馬曉璐 劉秀云

(陜西省漢中巿人民醫(yī)院,陜西 漢中 723000)

·臨床護(hù)理研究·

肺癌術(shù)后胸腔引流時(shí)間的影響因素分析

馬曉璐 劉秀云

(陜西省漢中巿人民醫(yī)院,陜西 漢中 723000)

目的 探討肺癌術(shù)后胸腔引流時(shí)間的影響因素。方法 選擇2005年1-12月于我院行手術(shù)治療的肺癌患者67例，根據(jù)術(shù)后胸腔引流時(shí)間分為A組(術(shù)后胸腔引流時(shí)間≤5 d)和B組(術(shù)后胸腔引流時(shí)間>5 d)，行單因素和Logistic回歸分析影響術(shù)后引流時(shí)間的因素。結(jié)果 兩組在年齡、手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胸膜粘連情況及術(shù)后住院時(shí)間等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Logistic 多因素分析結(jié)果顯示：年齡≥60 歲、開胸手術(shù)、淋巴清掃數(shù)≥15枚、胸膜粘連及手術(shù)時(shí)間≥180 min為術(shù)后胸腔引流時(shí)間的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的個(gè)體化管理，仔細(xì)評(píng)估可能影響術(shù)后胸腔引流時(shí)間的因素，制定合理的手術(shù)策略，減少術(shù)后胸腔引流時(shí)間。

肺癌； 胸腔引流時(shí)間； 影響因素； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

外科手術(shù)是肺癌最主要的治療方法之一，無論是經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或傳統(tǒng)開胸手術(shù)，術(shù)后均需常規(guī)放置胸腔引流管，不僅可充分排出胸腔氣體、液體及纖維蛋白，還可重建胸腔負(fù)壓，促進(jìn)余肺復(fù)張，預(yù)防感染[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，不同的肺癌患者術(shù)后胸腔引流時(shí)間差異較大，而引流時(shí)間過長(zhǎng)可增加術(shù)后疼痛、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后恢復(fù)，且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。筆者回顧性分析2005年1-12月于我院行手術(shù)治療的67例肺癌患者的臨床資料，探討肺癌術(shù)后胸腔引流時(shí)間的影響因素，旨在為減少肺癌患者術(shù)后引流時(shí)間、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1-12月于我院行手術(shù)治療的67例原發(fā)性肺癌患者，排除合并凝血功能障礙、胸腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后留置胸引管期間發(fā)生肺部感染、胸腔出血等并發(fā)癥或死亡患者。其中男38例、女29例，年齡38～76歲，平均(58.3±10.3)歲；術(shù)后病理診斷：腺癌45例，鱗癌12例，其他10例；TNM分期：I期24例，Ⅱ期10例，ⅢA 21例，ⅢB-Ⅳ期12例；行部分肺葉切除4例，單肺葉切除49例，擴(kuò)大切除14例。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期管理 術(shù)前完善相關(guān)檢查，進(jìn)行多學(xué)科綜合評(píng)估，指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，治療合并癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后按胸外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，符合胸管拔除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)予拔除胸管。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取常規(guī)側(cè)臥位，行全身麻醉，根據(jù)具體病情采取相應(yīng)術(shù)式，關(guān)胸前常規(guī)于術(shù)側(cè)腋中線第7～8肋間放置一次性引流管，深度約胸腔內(nèi)8 cm。胸引管接水封瓶，置入水下3 cm。行上葉切除患者經(jīng)鎖骨中線第2或第3肋間加置胸引管一根。

1.2.3 胸管拔除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)側(cè)肺聽診呼吸音清。(2)胸腔引流液為非血性、非膿性及非乳糜性液體。(3)胸部X線檢查顯示肺復(fù)張良好，無明顯積氣積液。(4)胸腔引流量<100 mL/24 h。

1.2.4 研究方法 回顧性分析67例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后胸腔引流時(shí)間分為A組(術(shù)后胸腔引流時(shí)間≤5 d)和B組(術(shù)后胸腔引流時(shí)間>5 d)，比較兩組患者的臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1。

例

2.2 影響術(shù)后胸腔引流時(shí)間的的Logistic回歸分析 將P<0.05的變量分類賦值，年齡(<60 歲，≥60歲)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目(<15枚，≥15枚)、術(shù)中出血量(<400 mL，≥400 mL)、手術(shù)時(shí)間(<180 min，≥180 min)等導(dǎo)入 Logistic 多因素分析。結(jié)果顯示：年齡≥60 歲、開胸手術(shù)、淋巴清掃數(shù)目≥15枚、胸膜粘連及手術(shù)時(shí)間≥180min為術(shù)后胸腔引流時(shí)間的獨(dú)立影響因素，見表2。

表2 影響術(shù)后胸腔引流時(shí)間的的Logistic回歸分析

3 討論

肺癌術(shù)后胸腔引流管通常留置時(shí)間為48～72 h。據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胸腔引流管的留置時(shí)間呈現(xiàn)出越來越長(zhǎng)的趨勢(shì)。Pompili等[2]報(bào)道，肺癌術(shù)后胸腔引流管平均留置時(shí)間為4.70 d。翁毅敏等[3]報(bào)道，胸腔鏡輔助與常規(guī)開胸肺葉切除治療肺癌術(shù)后胸腔引流管平均留置時(shí)間均為4.50 d。本組67例患者術(shù)后胸腔引流時(shí)間為(6.1±2.3)d。留置胸腔引流管可刺激肋間神經(jīng)、胸膜、膈肌等部位，引起患者疼痛、行動(dòng)不便等不適。胸引管放置時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)增加肺部感染、肺不張及長(zhǎng)時(shí)間因臥床引起的下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，肺癌術(shù)后合理的胸腔引流管理十分重要。

3.1 年齡≥60歲是術(shù)后胸腔引流時(shí)間的影響因素 該結(jié)論與李永杰等[4]的研究結(jié)果一致。分析其原因主要在于老齡患者生理機(jī)能退化，術(shù)后肺復(fù)張功能較差，加上術(shù)后咳嗽乏力，導(dǎo)致從引流管順利排出胸液非常困難；且老年患者組織自我修復(fù)能力相對(duì)較弱，術(shù)中受損的淋巴回流系統(tǒng)難以在短時(shí)間內(nèi)得到恢復(fù)，對(duì)引流液的吸收產(chǎn)生影響。因此，對(duì)年齡≥60歲的肺癌手術(shù)患者應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。

3.2 淋巴清掃數(shù)目在15枚以上是術(shù)后胸腔引流時(shí)間的影響因素 文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃有利于發(fā)現(xiàn)肺癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶，能夠大大降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確度，進(jìn)而提高長(zhǎng)期生存率。本文結(jié)果表明，淋巴清掃過多會(huì)產(chǎn)生一些負(fù)面影響：因清掃淋巴結(jié)是一種有創(chuàng)操作，淋巴結(jié)剝離面的創(chuàng)面、肋間血管的損傷，會(huì)引起術(shù)后滲出，導(dǎo)致胸腔引流量增多。

3.3 手術(shù)時(shí)間≥180 min是術(shù)后胸腔引流時(shí)間的影響因素 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)操作相對(duì)較多，術(shù)中對(duì)肺組織的牽拉、摩擦、擠壓更重，對(duì)淋巴回流系統(tǒng)破壞更廣。而淋巴回流系統(tǒng)對(duì)胸液回流至關(guān)重要，回流不暢會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肺組織水腫，胸腔滲出較多，使引流時(shí)間延長(zhǎng)。

3.4 手術(shù)方式與胸腔引流時(shí)間密切相關(guān) 左傳田[7]和Villamizar等[8]研究顯示，胸腔鏡手術(shù)治療肺癌，與開胸手術(shù)相比較，能夠明顯縮短留置胸管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。本組67例肺癌手術(shù)患者，行傳統(tǒng)開胸手術(shù)45例，胸腔鏡手術(shù)22例，單因素和Logistic回歸分析結(jié)果均顯示：手術(shù)方式的選擇與胸腔引流時(shí)間密切相關(guān)，開胸手術(shù)是術(shù)后胸腔引流時(shí)間的獨(dú)立影響因素。有學(xué)者認(rèn)為[9]，胸腔鏡手術(shù)時(shí)，視野放大，且清晰度增加，術(shù)中可以細(xì)致、精準(zhǔn)地處理小淋巴管、小靜脈，其對(duì)胸膜造成的損傷更小，所以術(shù)后胸液產(chǎn)生少、引流時(shí)間短。

3.5 通氣方式與胸腔引流時(shí)間的相關(guān)性 單肺通氣是開胸手術(shù)中常用的技術(shù)，肺癌手術(shù)過程中采用單肺通氣可開闊手術(shù)視野，減少健側(cè)肺的污染[10]。本組術(shù)中單肺通氣49例，雙肺通氣18例，術(shù)后胸腔引流時(shí)間>5 d的發(fā)生率分別為80.2%和19.8%。多因素分析結(jié)果表明：?jiǎn)畏瓮鉃樾g(shù)后胸腔引流時(shí)間的獨(dú)立影響因素?？紤]可能與以下因素有關(guān)：?jiǎn)畏瓮鈺r(shí)，肺組織不斷重復(fù)萎陷和復(fù)張的過程及分流量增加和低氧血癥，對(duì)肺部造成了不同程度的損傷，明顯增加肺組織血管內(nèi)膜、胸膜的通透性，使術(shù)后胸液滲出增多[11-12]。Cheng等[13]研究顯示，單肺通氣可導(dǎo)致肺缺血和低氧血癥，可刺激胸膜產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，繼而促進(jìn)胸液的產(chǎn)生。

綜上所述，肺癌術(shù)后胸腔引流時(shí)間受多種因素的影響，臨床上應(yīng)結(jié)合已發(fā)現(xiàn)的肺癌術(shù)后胸腔引流時(shí)間高危因素進(jìn)行積極預(yù)防，以縮短肺癌術(shù)后胸腔引流時(shí)間。

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Analysis of influence factors on the time of chest drainage after surgery for patients with lung cancer

Ma Xiaolu,Liu Xiuyun

(HanzhongCityPeople'sHospital,HanzhongShanxi723000)

Objective To study the influence factors on the time of chest drainage after surgery for patients with lung cancer.Methods 67 patients with lung cancer treated with surgery in our hospital from January 2005 to December 2015 were divided into two groups by the time of chestdrainage after surgery. The time of chestdrainage in one group was less or equal to 5 days, the time of chest drainage in the other group was more than 5 days. The influence factors of the time of chest drainage were analyzed by single factor analysis and logistic regression analysis.Results The differences of ages, methods of surgery, resection range, total retrieved lymph nodes, blood loss during operation, time of operation, condition of pleuraladhesions and hospitalstays after surgery between two groups were statistically significant difference (P<0.05). Logistic regression analysis showed that the ages elder than 60, thoracotomy, the number of total retrieved lymph nodes more than 15, pleural adhesions and operation time more than 180min were the independent factors.Conclusion Individualized management should be strengthened during perioperative period, the influence factors on the time of chest drainage after surgery should be assessed carefully, the reasonable operative strategy should be made for decrease the time of chest drainage.

Lung cancer; Time of chest drainage; Influence factors; Peri-operative period; Nursing

馬曉璐(1973-)，女，陜西漢中，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6,R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.016

2016-09-10)