隋華杰　姜漫莉　萬(wàn)詩(shī)飄　韓英

【摘 要】本文采用文獻(xiàn)檢索和查閱的方式對(duì)循證醫(yī)學(xué)與心理治療的研究做了一個(gè)概述，分別從循證醫(yī)學(xué)模式的界定、臨床心理治療與循證醫(yī)學(xué)模式的關(guān)系、循證醫(yī)學(xué)思維模式在臨床心理治療的實(shí)踐應(yīng)用方面進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)針對(duì)循證醫(yī)學(xué)與心理治療的現(xiàn)狀與不足做出了總結(jié)，提出了展望。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)模式；臨床心理治療；最佳證據(jù)；展望

20世紀(jì)七、八十年代的循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域就在醫(yī)學(xué)界刮起了一場(chǎng)科學(xué)至上的潮流，當(dāng)然具有醫(yī)學(xué)性質(zhì)的臨床心理治療也被卷入這場(chǎng)潮流之中。在1952年艾森克發(fā)表的《心理治療的有效性：一個(gè)評(píng)估》書(shū)中，對(duì)8053例心理治療患者的24個(gè)研究報(bào)告進(jìn)行了總結(jié)，卻得出了質(zhì)疑心理治療有效性的結(jié)論，即接受心理治療越多反而治愈率越低。這使得心理治療在學(xué)術(shù)界受到強(qiáng)烈的質(zhì)疑。1994年Lambert & Berlin在得出心理治療總體有效結(jié)論的同時(shí)，還得出慣常使用的各種心理治療法對(duì)于大部分患者以及他們的問(wèn)題都具有大致相當(dāng)?shù)男Ч?005年APA出版的《心理學(xué)中的循證實(shí)踐》標(biāo)志著循證心理治療的產(chǎn)生。

1 循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)的最新定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。

1.1 循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用與心理治療的理念

循證醫(yī)學(xué)模式打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，傳統(tǒng)臨床模式是以臨床醫(yī)生對(duì)患者的個(gè)人診療意見(jiàn)占據(jù)優(yōu)勢(shì)的模式，而在循證醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)該主要結(jié)合三點(diǎn)進(jìn)行：（1）善于搜集研究有關(guān)疾病的最新科學(xué)研究結(jié)果并以此作為指導(dǎo)疾病治療的指南；（2）充分考慮患者利益貫徹以人為本思想在良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上結(jié)合患者意愿；（3）充分結(jié)合醫(yī)生和專家的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。三者結(jié)合以幫助醫(yī)生謹(jǐn)慎、科學(xué)、明智的為患者制定臨床診療方案。

那么在咨詢過(guò)程中從三大方面要求治療師要貫徹循證醫(yī)學(xué)思維模以提升對(duì)來(lái)訪者癥狀診斷、治療方案和治療效果的精確性、系統(tǒng)性、有效性。診斷過(guò)程中治療師對(duì)于來(lái)訪者案例分析及診斷也要注重證據(jù)，以便患者盡可能得到最合適的治療方法。

1.2 循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于心理治療的步驟

我國(guó)學(xué)者楊文登在《循證心理治療》一書(shū)中循證醫(yī)學(xué)模式實(shí)踐的主要基本步驟包括：（1）提出正確、具體的臨床問(wèn)題問(wèn)題（Asking）；（2）獲取可能的最佳證據(jù)（Accessing）；（3）批判地評(píng)價(jià)檢索到的研究證據(jù)，以選擇最佳的并且可供使用的證據(jù)（Appraising）；（4）決定最佳證據(jù)是否能遷移到真實(shí)情境中；（5）根據(jù)證據(jù)進(jìn)行治療；（6）治療完成后，進(jìn)行即時(shí)的總結(jié)，為下一次相似的治療尋找更好的應(yīng)對(duì)方式。

2 循證醫(yī)學(xué)思維模式在臨床心理治療的實(shí)踐應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于臨床心理診斷是一個(gè)過(guò)程，在初期偏向于實(shí)證研究證據(jù)的支持，1992年美國(guó)心理學(xué)會(huì)出版的《訓(xùn)練與傳播實(shí)證有效的心理治療》認(rèn)為心理治療是“實(shí)證支持的療法”（empirically supported treatments，EST）本文章提供了25個(gè)EST清單，這些清單都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格驗(yàn)證。后期才將循證心理治療替代EST.循證心理治療是指治療者在意識(shí)到病人的人格、文化與偏好的情況下，將最好的可供使用的研究證據(jù)與臨床的專業(yè)技能整合起來(lái)以指導(dǎo)心理學(xué)具體實(shí)踐。

2.1 循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于臨床心理治療診斷

雖然對(duì)治療的基本階段的定義并不完全一致，但大體殊途同歸，心理咨詢與治療必要的步驟：對(duì)患者心理診斷階段、幫助和改變階段及結(jié)束階段。而心理診斷階段又可細(xì)分為信息的收集、心理診斷、信息反饋和治療目標(biāo)的確立這樣幾個(gè)階段；幫助和改變階段又可細(xì)分為領(lǐng)悟及修通（workingthrough）2個(gè)階段。從所看文獻(xiàn)中大致可總結(jié)出循證醫(yī)學(xué)模式在指導(dǎo)心理治療中的應(yīng)用主要包括三個(gè)方面：（1）治療者在臨床上的經(jīng)驗(yàn)是否豐富以及技能水平高低；（2）可有效使用的最佳研究證據(jù)；（3）病人的人格特點(diǎn)、文化水平與興趣愛(ài)好。

常用的國(guó)外心理治療方法有以下幾種：行為療法、森田療法、認(rèn)知療法、認(rèn)知療法、精神分析療法、支持性心理療法、催眠療法、認(rèn)知行為療法、音樂(lè)治療等。以針對(duì)神經(jīng)癥治療為例，臨床實(shí)踐和大量文獻(xiàn)查閱都表明，目前針對(duì)神經(jīng)癥治療的比較廣泛且有效的兩大治療方法分別是行為療法和森田療法。

薈萃分析對(duì)治療神經(jīng)癥的這兩種方法使用做出了指導(dǎo)。首先兩種療法在對(duì)神經(jīng)癥治療方面都有局限性，行為療法是基于西方實(shí)證研究基礎(chǔ)上的一種療法，其中廣泛使用的比較成型的技術(shù)有系統(tǒng)脫敏療法，但是薈萃分析后總結(jié)的結(jié)果是此法對(duì)于由明顯環(huán)境因素引起的某些恐怖癥、強(qiáng)迫癥特別有效。但是，有些癥狀則是因?yàn)榛颊弑旧砩窠?jīng)癥性格在特定的實(shí)際環(huán)境中所有的特定表現(xiàn)，脫敏療法中的消退與塑造的行為則也只是針對(duì)某一環(huán)境才表現(xiàn)的，這也就存在一個(gè)所謂治標(biāo)不治本的局限。但是強(qiáng)迫癥在神經(jīng)癥患者中占據(jù)較大比例，個(gè)案及群體觀察報(bào)道也不少，但究竟對(duì)于何種程度采取何種方法卻無(wú)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果給予回答。而森田療法理論思想是東方古老道家療法與禪宗思想，相比于前者從理論上是可以使所有神經(jīng)癥患者痊愈的，但應(yīng)用于實(shí)踐的情況確實(shí)復(fù)雜的，也有許多研究表明森田療法效果不盡人意。存在諸如患者癥狀過(guò)重病情易反復(fù)使得對(duì)于長(zhǎng)期的治療失去信心；或者患者所處的文化背景不符合森田療法的文化以致產(chǎn)生偏見(jiàn)不能接受。

假如已有設(shè)計(jì)性對(duì)照研究結(jié)果及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明這兩種療法各自的療效，以及兩者結(jié)合的療效評(píng)價(jià)。那么筆者認(rèn)為通過(guò)循證以為患者找到有效長(zhǎng)久的治療方法從而減少無(wú)效治療給患者家庭帶來(lái)的人力、物力、財(cái)力的浪費(fèi)，有其必要性。

循證證明的有效治療方法也使得各指南對(duì)心理治療方法做出了推薦。如CBT在NICE指南中，除評(píng)估階段外，整個(gè)治療期間均推薦進(jìn)行心理治療。但單獨(dú)心理治療只可用于輕、中度抑郁癥狀；重度的必須與藥物聯(lián)合治療，不能單獨(dú)使用心理治療。

2.2 循證醫(yī)學(xué)模式也為心理治療的副作用提供了證據(jù)

隨著對(duì)證據(jù)的總結(jié)累積，循證醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為心理治療也并像人們想象中那么安全其也存在一定的副作用。但關(guān)于這方面的資料也是有限的，因?yàn)楦弊饔玫漠a(chǎn)生可能并不只是心理治療這一個(gè)因素造成。有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)英格蘭及威爾士184個(gè)心理服務(wù)機(jī)構(gòu)中接受心理治療的患者曾參加過(guò)一項(xiàng)心理治療國(guó)家調(diào)查（The National Auditof Psychological Therapies）主要是對(duì)成年的抑郁癥患者和焦慮癥患者在接受心理治療后的療效進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查。在近15000名受訪者中，結(jié)果顯示大約有5%的患者認(rèn)為心理治療給他們帶來(lái)了持續(xù)存在的副作用。少數(shù)民族、非異性戀者、盲目進(jìn)行心理治療者報(bào)告副作用的比例更高。那么對(duì)于是否選擇心理治療，心理治療方法的選擇進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)都需要依靠循證證據(jù)作為指導(dǎo)。

2.3 對(duì)搜集到的證據(jù)進(jìn)行批判評(píng)價(jià)

循證醫(yī)學(xué)模式將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和元分析納入為最高等級(jí)的證據(jù)。因?yàn)樵谑占降亩喾N多樣的證據(jù)中，并不是所有證據(jù)都能夠很好地推廣至患者的臨床治療中。那就要根據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這些證據(jù)的權(quán)重進(jìn)行評(píng)價(jià)。而循證醫(yī)學(xué)模式的實(shí)踐就為此提供了一個(gè)可供參考的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.1 最佳證據(jù)的搜集

實(shí)驗(yàn)法是科學(xué)心理學(xué)的標(biāo)志。所以證據(jù)來(lái)源之一就是嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)條件下的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT），主要是指在嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室情境下嚴(yán)格控制無(wú)關(guān)變量并將大樣本患者隨機(jī)分配為試驗(yàn)組與對(duì)照組。前者進(jìn)行治療，后者則不進(jìn)行治療或者給予安慰劑。若試驗(yàn)組經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析具有顯著改善，那么就能證明這個(gè)治療模式是成功的并施以推廣。當(dāng)然研究者提供的證據(jù)也可以是應(yīng)用研究者在真實(shí)情境中的得出的“臨床發(fā)現(xiàn)”。臨床觀察、質(zhì)性研究、單一個(gè)案研究等都可以作為證據(jù)進(jìn)行使用。

在心理治療中經(jīng)常使用的測(cè)量量表，它作為一種測(cè)量工具和研究手段，它的標(biāo)準(zhǔn)化使得心理變量得到了間接測(cè)量。且它所得常模取樣必須是隨機(jī)取樣的具有代表性的大樣本，這樣常模才可成為臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。不過(guò)常模也具有局限性，因?yàn)殡S著社會(huì)變遷環(huán)境變遷，人的心理也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。但在一定時(shí)間內(nèi)是趨于穩(wěn)定的，這就意味著心理測(cè)驗(yàn)有這類似于循證醫(yī)學(xué)的研究方法。

2.3.2 心理治療搜集最佳證據(jù)的局限

就像之前論述的那樣，心理治療有其自有的特點(diǎn)。以上述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方式進(jìn)行實(shí)驗(yàn)也是有局限性的。就像“安慰劑”的使用，因?yàn)橛袊?guó)外學(xué)者在利用元分析證明心理治療有效性時(shí)得出了一個(gè)各種心理治療方法對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都是有一定效果的。而這也就違背了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中設(shè)立“安慰劑”的初衷。而且RCTs要求實(shí)驗(yàn)組和控制組是要高度同質(zhì)的，在心理治療的時(shí)候并不會(huì)強(qiáng)調(diào)這一方面。那么RCTs中的樣本本身就帶有偏倚。患者具有主動(dòng)性，會(huì)主動(dòng)選擇自己滿意的治療方法治療師，那也就是說(shuō)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果可能不能推廣至臨床實(shí)踐中。還有采取的“雙盲實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)”應(yīng)用與心理治療也是有局限性的，不管是對(duì)患者還是治療師來(lái)說(shuō)都是不可能實(shí)現(xiàn)的，他們都能在心理治療中知道自己做了什么。同時(shí)也有不少學(xué)者質(zhì)疑RCTs中的金標(biāo)準(zhǔn)：即在不考慮治療師的培訓(xùn)背景和人格特點(diǎn)，所有的治療師都用同樣的程序和技術(shù)來(lái)治療病人。這樣就相當(dāng)于所有的病人都被認(rèn)為是接受了同樣的治療。對(duì)于這種標(biāo)準(zhǔn)是備受質(zhì)疑的，因?yàn)樾睦碇委熓墙⒃谝环N特殊的人際關(guān)系下的治療技術(shù)，很有可能存在移情和反移情。所有有學(xué)者提出了使用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究的方法。準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究能夠保證心理治療的外部效度，但是在保證外部效度方面有所欠缺。所以可以將兩者更好地結(jié)合。

2.3.3 將時(shí)間因素納入證據(jù)系統(tǒng)

心理治療近年來(lái)愈來(lái)愈多地采用對(duì)照研究的方法，但是鑒于研究的難度和復(fù)雜程度，其數(shù)量仍然有限。那么，在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過(guò)程中，更應(yīng)注意資料的全面和可靠性。對(duì)于某些病例可結(jié)合橫向研究與縱向研究，將隨著時(shí)間變遷納入到證據(jù)系統(tǒng)中。這也可以理解為對(duì)心理治療的研究過(guò)程予以研究和重視，研究心理治療是如何起作用的，缺乏過(guò)程研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)就象沒(méi)有化學(xué)反應(yīng)原理的的實(shí)驗(yàn)。在實(shí)踐的整個(gè)過(guò)程中，治療師或研究者要時(shí)刻記錄實(shí)際環(huán)境下所要解決的問(wèn)題，監(jiān)督控制實(shí)踐過(guò)程的進(jìn)展，然后以實(shí)際情況對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整修改。治療過(guò)程或者研究過(guò)程完成后，要善于即時(shí)對(duì)自己的結(jié)果做出詳細(xì)清晰的總結(jié)。同時(shí)應(yīng)反思此過(guò)程中所采取的方法步驟與應(yīng)急措施，對(duì)自己治療的患者療效進(jìn)行評(píng)估并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為下一次相似的案例制定出更合適高效的方案。若認(rèn)為自己的案例或者研究結(jié)果值得分享到學(xué)術(shù)領(lǐng)域也可對(duì)其進(jìn)行發(fā)表，這也可為其他人尋找最佳證據(jù)提供幫助。

3 評(píng)價(jià)與展望

遵循循證證據(jù)為進(jìn)行心理治療提供了科學(xué)框架，自循證思維模式應(yīng)用于臨床心理治療后，相關(guān)文獻(xiàn)量呈指數(shù)級(jí)上升，促進(jìn)了相關(guān)的心理學(xué)實(shí)踐的原則、手冊(cè)、指南與標(biāo)準(zhǔn)的制定這數(shù)據(jù)說(shuō)明心理治療學(xué)科逐漸成熟。

首先，循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于臨床心理治療為研究提供了評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。它可作為連接實(shí)驗(yàn)結(jié)果與應(yīng)用于實(shí)踐的中介，研究者將會(huì)更加注重其研究課題在實(shí)際情境中的實(shí)踐效果貫徹“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理唯一標(biāo)準(zhǔn)”理性思維。其次高效調(diào)節(jié)研究資源的分配以幫助研究者積極關(guān)注并高效處理研究資源去處理實(shí)際面臨的問(wèn)題以獲得更多的有效研究，為研究領(lǐng)域這顆大樹(shù)“施肥”以結(jié)出更多果實(shí)。最后，循證實(shí)踐思維與心理咨詢的聯(lián)結(jié)點(diǎn)是考慮患者或者服務(wù)對(duì)象的利益，患者在參與循證心理治療的過(guò)程中能夠獲得主動(dòng)性，這為他們制定合理有效的診斷方案、選擇使用的治療方法、病情的轉(zhuǎn)歸、都是非常有幫助的。循證實(shí)踐模式就像一個(gè)“熔爐”將他將治療師、研究人員、線上資源管理系統(tǒng)、治療患者四方面整合起來(lái)實(shí)現(xiàn)了更好更快的溝通合作?！扒笳妗薄案咝А薄巴该鳌薄袄瘛笔枪P者認(rèn)為此模式應(yīng)用于科學(xué)研究領(lǐng)域的四大閃光點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)模式體現(xiàn)的正是現(xiàn)代科學(xué)精神，同時(shí)也為人文社會(huì)科學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域開(kāi)辟了一條更為光明的道路。

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[責(zé)任編輯：朱麗娜]