周雪瑩，趙辰陽(yáng)

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 藥學(xué)部，遼寧 大連 116021)

周雪瑩(1986-)，女，藥師。E-mail：zhouxueying1948@163.com

趙辰陽(yáng)，藥師。E-mail：amychina0411@sina.com

病例報(bào)告

10.11724/jdmu.2017.05.25

克拉霉素與抗高血壓藥物合用致暈厥1例

周雪瑩，趙辰陽(yáng)

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 藥學(xué)部，遼寧 大連 116021)

克拉霉素；替米沙坦；氨氯地平；藥物相互作用；不良反應(yīng)

1 臨床資料

患者，男，70歲，高血壓病史3年，一直規(guī)律口服替米沙坦(80 mg，1次/d)、苯磺酸氨氯地平(2.5 mg，1次/d)治療。患者服藥前血壓160～180/90～100 mmHg，服藥后血壓控制在120～130/80～90 mmHg?；颊哂?016年8月11日于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科門(mén)診診斷為“淺表性胃炎、十二指腸炎、幽門(mén)螺旋桿菌感染”，醫(yī)囑給予四聯(lián)藥物枸櫞酸鉍鉀(0.3 g ，2次/d)、替硝唑(0.5 g，2次/d)、克拉霉素(0.25 g，2次/d)、泮托拉唑(40 mg，2次/d)治療?；颊哂?月12日早8時(shí)第1次服用上述藥物，下午4時(shí)患者在公園散步時(shí)突然出現(xiàn)暈厥，幾分鐘后意識(shí)逐漸恢復(fù)，被路人攙扶到附近社區(qū)醫(yī)院就診，體格檢查：體溫36.6 ℃，血壓80/60 mmHg，心率110次/min，面色蒼白，精神差，頭面部擦傷。給予平臥位、面罩吸氧、補(bǔ)液升壓治療后，患者狀況逐漸好轉(zhuǎn)?；颊咦允霎?dāng)日中午正常飲食，沒(méi)有飲酒。社區(qū)醫(yī)院隨機(jī)血糖測(cè)定值為6.8 mmol/L，排除低血糖。心電圖檢查結(jié)果為竇性心律，形態(tài)正常，節(jié)律快而規(guī)則，ST段、T波無(wú)改變，排除了心源性因素。社區(qū)醫(yī)生結(jié)合患者用藥史首先考慮為藥物性低血壓暈厥，建議患者停止服用四聯(lián)藥物，并去三甲醫(yī)院完善相關(guān)檢查。患者2016年8月13日早晨于我院心血管內(nèi)科就診，查體：體溫36.7 ℃，血壓125/85 mmHg，心率90次/min，呼吸18次/min，自行步入診室，神志清楚，面部輕微擦傷，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕羅音，心律齊，心音正常、各瓣膜聽(tīng)診未聞及異常雜音，腹部平軟，肝脾不大，雙下肢輕度水腫，生理反射正常，病理反射陰性。完善血常規(guī)、血糖測(cè)定、心電圖、腦CT等檢查，結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常?？紤]患者暈厥為藥源性低血壓所致，患者隨后于我院消化科復(fù)診，患者主訴2年前有過(guò)十二指腸潰瘍史，曾服用過(guò)鉍劑、奧美拉唑、替硝唑等藥物，沒(méi)有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，消化科醫(yī)生推斷患者出現(xiàn)血壓驟降暈厥是由于克拉霉素所致，改用枸櫞酸鉍鉀(0.3 g，2次/d)、替硝唑(0.5 g，2次/d)、阿莫西林(500 mg，2次/d)、泮托拉唑(40 mg，2次/d)繼續(xù)治療幽門(mén)螺旋桿菌感染，治療維持10 d，患者沒(méi)有再出現(xiàn)低血壓癥狀。經(jīng)過(guò)2個(gè)月、半年、9個(gè)月隨訪患者血壓平穩(wěn)，日常生活恢復(fù)?；颊呒韧獕嚎刂破椒€(wěn)，身體健康，否認(rèn)心臟病史、過(guò)敏史，吸煙史及飲酒史。

2 討 論

患者有3年高血壓病史，3年間一直規(guī)律口服替米沙坦、氨氯地平，血壓控制良好，從未出現(xiàn)低血壓。本例患者出現(xiàn)低血壓和暈厥的時(shí)間與服用四聯(lián)藥物有相關(guān)性，且通過(guò)相關(guān)檢查排除了低血糖及心腦血管因素，考慮為藥源性低血壓導(dǎo)致暈厥。患者繼續(xù)服用四聯(lián)藥物中的枸櫞酸鉍鉀、替硝唑和泮托拉唑沒(méi)有再出現(xiàn)血壓下降，可以排除這3種藥物所致。所以患者低血壓暈厥可能是由于克拉霉素所致。

在治療幽門(mén)螺桿菌感染四聯(lián)療法的藥物中，克拉霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其在臨床抗感染方面應(yīng)用廣泛，通常情況下克拉霉素耐受性良好，但是由于其代謝特點(diǎn)，很容易與其它藥物發(fā)生相互作用，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。克拉霉素是肝藥酶細(xì)胞色素P4503A4 (CYP3A4)的強(qiáng)效抑制劑，同時(shí)也是P糖蛋白(P-gp)的中效抑制劑[1]。CYP3A4在人類CYP450酶中占主導(dǎo)地位，是CYP3A亞族中的主要代謝酶，學(xué)術(shù)界對(duì)CYP3A4相關(guān)的體內(nèi)、體外藥物相互作用研究和報(bào)道眾多，其參與的藥物代謝占CYP450總代謝藥物的50%，經(jīng)其代謝的底物非常廣泛[2]。P-gp存在于腸上皮細(xì)胞、膽汁微管細(xì)胞，血腦屏障、淋巴細(xì)胞和管腔表面的腎近曲小管細(xì)胞，可影響藥物從小腸的吸收及其在體內(nèi)的分布、代謝和排泄[3]。臨床上由P-gp蛋白介導(dǎo)的藥物相互作用也有很多[4]。因此克拉霉素可以影響任何通過(guò)CYP3A4和P-gp代謝藥物的血藥濃度。

氨氯地平既是CYP3A4底物[5-6]，又是P糖蛋白(P-gp)的底物[7-8]，任何影響肝藥酶或P-gp活性的藥物都有可能改變氨氯地平的藥動(dòng)學(xué)特征。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指出，大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、克拉霉素)會(huì)增加鈣通道拮抗劑(硝苯地平、氨氯地平)發(fā)生腎損傷、低血壓及休克的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。替米沙坦雖然不經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450代謝，但是替米沙坦口服后受P-gp的影響。有研究表明替米沙坦為P-gp底物，同時(shí)也是P-gp抑制劑[11-12]。我們推測(cè)，克拉霉素通過(guò)抑制CYP3A4和P-gp，同時(shí)提高了氨氯地平和替米沙坦的血藥濃度，導(dǎo)致患者血壓驟降暈厥，這對(duì)于老年患者是十分危險(xiǎn)的。

鈣通道拮抗劑類藥物如硝苯地平、氨氯地平等說(shuō)明書(shū)中明確指出此藥與CYP3A4抑制劑同服時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)低血壓癥狀。但通過(guò)詳細(xì)核對(duì)克拉霉素說(shuō)明書(shū)發(fā)現(xiàn)，在藥物相互作用中并未提及克拉霉素會(huì)增加鈣通道拮抗劑低血壓風(fēng)險(xiǎn)，因此，針對(duì)有多年病史并規(guī)律服用鈣通道拮抗劑的高血壓患者，出現(xiàn)感染時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)用克拉霉素進(jìn)行抗感染治療很容易忽視此藥物間作用。老年人常伴有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病，臨床治療時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)同服多種藥物的情況，容易產(chǎn)生藥物間相互作用，加上老年人機(jī)體代償機(jī)制減弱，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。本例提示臨床醫(yī)生和藥師在工作中要充分了解患者的用藥情況，在選擇有藥物相互作用基礎(chǔ)的藥物時(shí)慎重選擇，避免此類不良事件再次發(fā)生。

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R969.2

B

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