楊清華，吳玉霞，孔美珠

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，發(fā)病率高、致殘率高，嚴重影響患者的日常生活自理能力[1]。由于經(jīng)濟條件等原因的限制，許多腦卒中患者自醫(yī)院或康復(fù)中心出院后，不能繼續(xù)行康復(fù)治療，仍遺留有不同程度的功能障礙，因此我們采用在社區(qū)康復(fù)的基礎(chǔ)上配合適當(dāng)?shù)募揖迎h(huán)境改造，極大地改善了患者生活自理能力，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2016年1月在廈門市禾山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的腦卒中患者共72例。入選標(biāo)準：患者均符合第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的的診斷標(biāo)準[2]，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為出血性或缺血性腦卒中患者；均存在肢體運動功能障礙；生命體征平穩(wěn)，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分>8分；病程1～12個月；簽署治療同意書。患者隨機分為2組各36例，①對照組：男15例，女21例；年齡(63.97±6.37)歲；病程(5.46±3.02)個月；腦梗死23例，腦出血13例。②觀察組：男14例，女22例；年齡(62.00±6.94)歲；病程(5.48±3.08)個月；腦梗死24例，腦出血12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者均按照《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011版)》給予二級預(yù)防治療[3]，包括合理飲食、戒煙限酒，控制血壓、血糖，抗血小板聚集，調(diào)脂肪，自我康復(fù)訓(xùn)練等，再配合社區(qū)康復(fù)治療，康復(fù)治療主要采用各種神經(jīng)肌肉促通技術(shù)，包括Bobath技術(shù)、Brunstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)等。所有患者均由專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)行PT及OT治療，每日1次，每次90min，周末休息2d。對照組中，對Brunstrom 1～2期患者給予指導(dǎo)良肢位的擺放、患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動運動、呼吸控制、腰腹肌功能訓(xùn)練；指導(dǎo)進食、個人衛(wèi)生、更衣、抬臀、翻身、坐起及體位轉(zhuǎn)移、基本人際交流等的訓(xùn)練； Brunstrom 3～4期患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動及輔助主動運動，橋式運動、側(cè)方支撐；坐起及坐位平衡、站立及站立平衡、床椅轉(zhuǎn)移、指導(dǎo)患者自行進食、修飾、穿衣、輔助下如廁、自行服藥等訓(xùn)練； Brunstrom 5～6期在前一階段的基礎(chǔ)上進一步鞏固提高，并運用到日常生活活動中，鼓勵患者做一些力所能及的家務(wù)、戶外行走、社交活動、閱讀、參加工作等工具性日常生活活動(Instrumental Activities of Daily Living Scale，IADL)[4-7]。觀察組在上述康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合適當(dāng)?shù)募揖迎h(huán)境改造。改造前治療師先征得患者同意，然后到其家里進行環(huán)境評估，評估完由患者請專業(yè)的建筑工人進行改造，改造完治療師再次上門進行可行性及安全性評估。根據(jù)不同患者家居環(huán)境改造的具體方案如下。拄拐患者：盡量去除外圍環(huán)境的臺階；去除門口的門檻；室內(nèi)地面選用防滑及不易松動的材料；家里的物品進行重新調(diào)整，以便騰出更多空間方便日常生活活動；便器改為坐便器；在坐便器的一側(cè)或兩側(cè)安裝不銹鋼防滑扶手，扶手間距為0.8m，在患者經(jīng)常使用的空間也適當(dāng)增加安全扶手[8]。輪椅患者：在上述基礎(chǔ)上，增加門的寬度及常用室內(nèi)空間的寬度，使其方便輪椅的出入及轉(zhuǎn)動；調(diào)整床與輪椅座位的高度使相近，便于床椅轉(zhuǎn)移；調(diào)整洗手盆的高度，洗手盆底最低處不應(yīng)低于0.69m，供輪椅出入；廚房操作臺板的高度應(yīng)適合輪椅的出入，高度一般不應(yīng)大于0.79m，從地面到膝部的間隙為0.70～0.76m，臺板深度至少應(yīng)有0.60m[8]。

1.3 評定標(biāo)準 采用Barthel指數(shù)和IADL量表對患者的生活活動能力進行評定，分數(shù)越高，日常生活能力越強。其中Barthel指數(shù)量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯總共10個項目，總分100分。IADL量表包括上街購物、外出活動、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服、使用電話的能力，總共6項，總分19分。

2 結(jié)果

訓(xùn)練3個月和6個月后，2組Bathel指數(shù)及IADL評分均逐漸提高(P<0.01, 0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者Bathel指數(shù)及IADL評分比較 分，

與訓(xùn)練前比較，aP<0.01，bP<0.05；與訓(xùn)練3個月時比較，cP<0.01，dP<0.05；與同時間點對照組比較，eP<0.05

3 討論

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有很強的重組能力和可塑性是康復(fù)治療的理論基礎(chǔ)，通過反復(fù)的功能訓(xùn)練，在病灶周圍可形成新的神經(jīng)通路，充分發(fā)揮中樞神經(jīng)的代償作用[9]。本研究強調(diào)在社區(qū)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行運動和作業(yè)治療，尤其強調(diào)ADL的訓(xùn)練，使患者在社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練的幾個月，日常生活能力都有所提高。而在很多的實際康復(fù)訓(xùn)練中，腦卒中患者并沒有建立新的生活方式，原因可能是沒有遇到合適的作業(yè)環(huán)境，不能夠有效地重新再學(xué)習(xí)[10]。 在ICF一級分類“環(huán)境因素”下的二級分類“產(chǎn)品和技術(shù)”中包含了9個人造環(huán)境，即生活環(huán)境、移動環(huán)境、交流環(huán)境、教育環(huán)境、就業(yè)環(huán)境、文體環(huán)境、宗教環(huán)境、居家環(huán)境和公共環(huán)境，在這9個環(huán)境中的活動和參與都無障礙，即創(chuàng)建無障礙環(huán)境才能實現(xiàn)全面康復(fù)[11]。

本研究根據(jù)ICF對健康狀況的描述是身體結(jié)構(gòu)與功能、活動與參與、環(huán)境因素、個人因素之間相互影響，而且是一個動態(tài)的過程，它強調(diào)的是人在社會中的功能[12]。為此我們在關(guān)注患者運動治療和日常生活活動能力的同時，對患者的ADL和居家環(huán)境進行個體化評估，然后參照無障礙的改造標(biāo)準，對家居環(huán)境及輔助器具進行改造，使環(huán)境在某種程度上更能適應(yīng)殘疾人的生活、學(xué)習(xí)和工作的需要，讓患者不僅在每天的康復(fù)治療時間內(nèi)得到康復(fù)，也把一些訓(xùn)練不斷重復(fù)貫穿到每日的生活中[13-15]。且更有研究表明，患者主動參與的肌肉活動信號，對其大腦皮層是一種刺激，經(jīng)過長期的反復(fù)訓(xùn)練可形成條件反射，在大腦皮層形成相應(yīng)的興奮灶，有助于中樞神經(jīng)功能的重組或再塑，對患者ADL的提高起至關(guān)重要的作用[12]。這也是符合目前衛(wèi)生計生委提出的分級診療制度“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)，健康進家庭”的要求。

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