柴 偉

（南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300）

額顳部腦挫裂傷是臨床上常見(jiàn)的顱腦損傷。該病患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、癱瘓、失語(yǔ)、視野缺損、閉目畏光、低熱、惡心、嘔吐等臨床癥狀。顱內(nèi)血腫是額顳部腦挫裂傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。該病患者一旦并發(fā)顱內(nèi)血腫，就會(huì)加重其病情，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致其死亡。目前，臨床上常采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)額顳部腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行治療。為了進(jìn)一步探討用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)額顳部腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行治療的效果，筆者對(duì)近年來(lái)南京市高淳人民醫(yī)院收治的68例此類(lèi)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)將研究方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2015年1月至2016年1月期間南京市高淳人民醫(yī)院收治的68例額顳部腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫患者。這68例患者的最小年齡為20歲，最大年齡為61歲，平均年齡為（41.58±2.35）歲；其中，因發(fā)生車(chē)禍、從高處墜落及遭受打擊而發(fā)生額顳部腦挫裂傷的患者分別有31例、25例和12例；其中，入院時(shí)GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷評(píng)分）為6～8分的患者有31例，為3～5分的患者有37例。在這些患者中，有20例患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，有48例患者出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大，有8例患者出現(xiàn)心率減慢，有7例患者合并有氣胸與肋骨骨折，有18例患者合并有臟器損傷。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

本文中68例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）其病情經(jīng)CT檢查或MRI檢查得到確診。2）存在不同程度的意識(shí)障礙、癱瘓、失語(yǔ)、視野缺損、閉目畏光等臨床癥狀。3）具有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的指征：存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙或出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；顱內(nèi)出現(xiàn)彌漫性的點(diǎn)狀或片狀出血；腦中線(xiàn)移位的幅度＞0.5 cm，腦室受壓的情況較為明顯，且環(huán)池不清晰。患者的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）病歷資料不全。2）有開(kāi)顱手術(shù)史。3）患有顱內(nèi)腫瘤。

1.3 方法

對(duì)這68例患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，具體的手術(shù)方法是：協(xié)助患者取仰臥位，將其頭部偏向健側(cè)，以便對(duì)其進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。麻醉起效后，在患者患側(cè)的耳屏與顴弓前1 cm處向其耳廓上方做一個(gè)切口，切口要延伸至其頂骨的中線(xiàn)處，并沿著頂骨中線(xiàn)延伸至其額部的發(fā)跡處。沿著手術(shù)切口將患者的皮瓣向前翻開(kāi)，充分暴露其眶上緣和顱骨。咬除患者的蝶骨棘，在其腦部開(kāi)一個(gè)11 cm×13 cm的骨窗，此骨窗要盡量與其中顱凹底接近。充分暴露患者額顳葉的底部，將其額顳葉底部的血腫和壞死的腦組織清除干凈，直至能夠清楚地顯示其大腦鐮。對(duì)患者的大腦鐮進(jìn)行電灼，然后剪開(kāi)其大腦鐮，將其對(duì)側(cè)額顳葉底部的血腫清除干凈。對(duì)患者進(jìn)行止血處理，縫合其硬腦膜。若患者的腦張力較大，致使其硬腦膜無(wú)法縫合，則用顳肌筋膜、人工腦膜等對(duì)其硬腦膜進(jìn)行減張修補(bǔ)。為患者放置引流管，根據(jù)其腦壓的大小判斷是否將其大骨瓣放回（若其腦壓較高，則不放回大骨瓣；若其腦壓正常，則將大骨瓣放回。本研究中有16例患者將大骨瓣放回），最后縫合其頭皮。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗炎等治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并記錄這68例患者手術(shù)的成功率、死亡率、術(shù)后瞳孔反射的情況及其發(fā)生并發(fā)癥的情況。

2 結(jié)果

在這68例患者中，有64例患者手術(shù)成功，有4例患者死亡，手術(shù)的成功率為94.12%（64/68），患者的死亡率為5.88%（4/68）。在死亡的4例患者中，有3例患者在術(shù)中出現(xiàn)腦組織膨出的情況，且在關(guān)顱時(shí)其對(duì)側(cè)額顳部發(fā)生遲發(fā)性血腫。術(shù)后，對(duì)這64例患者進(jìn)行瞳孔檢查的結(jié)果顯示，有40例患者的瞳孔反射恢復(fù)正常，有21例患者的單側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，有3例患者的瞳孔反射較術(shù)前變化不明顯。術(shù)后6 h，對(duì)這64例患者進(jìn)行腦CT檢查的結(jié)果顯示，其腦中線(xiàn)基本復(fù)位，顱內(nèi)的血腫基本被清除干凈。這64例患者在術(shù)后均未出現(xiàn)腦疝、腦積水、腦脊液漏及腦梗死等嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中，有8例患者因呼吸功能較差需進(jìn)行機(jī)械通氣。

3 討論

額顳部腦挫裂傷是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病。該病具有較高的致殘率和致死率。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，該病的致死率高達(dá)37.5%[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)交通事故和建筑事故的頻發(fā)，額顳部腦挫裂傷的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)。顱內(nèi)血腫是額顳部腦挫裂傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。目前，臨床上主要采用單側(cè)或雙側(cè)額顳瓣開(kāi)顱術(shù)與大腦鐮切開(kāi)術(shù)對(duì)單純的額顳部腦挫裂傷患者進(jìn)行治療[2]。但若患者并發(fā)有顱內(nèi)血腫，則不宜采用以上兩種術(shù)式進(jìn)行治療。目前，臨床上對(duì)額顳部腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫患者多進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)[3]。本研究的結(jié)果顯示，用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)額顳部腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行治療具有諸多優(yōu)勢(shì)?？偨Y(jié)一下主要有以下幾個(gè)方面：一、可咬除患者的蝶骨棘，打開(kāi)的骨窗較大，且骨窗的位置較低，與其顱中凹底接近，這樣有助于徹底清除其顱內(nèi)的血腫及降低其顱內(nèi)壓[4]。二、在將患者患側(cè)額顳部的血腫清除干凈后，可清楚地暴露其大腦鐮，在將其大腦鐮剪開(kāi)后可對(duì)其對(duì)側(cè)額顳部的血腫進(jìn)行徹底清除[5]。三、可有效地解除顱內(nèi)血腫對(duì)患者腦干的壓迫，從而可更好地保護(hù)其大腦的功能。但需要注意的是，術(shù)中在咬除患者的蝶骨棘時(shí)，若其出血量較大，應(yīng)及時(shí)用骨蠟封閉其顱骨板障的出血點(diǎn)，并對(duì)其硬腦膜進(jìn)行懸吊，以達(dá)到止血的目的，在必要時(shí)可將其顱腔的容積擴(kuò)大，從而起到減壓止血的作用。

綜上所述，用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)額顳部腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行治療的效果顯著，且其術(shù)后的并發(fā)癥較少。

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