劉鵬程

腦卒中是嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量的常見疾病，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，腦卒中恢復(fù)期患者往往存留肌痙攣、姿勢控制差、運動控制差、核心肌力減弱等原因?qū)е碌牟叫胁綉B(tài)異常問題。而步行是腦卒中患者最希望達(dá)到的目的之一，恢復(fù)步行在康復(fù)治療上有重要的作用。若僅僅只是促進(jìn)了患者以定型的偏癱步行模式再加上手杖完成步行，則沒有任何治療目的[1]。為實現(xiàn)實用性步行，在康復(fù)治療中我們應(yīng)更多地分析患者的步行模式，從而挖掘潛能，改善患者的步行步態(tài)功能。因此，本研究旨在探討繩帶療法對腦卒中患者步行功能的療效觀察，由此推廣這一有效的康復(fù)治療技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年6月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中年齡在35～64歲，病程>6個月，均經(jīng)CT/或MRI診斷證實為單側(cè)腦組織損害；患者無認(rèn)知功能障礙；患者無小腦、腦干病變；有步行功能障礙者，但可在輔助下步行。通過采用Holden步行功能分級量表，符合0、1、2級的患者為入選患者，將48例患者隨機(jī)分成2組各24例，①觀察組，男14例，女10例，年齡(46.23±5.21)歲；病程(6.12±1.02)個月；腦出血10例，腦梗死14例。②對照組，男16例，女8例，年齡(45.32±5.13)歲；病程(6.24±1.22)個月；腦出血9例，腦梗死15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)治療項目，包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練(立位和跪位為主)，步行前期準(zhǔn)備性訓(xùn)練(單腿負(fù)重訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、髖膝踝控制訓(xùn)練等)、步行步態(tài)訓(xùn)練等，對照組訓(xùn)練時間為45min，每日1次，每周6d，持續(xù)6周；觀察組在以上治療基礎(chǔ)上輔助繩帶療法進(jìn)行治療，其步行過程中根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行如下方法的選擇佩戴：①利用單側(cè)下肢姿勢矯正帶(繩帶)給患者進(jìn)行穿戴，首先取患者坐位下屈髖屈膝，套繩帶中間位在癱瘓側(cè)跖趾關(guān)節(jié)處固定，通過繩帶拉力排列，交叉繞過小腿，腘窩處再交叉往大腿方向纏繞，兩束在大腿處可分別上行纏繞至雙肩(踝關(guān)節(jié)處先前交叉)；②同上(踝關(guān)節(jié)處先后交叉)；③先將繩帶一端從癱瘓側(cè)內(nèi)側(cè)繞過，通過繩帶拉力排列，抑制外旋，然后從膝關(guān)節(jié)纏繞往上至上肢結(jié)束，結(jié)束端于對側(cè)。觀察組訓(xùn)練時間為45min ，每日1次，每周6d，持續(xù)6周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 對2組患者進(jìn)行治療前后評定：①采用簡化Fugl-Meyer評定下肢部分(Fugl-Maye Assessment of Lower Extremity,FMA-LE)評價患者下肢運動功能，總分34分。②Tinetti步態(tài)量表評定[3]，步態(tài)包括10項，主要是啟動邁步、步幅(左)、步幅(右)、足廓清動作(左)、足廓清動作(右)、步幅對稱性、步幅連貫性、行走路線、軀干姿勢、站立相足跟著地情況，其中行走路線和軀干姿勢是2分，其余各1分，共計12分。③步行能力評定：a.Holden步行功能分級量表(Functional Ambulation Caregorg)分為0～5級[4]，≥3級相對獨立步行，≤2級需要幫助者接觸性輔助步行，0級表示患者不能獨立行走或需要2人或更多人輔助。1級表示患者需要1個人持續(xù)幫助以維持平衡，減輕負(fù)重才能步行；2級表示患者需要1人間斷協(xié)助保持身體才能步行；3級表示患者可獨立行走，但不安全，需要監(jiān)護(hù)或他人言語指導(dǎo)，但不接觸身體；4級表示患者僅在平地上獨立行走，但在上下斜坡、上下樓梯、不平的地面上行走時仍需要他人幫助；5級表示患者在任何地方都能獨立行走。b.10m行走時間測試(10-Meter Walk Time Test,10MWT)[5]，測試患者10m步行所花費的時間；c. 6min步行距離測試(6-Minute Walk Distance Test,6MWT)評定患者6min內(nèi)步行的總距離[6]。

2 結(jié)果

治療6周后，2組患者 FMA-LE及Tinetti評分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后FMA-LE及Tinetti評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

治療6周后，2組Holden步行功能分級均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Holden步行功能分級比較 例

2組治療后與治療前比較，P<0.05；治療后2組組間比較，P<0.05

治療6周后， 2組10MWT時間較治療前明顯縮短(均P<0.01)，且觀察組低于對照組(均P<0.05)；6MWT步行能力較治療前明顯提高(均P<0.01)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表3。

組別n時間10MWT(s)6MWT(m)觀察組24治療前13.43±2.49324.76±49.51治療后11.34±2.46ab373.89±52.34ab對照組24治療前13.58±2.34317.56±50.38治療后12.35±2.45a339.41±53.47a

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

85%腦卒中患者首要康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)步行能力[7]，腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腦的可塑性，按正確的運動模式反復(fù)多次甚至千萬次地重復(fù)訓(xùn)練，對腦卒中腦功能重塑非常重要[8]。腦卒中恢復(fù)期患者不同程度地出現(xiàn)足下垂、足內(nèi)翻、膝過伸、髖內(nèi)外旋等都是制約步態(tài)和步行能力恢復(fù)的主要因素?；颊呷绻凶銉?nèi)翻，只要有一點損傷踝關(guān)節(jié)的危險，都要用支持繃帶綁在鞋外或穿塑料足支撐，從而練習(xí)步行活動[9]。目前臨床康復(fù)治療技術(shù)中心，主要是通過踝足矯形器等來糾正患者異常步態(tài)，但是繩帶療法的優(yōu)勢在于它有對患者足部至膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的本體感覺輸入，不僅在一定程度改善了患者異常的步行模式，而且充分地調(diào)動了患者主動參與到康復(fù)訓(xùn)練中來。繩帶捆綁療法便是基于全身性本體感覺的輸入，使患者逐步感知在步行過程中全身肌肉關(guān)節(jié)的參與，改善患者主動控制能力，減少異常運動模式，并有助于形成新的運動模式[10]。 一般認(rèn)為特定的動作模式，是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遺傳結(jié)構(gòu)來決定。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)在成熟的過程中，都會形成一種“抑制機(jī)制”，來抑制、克服這些特定的模式。那么通過繩帶療法治療的患者就需要通過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練來習(xí)得新的動作和姿勢習(xí)慣，從而更輕松地運用新的動作模式。

本研究針對腦卒中恢復(fù)期患者，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔助繩帶療法，結(jié)果顯示2組采用Tinetti步態(tài)量表、FMA-LE、步行能力評定(Holden步行功能分類評定、10m行走時間測試、6min步行距離測試)來進(jìn)行對比均較治療前明顯提高，說明繩帶療法帶來了療效。從腦卒中患者的神經(jīng)康復(fù)角度分析，治療時首先被強(qiáng)調(diào)的是運動感覺的上行系統(tǒng)、姿勢運動的下行系統(tǒng)和核心控制，在偏癱治療過程中上行主要傳導(dǎo)本體感覺信息，并與其它感覺信息整合[11]。患者的姿勢控制，尤其是核心控制，是其步行功能、上肢和手功能及ADL的基礎(chǔ)。由于患者多存在身體圖示的缺失，必須恢復(fù)其身體圖示以產(chǎn)生先行性姿勢調(diào)節(jié)活動，那么繩帶療法就可以在一定程度改善患者的錯誤身體圖示，進(jìn)而改善患者的運動控制。同時，繩帶療法也融入了PNF的對角線和阻力運動理念，為更好地調(diào)整患者的姿勢和運動?？棺璨叫谢顒涌捎糜谥委熒现?、下肢特殊的關(guān)節(jié)肌肉的功能障礙；當(dāng)訓(xùn)練患者步態(tài)時，利用PNF技術(shù)可以幫助患者學(xué)習(xí)新的運動或運動成一種體位[12]。綜上所述，繩帶療法的機(jī)制主要包括了感覺的促進(jìn)整合；功能力量的提升；姿勢控制的矯正；神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重建；步行模式的激活等。

神經(jīng)重組是中樞神經(jīng)系統(tǒng)保留的在損傷、適當(dāng)?shù)闹貜?fù)刺激及學(xué)習(xí)的誘導(dǎo)下進(jìn)行重組神經(jīng)聯(lián)系和修復(fù)神經(jīng)功能缺損的能力[13]。在臨床康復(fù)Team Work中，醫(yī)技護(hù)會相互合作與溝通，以團(tuán)隊的形式為患者準(zhǔn)備訓(xùn)練環(huán)境(包括治療室內(nèi)和家庭環(huán)境)，治療師設(shè)定有意義的目標(biāo)，并告知患者和家屬，鼓勵患者主動來參與，進(jìn)行重復(fù)練習(xí)，進(jìn)而讓患者與環(huán)境相適應(yīng)，并通過各種感覺信息的傳導(dǎo)整合輸入，獲得具有功能性的生活活動，爭取獲得有效的姿勢控制和運動控制。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合繩帶療法比單純的康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中恢復(fù)期患者的步行功能有很大程度的改善。隨著康復(fù)訓(xùn)練水平的提高，不僅可以提高獨立步行的比例，而且還能獲得更接近正常和省力的步行模式[14]。對于每個患者來說，練習(xí)功能性步行如同通過獨立生活的新起點，他們要在漫長的路上重拾失去的信心，并且能夠開始一個更充實、更正常的生活[15]。

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