呂奕鵬,葛 陽(yáng),丁 陶,薛 晨,張鷺鷺

·部隊(duì)衛(wèi)生·

衛(wèi)勤演習(xí)傷員后送評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究

呂奕鵬,葛 陽(yáng),丁 陶,薛 晨,張鷺鷺

目的 衛(wèi)勤醫(yī)療后送是指在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，衛(wèi)勤指揮機(jī)構(gòu)組織各救治單位對(duì)傷病員實(shí)施階梯救治及后送的行為，本研究即對(duì)該評(píng)價(jià)體系進(jìn)行系統(tǒng)性構(gòu)建，建立一套適用于實(shí)兵交戰(zhàn)衛(wèi)勤演習(xí)的評(píng)價(jià)體系及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。 方法 通過(guò)文獻(xiàn)薈萃及多輪專(zhuān)家咨詢(xún)建立衛(wèi)勤演習(xí)醫(yī)療后送能力考評(píng)指標(biāo)體系。 結(jié)果 后送效率和后送效果是評(píng)估衛(wèi)勤醫(yī)療后送合理性的重要方面，制定一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)22項(xiàng)。 結(jié)論 醫(yī)療后送考評(píng)應(yīng)結(jié)合主觀(guān)指標(biāo)與客觀(guān)指標(biāo)綜合分析，與時(shí)效救治結(jié)合全面反映醫(yī)療后送能力與效果。

衛(wèi)勤演習(xí);醫(yī)療后送;評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

不同于平時(shí)醫(yī)療救援，戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下的衛(wèi)勤保障強(qiáng)調(diào)階梯救治和快速后送。衛(wèi)勤醫(yī)療后送是指在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，衛(wèi)勤指揮機(jī)構(gòu)組織各救治單元對(duì)傷病員實(shí)施階梯救治及后送的行為，保證傷員在不同的救治階梯接受分類(lèi)救治(從應(yīng)急救援到后方醫(yī)院的確定性專(zhuān)科治療)，降低戰(zhàn)場(chǎng)傷死率，保障部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的過(guò)程[1-4]。軍醫(yī)療后送是保障傷病員分級(jí)救治、分類(lèi)救治、時(shí)效救治的重要手段。傷病員在戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)成批量產(chǎn)生時(shí)，需要將傷病員按照不同傷情傷勢(shì)等進(jìn)行快速分類(lèi)并后送。在平時(shí)，患者來(lái)到醫(yī)院能夠接受醫(yī)院自始至終的服務(wù)。但是由于戰(zhàn)場(chǎng)的特殊性，傷員并不能在同一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受從簡(jiǎn)單包扎到最后確定性專(zhuān)科治療的全部救治工作，必須將傷員從初級(jí)救治機(jī)構(gòu)后送至能進(jìn)行確定性治療的后方專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。核心是分工合作、連續(xù)繼承、送治結(jié)合，趨勢(shì)是不斷減少救治階梯、前移優(yōu)良技術(shù)、加快后送速度[1-4]。目前傷員后送的變化趨勢(shì)是減少救治階梯，縮短留治時(shí)間，靠前配置力量。

不同后送階梯的設(shè)置、后送工具的配置、后送過(guò)程中的組織指揮，對(duì)于部隊(duì)?wèi)?zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障效果具有重要影響。因此在衛(wèi)勤演習(xí)中，傷員后送流程的考評(píng)成為一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)，考評(píng)內(nèi)容涉及后送效率和后送效果的評(píng)價(jià)。同樣，新時(shí)期衛(wèi)勤考評(píng)向信息化轉(zhuǎn)變，衛(wèi)勤考評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)化是信息化的基礎(chǔ)[5]。本研究基于衛(wèi)勤演習(xí)醫(yī)療后送評(píng)價(jià)體系的系統(tǒng)性構(gòu)建，建立了一套適用于實(shí)兵交戰(zhàn)衛(wèi)勤演習(xí)的評(píng)價(jià)體系及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

1 醫(yī)療后送概念分析

醫(yī)療后送是為在戰(zhàn)場(chǎng)有限的衛(wèi)生資源，苛刻的醫(yī)療環(huán)境下最大限度保障傷員生命及生存質(zhì)量而設(shè)定的。其內(nèi)涵豐富，要構(gòu)建出科學(xué)、全面的醫(yī)療后送評(píng)估體系就需要對(duì)展示醫(yī)療后送相關(guān)概念進(jìn)行分析。

1.1 階梯救治 傷病發(fā)生后，需要接受分期分階段的就診和治療，醫(yī)療后送的核心是為時(shí)效救治服務(wù)。一級(jí)救治機(jī)構(gòu)為衛(wèi)生員、軍醫(yī)施行現(xiàn)場(chǎng)急救，利用戰(zhàn)場(chǎng)急救五大技術(shù)對(duì)傷員進(jìn)行及時(shí)有效的傷口緊急處理，營(yíng)連搶救組收攏傷員組織進(jìn)一步的處置和后送。二級(jí)階梯為旅救護(hù)所、野戰(zhàn)醫(yī)院等，對(duì)前線(xiàn)后送的傷員進(jìn)行初步的現(xiàn)場(chǎng)急救、早期治療甚至開(kāi)展部分初步的專(zhuān)科治療。三級(jí)救治階梯為后方醫(yī)院，對(duì)后送至此的傷員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)科治療，最大限度保障傷員的生命及功能。每一級(jí)救治機(jī)構(gòu)有其相應(yīng)的職能，醫(yī)療后送就是在不同救治機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)后送，這三級(jí)治療之間需要不同工具進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以采用快速后送工具為基本原則，要求后送過(guò)程及時(shí)、后送傷病員護(hù)理的當(dāng)，傷員后送路徑設(shè)置合理等。

1.2 分類(lèi)救治 傷員接受救治前需要進(jìn)行檢傷分類(lèi)，利于針對(duì)大批量傷員發(fā)生采取快速合理的救治措施，而分類(lèi)救治也是醫(yī)療后送的前提，傷員能否接受后送，后送方式如何等均與傷情分類(lèi)相關(guān)。

1.3 銜接有序 傷病員從前線(xiàn)到后方的過(guò)程中，將經(jīng)過(guò)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治，不同的診療方法和處理措施需要銜接有序地進(jìn)行。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非相互獨(dú)立的，而是互相牽引，互為依靠的，后一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要上一級(jí)救治機(jī)構(gòu)的基本處置，才能獲得進(jìn)一步開(kāi)展確定性治療的時(shí)間。而傷員在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中難免存在著排隊(duì)和等候的情況，如何盡可能地縮減這樣的等待時(shí)間，盡快提高傷員轉(zhuǎn)運(yùn)后送的效率，使傷員在后送過(guò)程中達(dá)到有序銜接也是衛(wèi)勤保障演習(xí)醫(yī)療后送模塊考評(píng)中的一大要素[3]。

1.4 后送基本指標(biāo)篩選 根據(jù)確立的傷員后送概念及相應(yīng)的考評(píng)主要內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)及信息收集。本研究指標(biāo)信息采集主要基于三個(gè)來(lái)源：一是我軍現(xiàn)行規(guī)章制度，包括《中國(guó)人民解放軍陸軍軍事訓(xùn)練考核大綱》、《合同戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練基地組織實(shí)戰(zhàn)化實(shí)兵對(duì)抗演習(xí)作戰(zhàn)能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等。二是衛(wèi)勤研究理論論著，以“衛(wèi)勤演習(xí)”、“考核評(píng)估”、以及“指標(biāo)體系”等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行了檢索，歸納國(guó)內(nèi)外對(duì)于衛(wèi)勤演習(xí)評(píng)估的相關(guān)研究報(bào)告和論述。三是歷次衛(wèi)勤演習(xí)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，依此建立基本的指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)，作為后續(xù)衛(wèi)勤專(zhuān)家進(jìn)行指標(biāo)體系建構(gòu)及德?tīng)柗品ㄗ稍?xún)基礎(chǔ)。

1.5 衛(wèi)勤演習(xí)指標(biāo)體系專(zhuān)家咨詢(xún)及修改 本研究采用德?tīng)柗品ǎ謩e邀請(qǐng)了13名衛(wèi)勤領(lǐng)域的專(zhuān)家共進(jìn)行3輪意見(jiàn)咨詢(xún)。以函寄調(diào)查信的方式對(duì)專(zhuān)家開(kāi)展咨詢(xún)，通過(guò)專(zhuān)家對(duì)不同待定項(xiàng)目的打分確定項(xiàng)目設(shè)置的合理性，通過(guò)逐輪調(diào)查，專(zhuān)家的意見(jiàn)趨于一致。專(zhuān)家包含從事衛(wèi)勤研究的教授、軍事臨床學(xué)科的專(zhuān)家以及部隊(duì)一線(xiàn)工作的衛(wèi)勤保障專(zhuān)家等。通過(guò)專(zhuān)家們對(duì)指標(biāo)的篩選和分析，最終確立衛(wèi)勤演習(xí)傷員醫(yī)療后送評(píng)估指標(biāo)體系。

2 后送評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

衛(wèi)勤演習(xí)傷員實(shí)行立體后送模型，使用多種運(yùn)力，以保障后送效率。不同后送力量配置的后送效率和后送效果是評(píng)估衛(wèi)勤醫(yī)療后送合理性的重要方面。其后送效果由傷員救治情況(傷員存活率、傷員留治率以及傷員后送率)和衛(wèi)生資源利用率(后送批次和后送工具使用率)進(jìn)行分析；后送效率由不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間后送時(shí)間和不同后送工具之間時(shí)間進(jìn)行分析考評(píng)，以此比較不同后送工具的后送效率以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置對(duì)于醫(yī)療后送的影響。衛(wèi)勤醫(yī)療后送模塊共設(shè)置一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)6項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)22項(xiàng)。

2.1 后送力量 在有限的資源配置下發(fā)揮后送工具最大的效能是后送能力考評(píng)的重要內(nèi)容，因此設(shè)置了后送工具類(lèi)型及數(shù)量考評(píng)。此外，后送途中護(hù)理是決定后送成效的關(guān)鍵因素，醫(yī)療后送資源是有限的，傷員的途中護(hù)理是為戰(zhàn)場(chǎng)傷員贏得確切性治療的重要因素，因此設(shè)計(jì)的考評(píng)體系中對(duì)于后送途中的醫(yī)務(wù)人員設(shè)置及質(zhì)量進(jìn)行了考評(píng)，針對(duì)后送護(hù)理質(zhì)量設(shè)定了后送工具上“軍醫(yī)和衛(wèi)生員配置的合理性”評(píng)分。這幾項(xiàng)由考核專(zhuān)家參考不同作戰(zhàn)環(huán)境、傷員發(fā)生結(jié)構(gòu)分布及醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置區(qū)域等進(jìn)行綜合考評(píng)分析。

2.2 后送效果 主要考核后送對(duì)于傷員存活率的影響與救治緊密相關(guān)，因此關(guān)于救治率、治愈率等信息的考核置于時(shí)效救治模塊考評(píng)更為合理。該模塊主要包括了后送前的準(zhǔn)備情況(后送指征的判斷、后送規(guī)則的掌握等)及后送工具的利用率。

2.3 后送效率 效率主要與時(shí)間相關(guān)，包含不同救治單元之間的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及不同后送工具轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的速度。

3 討 論

3.1 醫(yī)療后送與時(shí)效救治相輔相成 戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，不同級(jí)別的救治機(jī)構(gòu)從作戰(zhàn)前線(xiàn)到后方按照其職能設(shè)定展開(kāi)，而后送就是串聯(lián)起所有救治機(jī)構(gòu)的元素。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)衛(wèi)勤演習(xí)考核指標(biāo)體系構(gòu)建研究并不充分，雖然對(duì)于后送過(guò)程的能力、運(yùn)力評(píng)估較為重視，但是卻缺少后送的動(dòng)態(tài)評(píng)估，缺少后送過(guò)程中時(shí)間變化中的差異及評(píng)估，對(duì)后送的效率評(píng)估顯得比較匱乏。

在衛(wèi)勤演習(xí)中，戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷病員后送方式以前接為主，連營(yíng)發(fā)生的傷員，一般用衛(wèi)生擔(dān)架后送至傷員集中點(diǎn)，或由裝甲救護(hù)車(chē)負(fù)責(zé)急救并后送至傷員集中點(diǎn)，爾后再由急救車(chē)、傷員運(yùn)輸車(chē)或裝甲救護(hù)車(chē)后送至旅救護(hù)所；或由救護(hù)直升機(jī)直接后送至野戰(zhàn)醫(yī)院或附近衛(wèi)生列車(chē)、空運(yùn)中轉(zhuǎn)站；在制式車(chē)輛不能滿(mǎn)足需要的情況下，可利用回程空車(chē)。在戰(zhàn)術(shù)區(qū)發(fā)生的傷員以采用快速后送工具為基本原則。根據(jù)裝備情況，戰(zhàn)術(shù)區(qū)域可使用衛(wèi)生擔(dān)架、裝甲救護(hù)車(chē)、急救車(chē)或傷員運(yùn)輸車(chē)、救護(hù)直升機(jī)。根據(jù)演習(xí)戰(zhàn)術(shù)區(qū)主要采用的后送方式和現(xiàn)有裝備情況，在該區(qū)域衛(wèi)勤運(yùn)力的使用原則建議如下：統(tǒng)一組織使用；有限保障重點(diǎn)；控制預(yù)備力量。通過(guò)考核傷員負(fù)傷到傷員集中點(diǎn)、傷員集中點(diǎn)至旅救護(hù)所、傷員集中點(diǎn)至空運(yùn)中轉(zhuǎn)站、旅救護(hù)所至野戰(zhàn)醫(yī)院、旅救護(hù)所至衛(wèi)生列車(chē)、野戰(zhàn)醫(yī)院至衛(wèi)生列車(chē)以及野戰(zhàn)醫(yī)院至空運(yùn)中轉(zhuǎn)站的幾個(gè)點(diǎn)時(shí)間，對(duì)傷員轉(zhuǎn)運(yùn)后送情況進(jìn)行評(píng)估考核。

3.2 增加醫(yī)療后送的考核指標(biāo)客觀(guān)性 課題組成員于2015年隨隊(duì)前往泰國(guó)巴真府的佩特拉烏演習(xí)場(chǎng)，參與了泰國(guó)皇家陸軍醫(yī)學(xué)院舉辦的第一屆國(guó)際軍事醫(yī)學(xué)院校會(huì)議及其演習(xí)。泰國(guó)演習(xí)后送考核評(píng)估指標(biāo)以及文獻(xiàn)中針對(duì)演習(xí)后送評(píng)估的內(nèi)容常常采用專(zhuān)家主觀(guān)評(píng)價(jià)的方法，考評(píng)內(nèi)容都由考評(píng)專(zhuān)家進(jìn)行打分，比對(duì)考核指標(biāo)，通過(guò)主觀(guān)感受進(jìn)行評(píng)價(jià)。這樣的評(píng)價(jià)方法不免存在一定的主觀(guān)誤差，容易被各種因素所影響。因此，在醫(yī)療后送考評(píng)中應(yīng)加強(qiáng)客觀(guān)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的建立，考評(píng)過(guò)程實(shí)現(xiàn)人機(jī)結(jié)合，用客觀(guān)指標(biāo)彌補(bǔ)人為考評(píng)的主觀(guān)性，用主觀(guān)指標(biāo)彌補(bǔ)客觀(guān)指標(biāo)的局限性。

3.3 醫(yī)療后送考評(píng)與后送仿真相結(jié)合 隨著計(jì)算機(jī)仿真技術(shù)的發(fā)展，戰(zhàn)前籌劃工作已經(jīng)不僅僅停留在粗略的減員估計(jì)、戰(zhàn)勤物資消耗計(jì)算上，計(jì)算機(jī)仿真使得戰(zhàn)前衛(wèi)生資源的快速精確配置成為了可能。目前美軍研究了戰(zhàn)術(shù)衛(wèi)勤規(guī)劃工具、國(guó)內(nèi)開(kāi)展了陸上基于GIS的海上傷員后送系統(tǒng)等仿真模型。美軍的戰(zhàn)術(shù)衛(wèi)勤規(guī)劃工具中設(shè)計(jì)了數(shù)據(jù)報(bào)告模塊，該模塊主要生成整個(gè)模擬完成后的結(jié)果報(bào)告，包括詳細(xì)的傷病員等待時(shí)間和處置結(jié)果、衛(wèi)生資源消耗、醫(yī)務(wù)人員和后送工具的利用率等[6-8]。在我軍針對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行模擬仿真后，根據(jù)不同作戰(zhàn)的激烈程度，如何評(píng)價(jià)本次后送設(shè)置是否合理，后送流程是否正確，能否對(duì)現(xiàn)有后送規(guī)則進(jìn)行改進(jìn)則需要一定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比考評(píng)[9-12]。因此本研究中設(shè)置的醫(yī)療后送考評(píng)系統(tǒng)可與傷員后送仿真系統(tǒng)結(jié)合，通過(guò)自動(dòng)考評(píng)對(duì)不同后送流程、規(guī)則設(shè)置的效果和后送效率進(jìn)行自動(dòng)評(píng)價(jià)，查找后送流程中的關(guān)鍵干預(yù)靶點(diǎn)，針對(duì)性提高后送效率。

[1] 沈 煒. 構(gòu)建空運(yùn)醫(yī)療后送衛(wèi)勤指揮體系的思考[J]. 空軍醫(yī)學(xué)雜志, 2015, (3): 191-193.

[2] 王 旭，肖 剛，于 洋，等. 國(guó)際維和醫(yī)療救援中立體后送的做法[J]. 人民軍醫(yī), 2015, 58(6): 599-600.

[3] 金芳華，吳 東，毛常學(xué). 國(guó)內(nèi)外軍隊(duì)衛(wèi)勤指揮管理體制發(fā)展與比較[J]. 軍事醫(yī)學(xué), 2016, 40(3): 187-189.

[4] 王 瑩，郭麗英，蘇 迅. 加強(qiáng)我軍空運(yùn)醫(yī)療后送能力建設(shè)的探討[J]. 空軍醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(1): 39-39.

[5] 費(fèi) 軍, 凌 霞, 潘曉東. “一鏈六系統(tǒng)”衛(wèi)勤支援保障模式在實(shí)兵對(duì)抗演習(xí)中的探索應(yīng)用[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥, 2013, 15(6): 655-656.

[6] Brock J, Adlich S, Lowe D,etal. TML+, Tactical Medical Logsistics Planning Tool, User's Manual 4.1[R]. Naval Health Research Center San Diego Ca, 2006: 8-9.

[7] Mitchell R, Galarneau M, Hancock B,etal. Modeling dynamic casualty mortality curves in the tactical medical logistics (TML+) planning tool[R]. Naval Health Research Center San Diego Ca, 2004: 14-17.

[8] Tropeano A, Konoske P, Mitchell R,etal. The Development of the Tactical Medical Logistics Planning Tool (TML+)[R]. Anteon Corp Fairfax Va, 2003: 34-35.

[9] 呂奕鵬，薛 晨，葛 陽(yáng)，等. 基于美軍TML+的海軍海上衛(wèi)勤保障模擬仿真研究現(xiàn)狀分析[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 37(7): 890-894.

[10] 張 音，刁天喜，孟海濱，等. 美軍衛(wèi)勤模擬仿真發(fā)展與啟示[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2012, 23(3): 193-195.

[11] 張 音，孟海濱，刁天喜，等. 美軍戰(zhàn)術(shù)衛(wèi)勤規(guī)劃工具分析及啟示[J]. 軍事醫(yī)學(xué), 2012, 36(12): 897-900.

[12] 齊 亮, 劉曉榮, 徐曉莉, 等. 戰(zhàn)斗激烈程度與醫(yī)療后送方針的選擇[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥, 2008, 10(6): 464-467.

(本文編輯：劉玉巧)

國(guó)家自然科學(xué)基金(71233008，91224005); 軍隊(duì)“十二五”重大專(zhuān)項(xiàng)(AWS12J002);上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合公關(guān)項(xiàng)目(2013ZYJB0006)

200433上海,第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系衛(wèi)勤教研室

張鷺鷺，E-mail:zllrmit@aliyun.com

呂奕鵬,葛 陽(yáng),丁 陶，等.衛(wèi)勤演習(xí)傷員后送評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(2):216-218.

R821

A

1672-271X(2017)02-0216-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.029

2016-12-22；

2017-01-09)