王俊偉，趙秀文，傅楚華，李學剛，汪 攀，馮 華，吳 南

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經(jīng)外科/中國人民解放軍神經(jīng)外科研究所，重慶 400038)

論著·臨床研究

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔入路切除大、中型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤*

王俊偉，趙秀文，傅楚華，李學剛，汪 攀，馮 華，吳 南△

(第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院神經(jīng)外科/中國人民解放軍神經(jīng)外科研究所，重慶 400038)

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔入路切除大、中型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(TSM)的療效。方法 總結(jié)與分析所收治的7例14只眼以視力障礙為主要表現(xiàn)的TSM患者，腫瘤直徑2.8～4.7 cm，經(jīng)眉弓切口，形成3.5 cm×2.0 cm眶上骨窗，在神經(jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤。結(jié)果 7例腫瘤均全切(simpsonⅠ級2例，simpsonⅡ級5例)。術(shù)后視力恢復(fù)情況：9只眼視力好轉(zhuǎn)，3只眼視力維持，2只眼視力惡化。隨訪6～13個月未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔入路易于處理腫瘤周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，便于保護視神經(jīng)與周圍血管，是切除大、中型TSM的有效方法。

內(nèi)窺鏡檢查；眶上鎖孔入路；腦膜腫瘤;蝶鞍

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤(tuberculum sellae meningioma，TSM)位于鞍上區(qū)域，占顱內(nèi)腦膜瘤的4%～10%，起源于鞍結(jié)節(jié)、視交叉溝、蝶緣和鞍隔的硬膜[1-2]。因與視神經(jīng)與顱底血管關(guān)系密切，一直是神經(jīng)外科手術(shù)的難點。腫瘤切除方式包括傳統(tǒng)的開顱手術(shù)、經(jīng)鼻蝶顯微手術(shù)及內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)等。基于對手術(shù)中視神經(jīng)與血管保護上的認識差異，對于手術(shù)入路與手術(shù)方式的選擇一直存在爭議[3]。本科從2012年3月到2014年12月，采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)眶上鎖孔入路手術(shù)處理了7例與神經(jīng)血管關(guān)系密切的大、中型TSM，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者7例，男2例，女5例。年齡34～55歲，平均44.2歲。病程4個月至3年，平均13.2個月。臨床表現(xiàn)：視力下降7例、視野缺損6例、頭痛3例。

1.2 影像學檢查 全部患者均行頭顱MRI平掃與增強檢查、CT血管成像檢查。MRI掃描可見腫瘤基底位于鞍結(jié)節(jié)，平掃表現(xiàn)為T1WI呈等信號或略低信號，T2WI呈低信號、等信號或高信號[2]，有2例伴有輕度瘤周水腫。增強掃描可見腫瘤呈明顯均勻強化，腫瘤向前沿著蝶骨平臺可見硬腦膜尾征，腫瘤向蝶鞍內(nèi)侵犯，正常垂體位于腫瘤下方。本組7例中、大型TSM直徑2.8～4.7 cm，平均3.5 cm。影像學上可見5例腫瘤向視神經(jīng)側(cè)方擴展，6例腫瘤與大腦前動脈分支關(guān)系密切，見圖1。CT血管造影(CTA)檢查發(fā)現(xiàn)7例腫瘤中4例有大腦前動脈分支參與供血[1,4]。

1.3 手術(shù)治療 采用德國ZEPPIN神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，包括外徑4 mm的0°與30°硬性內(nèi)鏡、攝像、光纖與高清圖像記錄系統(tǒng)。開顱采用美國Medtronic公司手術(shù)動力系統(tǒng)。全身麻醉插管后患者平臥，頭后仰10°～15°，對側(cè)旋轉(zhuǎn)10°～60°，取右側(cè)眉弓上眉毛內(nèi)4.0 cm弧形切口，銑刀形成3.5 cm×2.0 cm眶上骨窗，沿顱底弧形剪開硬腦膜[5-6]。通過脫水、過度換氣和吸取腦脊液降低顱內(nèi)壓，腦壓板抬起額葉，獲得額葉底面與顱底之間的操作通道后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，術(shù)者與助手采取兩人三手形式來操作內(nèi)鏡與手術(shù)器械。在術(shù)中首先處理部分腫瘤基底減少腫瘤血供，然后沿蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤與視神經(jīng)，進一步釋放腦脊液，增大內(nèi)鏡操作空間。交替進行腫瘤基底電凝與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分離，從腫瘤外側(cè)、上后方游離頸內(nèi)動脈與大腦前動脈，阻斷大腦前動脈向腫瘤供血的分支[1]，充分游離腫瘤四周粘連后，取出腫瘤。操作中重點保護供應(yīng)視神經(jīng)血管、頸內(nèi)動脈與前動脈分支與垂體柄等重要結(jié)構(gòu)，見圖2。腫瘤基底局限者，將硬腦膜切除。腫瘤基底廣泛者，硬膜切除困難，予以反復(fù)燒灼。

2 結(jié) 果

7例腫瘤均全切(simpsonⅠ級2例，simpsonⅡ級5例)。術(shù)后視力恢復(fù)情況：9只眼視力好轉(zhuǎn)，3只眼視力維持，2只眼視力惡化。術(shù)后病理證實為TSM。本組術(shù)后無腦脊液漏、無內(nèi)分泌功能低下、無死亡。2例患者出現(xiàn)尿崩，經(jīng)藥物處理，2周后恢復(fù)正常。隨訪6～13個月復(fù)查MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)，見圖3。

A：矢狀位增強掃描可見沿著蝶骨平臺硬腦膜尾征，腫瘤向蝶鞍內(nèi)侵犯，正常垂體位于腫瘤下方，前動脈與腫瘤關(guān)系密切；B：軸位T2相可見腫瘤包繞血管。

圖1 鞍區(qū)TSM術(shù)前MRI表現(xiàn)

A：術(shù)中見大腦前動脈分支參與腫瘤供血；B：腫瘤切除后，可見雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、前動脈、前交通動脈和垂體柄。

圖2 術(shù)中所見腫瘤與周圍血管神經(jīng)關(guān)系

A：術(shù)前TSM；B：術(shù)后TSM全切，垂體形態(tài)正常；C：術(shù)后切口；D：切除腫瘤直徑3.5 cm。

圖3 鞍區(qū)TSM術(shù)前、術(shù)后矢狀位對比

3 討 論

TSM起源于鞍結(jié)節(jié)，與前床突、蝶骨平臺及鞍隔關(guān)系密切。由于鞍隔平均長度8 mm(5～13 mm)，寬度11 mm(6～15 mm)，小于15 mm腫瘤一般不引起癥狀[7]。隨著腫瘤的擴大，視器受壓迫引起缺血和脫髓鞘[4]，而出現(xiàn)視力下降。TSM的血供主要來源于篩后動脈的分支，但是大的腫瘤會有前動脈的A1或A2的血管分支參與供血[1]。TSM在MRI增強掃描上呈明顯均勻強化，腫瘤向前沿著蝶骨平臺可見硬腦膜尾征，腫瘤向蝶鞍內(nèi)侵犯，正常垂體位于腫瘤下方，這種典型的“幾維鳥嘴”征有利于和該部位其他疾病鑒別。

TSM手術(shù)的難點在于術(shù)中的視神經(jīng)與血管的保護，手術(shù)入路包括開顱手術(shù)(包括額下、翼點、縱裂等)，擴大顯微經(jīng)蝶手術(shù)和內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)等[8]，針對腫瘤的特點如何選擇合適的入路一直存在爭論。開顱手術(shù)的優(yōu)點在于：直接到達腫瘤，早期處理臨近的神經(jīng)與血管，早期視神經(jīng)減壓(處理前床突增加手術(shù)空間)，便于控制血管結(jié)構(gòu)，可以處理腫瘤擴展到視神經(jīng)上方和側(cè)方的病變[8]。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)的優(yōu)點在于：內(nèi)鏡有照明與高倍下放大的優(yōu)勢，手術(shù)視野好；腫瘤切除前阻斷了顱底血供；避免了對腦組織與視神經(jīng)的操作和牽拉；從腫瘤下方進入，可以利用蛛網(wǎng)膜界面來保護視器的血液供應(yīng)；外部無傷口[1,9]。開顱手術(shù)的缺點在于創(chuàng)傷大，腦組織暴露與牽拉重、深部存在視野死角[10]。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)的缺點包括：適用于較小腫瘤的切除[5,11-12]；腫瘤側(cè)方生長和血管包繞時操作困難[11-12]；術(shù)后腦脊液漏[1,9]。一組461例TSM的Meta分析表明[1]：開顱組和內(nèi)鏡經(jīng)蝶組全切率與手術(shù)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(全切率74%～92%vs.60%～92%；手術(shù)并發(fā)癥5%～28%vs.11%～43%)；術(shù)后視覺功能惡化率差異無統(tǒng)計學意義(0%～24%vs.0%～17%)；內(nèi)鏡經(jīng)蝶組術(shù)后視覺改善率較高(50%～100%vs.25%～78%)；內(nèi)鏡經(jīng)蝶組術(shù)后腦脊液漏較高 20%～30%。每一種方法都有優(yōu)點和缺點，所以手術(shù)方式的選擇取決于醫(yī)生的熟練程度、患者的具體狀況和腫瘤的生長特點。

本組7例患者以視力下降為主要表現(xiàn)，腫瘤直徑2.8～4.7 cm，均為大、中型TMS，從影像學上看腫瘤有向視神經(jīng)側(cè)方的伸展，與頸內(nèi)動脈和大腦前動脈關(guān)系密切，CTA檢查提示4例有大腦前動脈分支參與供血。基于這些特點，本研究利用神經(jīng)內(nèi)鏡通過眶上鎖孔入路來切除腫瘤，既利用了內(nèi)鏡的照明與視野優(yōu)勢[6]，又有效地解決了腫瘤側(cè)方伸展及腫瘤血管包繞處理困難的難題[4]。從手術(shù)效果來看：7例腫瘤均全切(simpsonⅠ級2例，simpsonⅡ級5例)。術(shù)后9只眼視力好轉(zhuǎn)，3只眼視力維持，2只眼視力惡化。術(shù)后無腦脊液漏、無內(nèi)分泌功能低下、無死亡，隨訪6～13個月未見腫瘤復(fù)發(fā)。本組全切率高，視覺功能恢復(fù)良好，但術(shù)后仍有2只視力惡化，分析是由于術(shù)前眼睛視力極差的緣故，文獻表明：術(shù)后視覺功能恢復(fù)與術(shù)前視覺狀態(tài)密切相關(guān)[13]，提示早期手術(shù)的重要性。從本組病例筆者體會到，眶上鎖孔內(nèi)鏡手術(shù)雖然對于術(shù)者和器械要求較高，但具有以下優(yōu)點：(1)損傷小，路徑短，直接到達腫瘤[10]；(2)內(nèi)鏡的良好視野，可以減少對視神經(jīng)供應(yīng)血管損傷，克服了顯微手術(shù)有操作盲區(qū)的缺陷；(3)處理腫瘤向視神經(jīng)側(cè)方伸展部分容易；(4)腫瘤與血管關(guān)系密切，尤其是有血管包繞時，操作安全；(5)手術(shù)對垂體干擾小。

因此筆者認為：對于小型TSM，內(nèi)鏡處理具有優(yōu)勢；對于巨大TMS，由于正常蛛網(wǎng)膜界面常常被破壞，建議開顱手術(shù)；對于大、中型TSM，內(nèi)鏡眶上鎖孔手術(shù)是一種有效的處理方法。

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Neuroendoscopic surgery of supraorbital keyhole approach for the removal of medium and large sized tuberculum sellae meningiomas*

WangJunwei,ZhaoXiuwen,FuChuhua,LiXuegang,WangPan,FengHua,WuNan△

(DepartmentofNeurosurgery,theAffiliatedSouthwestHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity/theChinesePeople′sLiberationArmyInstitute,Chongqing400038,China)

Objective To explore the effect of neuroendoscopic surgery for the removal of medium and large sized tuberculum sellae meningiomas through supraorbital keyhole approach.Methods A retrospective research was performed on 7 case of patients with tuberculum sellae meningioma who underwent endoscopic surgery through supraorbital keyhole approach.The main performance of patients as tumor diameter were 2.8-4.7 cm and the skin incision located at superciliary aich which size of intra-frontal bone window was 3.5 cm×2.0 cm.Results Total removal was achieved in 7 cases(simpsonⅠgrade in 2 patients,simpsonⅡgrade in 5 patients).Postoperative,the visual outcomes of eyes were showed improvement in 9 eyes,remained steady in 3 eyes,and deterioration in 2 eyes.All patients were followed up for 6-13 months and no recurrence was found.Conclusion Neuroendoscopic surgery through supraorbital keyhole approach is an effective method for the resection of medium and large sized tuberculum sellae meningiomas.

endoscope;supraorbital keyhole approach;meningeal neoplasms;sella turcica

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.012

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生行業(yè)公益專項基金(201402008)。

王俊偉(1980-)，主治醫(yī)師,本科,主要從事神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)研究。△

，E-mail:fwunan881@aliyun.com。

R651.1+1，R739.45

A

1671-8348(2017)06-0758-02

2016-10-20

2016-11-18)