陳運(yùn)清,王 淋,夏 娟,蘭 箭,江德鵬△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院:1.心血管內(nèi)科;2.呼吸內(nèi)科 400010)

·醫(yī)學(xué)教育·

以臨床技能競(jìng)賽為軸整合診斷學(xué)教學(xué)的探索*

陳運(yùn)清1,王 淋1,夏 娟2,蘭 箭2,江德鵬2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院:1.心血管內(nèi)科;2.呼吸內(nèi)科 400010)

作為聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程，診斷學(xué)的重要性不言而喻[1-3]。提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量對(duì)于臨床教學(xué)的改善至關(guān)重要。但傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)模式還存在一些弊端。

首先，傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師講課為主，學(xué)生被動(dòng)接受，導(dǎo)致學(xué)生參與性差。其次，理論課與實(shí)踐課結(jié)合不緊密，有時(shí)操作課甚至提前于理論課。未達(dá)到熟練操作、鞏固理論的目的。最后，教學(xué)內(nèi)容跳躍，關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)。針對(duì)以上問(wèn)題，提出一個(gè)切實(shí)有效的改進(jìn)措施迫在眉睫。

近些年，臨床技能競(jìng)賽逐漸走入了人們的視野，引起了各大醫(yī)學(xué)院校的關(guān)注。競(jìng)賽能夠提高醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能[4]。那能否將技能競(jìng)賽運(yùn)用到診斷學(xué)教學(xué)中，以提高教學(xué)質(zhì)量，對(duì)此許多高校也作出了相關(guān)的探索。如2014湘雅醫(yī)學(xué)院教師曾發(fā)表文章《臨床技能競(jìng)賽給診斷學(xué)帶來(lái)的思考》。文中提到，臨床技能競(jìng)賽可以從強(qiáng)化操作規(guī)范和基礎(chǔ)知識(shí)等多個(gè)方面提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量[5]。基于臨床技能競(jìng)賽各方面的優(yōu)勢(shì)，本課題將臨床技能競(jìng)賽引入診斷學(xué)教學(xué)中，研究臨床技能競(jìng)賽對(duì)于診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4個(gè)班級(jí)，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，其中對(duì)照組106人，試驗(yàn)組105人。兩組學(xué)生年齡、性別、綜合成績(jī)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組與試驗(yàn)組均在同一學(xué)期進(jìn)行55課時(shí)診斷學(xué)教學(xué)，且兩組學(xué)生的帶教老師、教學(xué)材料及最終考核方式相同。

1.2.1 試驗(yàn)組 采用以臨床技能競(jìng)賽為軸整合診斷學(xué)教學(xué)的新型教學(xué)模式，(1)學(xué)時(shí)安排：試驗(yàn)組將診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容分為呼吸循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、全身系統(tǒng)5個(gè)系統(tǒng)。每個(gè)系統(tǒng)11學(xué)時(shí)(其中課堂教學(xué)9學(xué)時(shí)，臨床技能競(jìng)賽2學(xué)時(shí))。(2)教學(xué)內(nèi)容：以臨床技能競(jìng)賽為軸，將診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容按系統(tǒng)串聯(lián)講解。以呼吸循環(huán)系統(tǒng)舉例，其教學(xué)內(nèi)容包括癥狀學(xué)(咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、心悸、發(fā)紺等)+問(wèn)診方法+胸部體格檢查+心電圖+胸腔及心包穿刺+病例書寫。(3)教學(xué)方式：所有教學(xué)內(nèi)容均在模擬人旁進(jìn)行。癥狀學(xué)部分以視頻形式講授；問(wèn)診部分學(xué)生之間相互進(jìn)行，教師從旁指導(dǎo)；體格檢查及臨床操作均在模擬人上進(jìn)行。(4)臨床技能競(jìng)賽：每一系統(tǒng)9學(xué)時(shí)教學(xué)內(nèi)容完成后，進(jìn)行一次臨床技能競(jìng)賽。競(jìng)賽內(nèi)容為以與該系統(tǒng)相關(guān)的病例為基礎(chǔ)，從問(wèn)診、體格檢查、臨床操作及病例書寫幾個(gè)方面對(duì)學(xué)生全面且系統(tǒng)地評(píng)定。最后將成績(jī)統(tǒng)一整合，公布總成績(jī)及名次。并設(shè)立一、二、三等獎(jiǎng)，對(duì)獲獎(jiǎng)的同學(xué)予以相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.2 對(duì)照組 采用理論教學(xué)+臨床操作實(shí)踐的傳統(tǒng)教學(xué)模式，(1)學(xué)時(shí)安排：理論課35學(xué)時(shí)，臨床操作實(shí)踐20學(xué)時(shí)；(2)教學(xué)內(nèi)容：將診斷學(xué)內(nèi)容按傳統(tǒng)教學(xué)順序進(jìn)行。即癥狀學(xué)、問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查、臨床相關(guān)操作及病例書寫；(3)教學(xué)方式：分為課堂理論教學(xué)和模擬人操作實(shí)踐兩部分。理論知識(shí)在課堂上進(jìn)行教學(xué)。模擬人操作實(shí)踐的內(nèi)容則在模擬人上進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 成績(jī)考核 教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，按傳統(tǒng)模式統(tǒng)一對(duì)兩組同學(xué)進(jìn)行成績(jī)考核。考核內(nèi)容包括理論考試(主觀題和客觀題各占50%)和技能操作考試，兩項(xiàng)考核滿分為100分。前者占60%，后者占40%。技能操作考核在模擬人上進(jìn)行。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 教學(xué)活動(dòng)前后，分別對(duì)兩組同學(xué)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括是否提高學(xué)習(xí)積極性、知識(shí)掌握程度、溝通能力是否提高及對(duì)所在組別教學(xué)方式的評(píng)價(jià)等幾方面[6]。每位學(xué)生結(jié)合自己的主觀感受，分別給自己所在組別的教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)分。最后根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果分別進(jìn)行教學(xué)前后的組間對(duì)比和組內(nèi)對(duì)比。另外教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行教師問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括課堂氛圍、師生之間的溝通及教師自身水平提高三方面。教師結(jié)合自己的主觀感受，分別給不同組別的教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分方式：師生對(duì)每一個(gè)問(wèn)卷內(nèi)容按0～4分進(jìn)行評(píng)分，0分為最差，4分為最佳。

2 結(jié) 果

2.1 考核成績(jī)

2.1.1 試驗(yàn)組及對(duì)照組考核成績(jī) 試驗(yàn)組共有學(xué)生105人，理論考核成績(jī)(76.8±8.7)分，技能考核成績(jī)(80.3±12.1)分；綜合成績(jī)(79.2±9.7)分；對(duì)照組共有學(xué)生106人，理論考核成績(jī)(71.6±10.1)分，技能考核成績(jī)(74.9±10.4)分，綜合成績(jī)(72.9±12.1)分。比較兩組同學(xué)的平均成績(jī)，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。不及格人數(shù)，試驗(yàn)組有8人，高于對(duì)照組的5人；90分以上的人數(shù)，試驗(yàn)組18人，高于對(duì)照組的14人。見表1。

2 1.2 試卷分析 主觀題得分率試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)，客觀題得分率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與臨床技能競(jìng)賽相關(guān)性較高的題目，如心臟聽診的順序、脾臟大小的測(cè)量方法試驗(yàn)組得分率高于對(duì)照組；與臨床技能競(jìng)賽相關(guān)性較低的題目，如高血壓的分級(jí)，兩組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查 共有學(xué)生211人和帶教老師10人，問(wèn)卷回收率為100%，且均為有效問(wèn)卷。

2.2.1 學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷 (1)試驗(yàn)組：對(duì)比教學(xué)前后問(wèn)卷結(jié)果，學(xué)習(xí)積極性、知識(shí)掌握程度、溝通能力、臨床思維能力、與教師的溝通及對(duì)該組教學(xué)方式的評(píng)價(jià)這幾方面教學(xué)后優(yōu)于教學(xué)前(P<0.05)。增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)這方面，前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但有兩份調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，提高學(xué)習(xí)積極性和增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)這兩方面，教學(xué)前為3分，教學(xué)后為0分。(2)對(duì)照組：對(duì)比教學(xué)前后調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果，知識(shí)掌握程度和對(duì)該組教學(xué)方式的評(píng)價(jià)這兩方面，教學(xué)后優(yōu)于教學(xué)前(P<0.05)。其余方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)組間對(duì)比：調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，在教學(xué)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組在各個(gè)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。教學(xué)后，除提高溝通能力這一方面以外，其余各方面(提高學(xué)習(xí)積極性、加深知識(shí)掌握程度、提高臨床思維能力、增加與教師溝通、對(duì)所受教學(xué)方式的評(píng)價(jià))試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.2.2 教師調(diào)查問(wèn)卷 就問(wèn)卷結(jié)果來(lái)看，帶教老師認(rèn)為課堂氛圍、師生之間的溝通及教師自身水平提高試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組考核成績(jī)

表2 學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果(分)

表3 教師調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果(分)

3 討 論

鑒于診斷學(xué)在臨床教學(xué)中的重要性，以及該學(xué)科的教學(xué)局限性。筆者在診斷學(xué)教學(xué)中引入“臨床技能競(jìng)賽”，通過(guò)競(jìng)賽激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，改進(jìn)教師的教學(xué)方法，從而提高該門課程的教學(xué)質(zhì)量[7]。試驗(yàn)結(jié)果也提示臨床技能競(jìng)賽對(duì)診斷學(xué)教學(xué)改革具有重要意義。

3.1 引入競(jìng)賽，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與性 研究表明，在教學(xué)過(guò)程中引入臨床技能競(jìng)賽，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與性。其具體表現(xiàn)在以下幾方面。首先，“競(jìng)賽機(jī)制”激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力[8]。問(wèn)卷調(diào)查顯示，提高學(xué)習(xí)積極性這方面，教學(xué)前試驗(yàn)組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，無(wú)論是試驗(yàn)組組內(nèi)的前后對(duì)比結(jié)果，還是與對(duì)照組的組間對(duì)比結(jié)果都證明了新型教學(xué)模式的優(yōu)越性。因?yàn)榕R床技能競(jìng)賽的存在，使同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)時(shí)有了明確的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，提高了學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性。并且多數(shù)同學(xué)表示，臨床技能競(jìng)賽并未增加其學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。其次，競(jìng)賽的引入增強(qiáng)了同學(xué)之間交流與合作，使課堂氛圍活躍。比較試驗(yàn)組教學(xué)前后的問(wèn)卷結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，大部分的同學(xué)認(rèn)為自己的溝通能力得到了提高。帶教老師也有同樣的反饋。最后，競(jìng)賽的引入增強(qiáng)了學(xué)生與教師的互動(dòng)[9]。研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組的同學(xué)，試驗(yàn)組的同學(xué)更愿意與教師交流，遇到問(wèn)題會(huì)及時(shí)向帶教老師反映，并尋求解決辦法。

3.2 引入競(jìng)賽，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率 分析兩組同學(xué)的考核成績(jī)，試驗(yàn)組同學(xué)的平均成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，另外高分段人數(shù)也多于對(duì)照組。由此表明教學(xué)過(guò)程中引入臨床技能競(jìng)賽，教學(xué)效果更優(yōu)。從兩組同學(xué)試卷分析看出主觀題得分率試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)，客觀題得分率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明試驗(yàn)組同學(xué)對(duì)于問(wèn)題的綜合分析能力也強(qiáng)于對(duì)照組。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組同學(xué)知識(shí)掌握的牢固程度也優(yōu)于對(duì)照組。究其原因，(1)新型教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)的教學(xué)順序，其將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)串聯(lián)起來(lái)，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的關(guān)聯(lián)性，使同學(xué)們的學(xué)習(xí)思路更加清晰，對(duì)知識(shí)的掌握也更加牢固[10]。(2)試驗(yàn)組教學(xué)全程都在模擬人旁進(jìn)行，這使理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)結(jié)合更加緊密，兩者相互促進(jìn)，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的效率。(3)因?yàn)橛信R床技能競(jìng)賽的引導(dǎo)，學(xué)生的學(xué)習(xí)更有方向性和目的性，自然學(xué)習(xí)效果更優(yōu)。

3.3 引入競(jìng)賽，提高教師的教學(xué)水平、教學(xué)質(zhì)量 帶教老師普遍認(rèn)為，在對(duì)試驗(yàn)組進(jìn)行教學(xué)時(shí)，自身教學(xué)水平提高更加明顯。首先，教師會(huì)提高對(duì)自身的要求。積極完善理論知識(shí)點(diǎn)、統(tǒng)一規(guī)范臨床基本操作。其次，在試驗(yàn)組的教學(xué)中，帶教老師發(fā)現(xiàn)了競(jìng)賽制度的優(yōu)越性，也逐漸將教學(xué)觀念由以教師為主導(dǎo)的模式向以學(xué)生為主導(dǎo)的模式轉(zhuǎn)變[11]。最后，試驗(yàn)組的同學(xué)會(huì)及時(shí)與教師交流溝通，帶教老師可以及時(shí)地了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，從而能夠制訂出更加有針對(duì)性的教學(xué)方案。

但筆者在實(shí)施技能競(jìng)賽的過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了它的不足：(1)相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組同學(xué)的成績(jī)有兩極分化的趨勢(shì)。不及格人數(shù)和90分以上人數(shù)試驗(yàn)組均高于對(duì)照組。并且試驗(yàn)組同學(xué)成績(jī)主要分布在70分以下和80分以上，而對(duì)照組同學(xué)成績(jī)主要分布在60～80分。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果也提示，教學(xué)前后有個(gè)別同學(xué)的學(xué)習(xí)積極性不但沒有上升，反而出現(xiàn)了大幅的下降。究其原因，主要是因?yàn)楦?jìng)賽制度會(huì)打擊名次靠后的同學(xué)的學(xué)習(xí)積極性，使其產(chǎn)生“破罐破摔”的消極想法[12]。最終出現(xiàn)這種兩極分化的成績(jī)分布。如何提高這部分同學(xué)的成績(jī)，是值得我們思考的問(wèn)題。(2)通過(guò)分析試卷發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組中，與臨床技能競(jìng)賽相關(guān)性高的題目的得分率明顯高于對(duì)照組，而相關(guān)性不高的題目的得分率則兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說(shuō)明在臨床技能競(jìng)賽的引導(dǎo)下，試驗(yàn)組的同學(xué)對(duì)于知識(shí)的掌握和學(xué)習(xí)有一定的偏向性。這樣就容易導(dǎo)致知識(shí)學(xué)習(xí)的局限和片面[13]。所以在以后的教學(xué)工作中，帶教老師應(yīng)當(dāng)注意這個(gè)問(wèn)題，幫助同學(xué)們?nèi)嫦到y(tǒng)地掌握知識(shí)點(diǎn)。

綜上所述，臨床技能競(jìng)賽給診斷學(xué)教學(xué)提供了新的思路[14]，通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)也看到了明顯的效果。臨床技能競(jìng)賽的引入有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)習(xí)效率，改善教師的教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量，也有利于不斷推動(dòng)醫(yī)學(xué)教學(xué)各個(gè)方面的改革和創(chuàng)新[15]。但它同時(shí)也有不足，故如何改變這種不足，讓臨床技能競(jìng)賽更加符合醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)，更加適應(yīng)臨床醫(yī)療工作的發(fā)展和需要，值得我們進(jìn)一步探討。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.044

重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目資助(153047)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院優(yōu)秀青年人才項(xiàng)目資助。

陳運(yùn)清 (1969-)，副教授，醫(yī)學(xué)博士，主要從事心內(nèi)科臨床與教學(xué)工作?！?/p>

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1671-8348(2017)06-0854-03

2016-10-08

2016-11-07)