詹繼紅 胡茂蓉 謝 恂

（貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科，貴陽550001）

補腎調肝法治療脾腎陽虛型難治性腎病綜合征臨床觀察※

詹繼紅 胡茂蓉*謝 恂

（貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科，貴陽550001）

目的對比觀察補腎調肝法治療脾腎陽虛型難治性腎病綜合征的臨床療效。方法納入符合西醫(yī)難治性腎病綜合征診斷標準并同時符合中醫(yī)水腫脾腎陽虛型診斷標準者53例，病程為（16±4）個月，年齡18～68歲，將符合納入標準的53例患者隨機分成3組，治療1組18例，治療2組18例，對照組17例，3組均采用常規(guī)治療（低鹽飲食、蛋白質入量為0.8～1.0/Kg/日，口服甲潑尼龍，降壓、降脂、利尿），治療1組在常規(guī)治療基礎上加服中藥溫腎疏導方（每天2次，每次100m l）；治療2組在常規(guī)治療基礎上加服中成藥金匱腎氣丸（每次5 g，每日2次，北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠國藥準字Z11020147）；對照組給予西藥常規(guī)治療。4周為1個療程，連續(xù)治療8周后統(tǒng)計療效。結果治療1組誤納入1例，脫落2例（治療2組脫落1例，對照組脫落1例）。治療1組顯效6例，有效9例，無效2例；治療2組顯效4例，有效7例，無效6例；對照組顯效0例，有效4例，無效12例，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論溫腎疏導方治療脾腎陽虛型腎病綜合征，臨床療效顯著，無明顯毒副作用。

難治性腎病綜合征；對比研究；老中醫(yī)經驗；水腫；虛勞

難治性腎病綜合征[1-2]（Refractory Nephrotic Syndrome RNS）是指在足量激素治療8～12周以上病情仍未緩解，或經激素標準療法治療緩解，但經常復發(fā)（1年內復發(fā)3次或半年內復發(fā)超過2次以上）的腎病綜合征，可分為常復發(fā)型、激素依賴型及激素無效型。常反復發(fā)作，病情較重，療效不佳，是臨床醫(yī)生常遇到的棘手問題。筆者在跟隨全國名老中醫(yī)傅汝林教授學習期間對傅教授運用補腎調肝化瘀法治療疑難雜癥頗有心得，用之于臨床難治性腎病綜合征取得滿意療效。故采用該療法系統(tǒng)觀察脾腎陽虛型難治性腎病綜合征，探討其臨床療效及可能的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年6月—2016年3月就診于貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎內科門診及住院部的患者，其中將符合病例納入標準的53例難治性腎病綜合征脾腎陽虛型患者隨機分為3組：治療1組18例，其中男10例，女8例；年齡19~58歲，平均（34.23±0.55）歲；病程18~24個月，平均（18.5±0.8）個月。治療2組18例，其中男12例，女6例；年齡22~63歲，平均（33.51±6.23）歲；病程18~21個月，平均（19.11±1.23個）月。對照組17例。其中男7例，女10例；年齡20~ 68歲，平均（40.54±10.34）歲；病程18~22個月，平均（18.93±1.25）個月。3組在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者基本情況比較（例±s）

表1 3組患者基本情況比較（例±s）

注：三組患者性別經χ2檢驗，年齡、病程經獨立樣本t檢驗后均無明顯差異(P＞0.05)

組別例數(shù)男女治療1組18 10 8病程（月）18.5±0.8治療2組18 12 6 33.51±6.23 19.11±1.23對照組17 7 10 40.54±10.34 18.93±1.25年齡（歲）34.23±0.55

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照2011年改善全球腎臟病預后生存質量(KDIGO)指南[3]中難治性腎病綜合征的診斷標準。即：原發(fā)性腎病綜合征具備以下任何一種情況：(1)經醋酸潑尼松標準療程（8周~12周）治療無效者；(2)經醋酸潑尼松標準療程治療能緩解，但復發(fā)再治無效；(3)治療過程中出現(xiàn)頻繁反復復發(fā)（半年內復發(fā)2次或1年內復發(fā)3次），對激素形成依賴性。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準參照[4-5]中藥新藥臨床研究指導原則》2002年版及全國高等中醫(yī)藥教材建設研究會規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》第2版水腫?。ㄆ⒛I陽虛證）的診斷標準：主癥：水腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，畏寒肢冷，面色白，大便稀溏；次癥：倦怠乏力，脘腹脹滿，肢體重困，腰膝酸軟，食少納呆；舌象：舌淡體胖，或邊有齒痕，苔白膩或薄膩；脈象：脈沉細滑或沉遲。

主、次癥至少各符合2項，結合舌脈可確診。

1.3 納入標準符合難治性腎病綜合征西醫(yī)診斷標準且中醫(yī)證候符合脾腎陽虛證者，年齡18~68歲，性別不限，自愿參加本臨床試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準(1)不符合納入標準者；(2)合并腎功能不全者（Scr＞132 umol/L或eGFR＜60ml/min）；(3)嚴重心臟、腦、肺、肝病，血液系統(tǒng)或其他嚴重并發(fā)癥，精神病，孕婦及哺乳期婦女；(4)不能配合用藥或檢查不合作者；(5)近3個月內參加過其他臨床試驗者。1.5病例剔除及脫落標準(1)錯誤納入的病患，或雖符合納入標準而患者未能堅持用藥或藥物過敏者；(2)嚴重不良事件或嚴重毒副作用的病患，或不遵守規(guī)定的病患，為脫落病例；(3)在試驗過程中不能堅持服藥者。

1.6 終止試驗標準試驗過程中若發(fā)生嚴重不良反應，如肝功能異常（ALT、AST明顯升高）、腎功能異常（BUN、CREA明顯升高）等，應及時終止試驗。

1.7 治療方法

1.7.1 一般基礎治療3組均采用低鹽(＜3 g/d）飲食、低脂飲食、優(yōu)質蛋白飲食（蛋白質入量為0.8~1.0/Kg/ d），口服甲潑尼龍，糾正水電解質紊亂、控制和預防高血壓、糾正貧血、降脂、補鈣等治療；有感染者，應積極抗感染治療。

1.7.2 治療1組在一般治療基礎上加服中藥溫腎疏導方，藥物組成：制附片、干姜、黃連、茯苓、白術、郁金、沙菀子、炒麥芽、水蛭、地龍、黃芪、萆薢、制大黃、車前子（廣東一方制藥有限公司中藥配方顆粒）。每日1劑，200ml開水沖兌，每次服用100 ml，每日2次；治療2組在常規(guī)治療基礎上加服中成藥金匱腎氣丸（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，國藥準字Z11020147）每次5 g，每日2次；對照組僅給予一般基礎治療。4周為1個療程，連續(xù)治療8周。

1.8 檢測指標

1.8.1 安全性指標試驗前、4周及8周均檢測肝功能（ALT、AST），腎功能（BUN、SCr、eGFR），血常規(guī)及電解質。

1.8.2 療效性指標(1)中醫(yī)證候積分：治療前、后各記錄1次患者的積分情況。(2)每周查1次尿常規(guī)；每兩周查1次24 h尿蛋白定量（24HUPO）。(3)總蛋白（TP）、血漿白蛋白（ALB）、總膽固醇(CHOL)、三酰甘油（TG）：治療前、4周、8周各查1次并記錄。

1.9 統(tǒng)計方法數(shù)據采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理。用均數(shù)±標準差（x±s）統(tǒng)計計量資料，計量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。1.10療效判定標準臨床療效標準：參照[6]2003年上海召開的中國中西醫(yī)結合學會腎臟病專業(yè)委員會全國會議上制定的腎病綜合征診斷和療效標準：(1)完全緩解：尿蛋白＜300 mg/24 h，腎病綜合征的各項指標恢復正常，腎功能正常。(2)顯著緩解：尿蛋白＜1.0 g/ 24 h，其他同完全緩解。(3)部分緩解：24 h尿蛋白比治療前減少＞50%，且定量＜3.0 g/24 h，腎病綜合征臨床癥狀不同程度改善。(4)無效：達不到部分緩解標準。

中醫(yī)證候療效標準：參照[4]2002年版鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》：(1)痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。(2)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。(3)有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。(4)無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

2 結果

治療1組誤納入1例，脫落2例（治療2組脫落1例，對照組脫落1例）。

2.1 3組患者中醫(yī)證候療效比較與對照組比較，治療1組總有效率為88.2%，治療2組為61.2%，高于對照組27.59%。3組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組治療后中醫(yī)證候療效的比較[例(%)]

2.2 3組治療前后各療效指標比較3組治療前24 hUPO、TP、ALB、TG、CHOL比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；3組治療后上述各指標水平均較治療前明顯改善(P＜0.05)，且治療1組24 hUPO、TP、ALB、TG、CHOL改善情況優(yōu)于對照組及治療2組(P＜0.05)。見表3。

表3 3組治療前后各療效指標比較（±s）

表3 3組治療前后各療效指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，P＜0.05，與對照組治療后比較P＜0.05，與治療2組比較，P＜0.05

組別例數(shù)TP（g/L）治療治療后65.28±4.62 34.83±3.69 4.42±0.42 1.66±0.78 1.30±0.81治療2組17 1組17治療前55.45±3.23 ALB（g/L）23.76±3.09 CHOL（mmol/L）7.55±1.55 TG（mmol/L）3.92±1.36 24hUPO（g/24h）5.71±1.41治療前54.23±2.67 22.53±2.45 7.60±1.40 3.84±0.54 5.37±1.47治療后62.34±0.87 33.42±1.62 5.09±0.52 2.16±0.17 1.98±1.42治療前52.38±2.01 22.65±3.80 7.44±1.31 3.87±1.51 5.38±1.77對照組16治療后54.23±1.42 32.09±3.60 6.12±0.42 2.36±1.23 4.36±1.62

2.3 安全性指標比較

表4 3組安全性指標比較（±s）

表4 3組安全性指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，P＜0.05，與對照組治療后比較P＜0.05，與治療2組比較，P＜0.05

組別例數(shù)AST（U/L）治療治療后26.25±3.48 23.52±3.00 5.42±0.42 62.23±6.01 76.42±1.78治療2組17 1組17治療前26.53±3.56 ALT（U/L）22.13±2.81 BUN（mmol/L）5.45±0.35 Scr（umol/L）62.15±6.39 eGFR（min/ml）78.84±1.41治療前54.23±2.67 22.53±2.45 7.60±1.40 3.84±0.54 5.37±1.47治療后62.34±0.87 33.42±1.62 5.09±0.52 2.16±0.17 1.98±1.42治療前52.38±2.01 22.65±3.80 7.44±1.31 3.87±1.51 5.38±1.77對照組16治療后54.23±1.42 32.09±3.60 6.12±0.42 2.36±1.23 4.36±1.62

3 討論

難治性腎病綜合征病變進程主要是腎間質纖維化和腎小球硬化，在臨床上約占腎病綜合征的40%[7]，為臨床上較為常見的腎病之一，其病理改變呈不可逆性，易引起腎臟功能減退，最終可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。而現(xiàn)代醫(yī)學治療主要是應用腎上腺皮質激素、細胞毒類藥物及對癥支持治療，療程較長，病情易反復，且長期應用激素及細胞毒藥物易出現(xiàn)較多不良反應，如肝功能損害、骨質疏松、柯興氏綜合征等，而結合中醫(yī)藥治療可減少這些缺點，提高療效。西藥治療毒副作用大，且病情反復不愈。

中醫(yī)方面，結合其臨床特點，該病中醫(yī)多歸屬于“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。主要是由于先天稟賦薄弱、五臟虛弱、煩勞過度、外邪侵襲、調護不當?shù)纫蛩刂聶C體臟腑功能失調、陰陽失和，致病情纏綿、久治不愈，甚至臟腑功能衰竭。其病機多表現(xiàn)為脾腎陽虛為本，水濕、瘀血為標，而關鍵在于脾腎陽虛是其病機關鍵?！毒霸廊珪つ[脹總論》曰：“夫所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也；陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫”。本病總屬本虛標實，本是脾腎陽虛，標是水濕、瘀血。同時由于難治性腎病綜合征具有病程長、反復發(fā)作、纏綿難愈的特點，患者往往致患者情緒不暢，肝氣內郁，諸郁叢生。故治療上采用傅教授補腎調肝化瘀法，在溫腎健脾基礎上配合調肝化瘀，取治療上應以健脾補腎與疏肝并舉導氣機并重，以疏利三焦，斡旋上下、調暢樞機，進而使氣血條達、諸癥向愈。溫腎疏導方中以附片、干姜、沙苑子溫補腎陽，利水消腫；黃芪、茯苓、白術益氣健脾固本；水蛭、地龍、制大黃活血祛瘀，攻堅通絡；黃連、大黃兼以清熱瀉火解毒；郁金、炒麥芽疏肝行氣解郁；萆薢分清泌濁；車前子清熱利濕消腫。全方合用，乃氣血雙顧，脾腎雙補，達補腎調肝化瘀之功。大量研究表明，從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析,難治性腎病綜合征每多存在免疫失調與血液的高凝狀態(tài),故必須加強免疫調節(jié)與抗凝治療。溫腎疏導方中黃芪、白術、茯苓均有明顯的免疫調節(jié)功效，而水蛭、地龍具有多種抗凝功能。，這與腎病綜合征的病理相呼應，故能獲得良好的效應。

臨床觀察結果顯示，溫腎疏導方配合西藥治療可明顯提高療效、減輕西藥毒副作用，且安全性良好，值得推廣使用。

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ClinicalObservation on Invigo rating Kidney fo r Regu lating Liver Therapy in the Treatm en t of Refracto ry Neph ro tic Synd rom e Due to Yang Deficiency o f Sp leen and Kidney Type

ZHAN Jihong,HUMaorong,XIEXun

(Departmentof Nephrology,theFirstA ffiliated HospitalofGuiyang University of ChineseMedicine,Guiyang550001,China)

Ob jective To compare the clinical effect of invigorating kidney and regulating liver therapy in the treatment of refractory nephrotic syndrome due to yang deficiency of spleen and kidney.MethodsA total of 53 cases of patients accord with Western medicine refractory nephrotic syndrome diagnostic criteria and TCM diagnostic criteria of yang deficiency of spleen and kidney edema,duration was 16+4 months of age 18-68 met the inclusion criteriawere selected,and they were random ly divided into 3 groups, with 18 cases in the treatment A group,18 cases in the treatment B group and 17 cases in the control group.Three groups were given routine treatment(low salt diet,protein intake of 0.8-1.0/kg/day,oralmethylprednisolone,antihypertensive,lipid-lowering and diuretic).The treatment A group was given additionally Wenshen Shudao recipe(2 times every day,2 100ml).The treatment B group was given additionally Jingui Shenqi pills(5g each time,2 times daily,Beijing Tongrentang technology development Limited by Share Ltd pharmaceutical factory national drug approval number z11020147).The control group was given conventionalWestern medicine treatment.4 weeks was a course of treatment.The therapeutic effect after 8 weeks of continuous treatment was analyzed.ResultsThe treatment A group included 1 case was error,2 caseswere off(treatment B group had 1 case off,control group had 1 case off).In the treatment A group,6 cases had significant effect,9 caseswere effective,and 2 caseswere invalid.In the treatment B group,4 cases had significant effect,7 caseswere effective,and 6 caseswere invalid.In the control group,0 cases had significant effect,4 cases were effective,and 12 cases were invalid.The treatment group was better than the control group(P＜0.05).ConclusionThe invigorating kidney for regulating liver therapy in the treatment of refractory nephrotic syndrome due to yang deficiency of spleen and kidney type has an obvious clinical curative effect and no obvious side effects.

refractory nephrotic syndrome;contrastivestudy;experiencesof famousveteran doctor of TCM;edema;consumptivedisease

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.034

1672-2779（2017）-05-0081-03

：李海燕本文校對：郭銀雪

2016-11-09）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目；貴州省中醫(yī)藥科研專項課題【No：QZYY-2014-003】

*通訊作者：476040735@qq.com