以白芥子為主藥，溫肺豁痰理氣，重在宣發(fā)肺氣。

2.3 降肺注意事項 雖然降肺氣是治咳嗽的基本大法，但治療時一定要辯證施治，仔細辨別引起咳嗽的原因，雖有“五氣所病……肺為咳”之說法，亦有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之真理，邪熱壅肺者當清肺瀉熱，痰濁阻肺者當降氣化痰，肝火犯肺者當清肝瀉火，同時不忘配合宣肺以恢復(fù)肺之正常生理功能。

3.斂肺

3.1 斂肺機理 歷代醫(yī)家治咳時，大都慎用斂法，恐閉門留寇?！夺t(yī)門法律·咳嗽續(xù)論》云：“凡邪，咳頻，斷不用收澀藥?！钡窃谂R床中，很多外感咳嗽的病人外感癥狀消失很快，而咳嗽卻遷延難愈，若在治療過程中一味輕宣發(fā)散，久之則耗傷正氣，則使咳證日久不愈。馬書玖認為[2]外感久咳均可大膽使用收斂之法。無論外感或是內(nèi)傷咳嗽，久咳都有正氣虧虛、肺氣耗散之慮，應(yīng)在辯證的基礎(chǔ)上，加用適量斂肺之品，往往可以收到滿意的療效[3]。

3.2 斂肺藥物 《素問·藏氣法時論》云：“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之?！币饧从盟釘垦a肺以止咳。但前輩們對于斂肺斂肺止咳藥的應(yīng)用也各有特點。如小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等方中都選用了五味子，燥濕化痰的二陳湯選用烏梅，定喘湯選用白果，以上均是在解表宣散的基礎(chǔ)上輔以收斂之品，適用于外感咳嗽。而九仙散中則配伍罌粟殼、烏梅、五味子，則用于久咳肺虛，無表證之咳嗽。

3.3 斂肺注意事項 外感咳嗽當治外感為主，必要時可少量佐以斂肺之品，但使用的必須注意宣斂結(jié)合，配伍恰當。若宣散太過，則以耗散正氣，咳嗽遷延難愈；若收斂太過，則易閉門留寇，甚至變生他證。如寒飲喘咳，肺氣耗傷者，使用五味子的同時配伍干姜、細辛、法夏等，既可斂肺益氣，又可防姜辛之耗散太過。

4.潤肺

4.1 潤肺機理 肺為嬌臟，喜潤而惡燥。因六淫性質(zhì)不同，致病后表現(xiàn)亦不同。寒邪凝滯，肺氣郁閉，氣不布津，火熱灼津，燥邪傷陰等等均可致肺陰不足。而病程日久，陰液內(nèi)耗致肺失濡潤，宣發(fā)肅降失常，肺氣上逆而為咳嗽，故臨床中見陰液耗傷之象時均應(yīng)予以潤肺以恢復(fù)肺之生理功能。

4.2 潤肺方藥 外感咳嗽中，燥邪傷肺時需潤肺止咳，治療應(yīng)遵《內(nèi)經(jīng)》“燥者濡之”的原則，以潤為主。但因燥病有溫燥、涼燥之分，故應(yīng)于潤肺同時還必須分別病邪的屬性，溫燥時予桑杏湯，涼燥時予杏蘇散，潤肺時聯(lián)合解表法以透邪外出。若因內(nèi)傷陰液虧虛致咳，治療當以甘寒滋潤、保肺養(yǎng)胃為要，可選用沙參麥冬湯、麥門冬湯。若咳嗽以其他證型為主，兼有肺陰虧虛之象，可適量配伍麥冬、天冬、玉竹、沙參、紫菀等潤肺藥物。

4.3 潤肺注意事項 因潤肺之品大多屬補益藥，故外感咳嗽使用潤肺時需注意藥物用量，避免過量留邪，延長病程。因滋陰藥物黏膩，故內(nèi)傷咳嗽使用潤肺藥物時須注意脾胃運化功能，必要時輔以益氣健脾藥物，避免脾胃呆滯，內(nèi)生濕濁。

咳嗽治法眾多，以上僅為冰山一角，臨床運用時需靈活運用，不可默守陳規(guī)，辨病辯證相結(jié)合，方能獲得良效。

[1]張立山.武維屏教授治療外感咳嗽經(jīng)驗探析[J].江蘇中醫(yī)，2001，（08）：13-14.

[2]馬書玖.“斂散同施”治外感遷延咳嗽驗案 3則[J].光明中醫(yī)，2009，（09）：1785.

[3]董慶生.斂肺止咳法臨床運用體會[J].實用中醫(yī)藥雜志，2003，（09）：499.

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1672-5018（2017）02-243-1