萬 林，張 瑞，張 麗，丁新愛

不同液體復(fù)蘇方式治療多發(fā)傷合并休克患者效果及對炎性因子影響

萬 林，張 瑞，張 麗，丁新愛

目的 觀察不同液體復(fù)蘇方式治療多發(fā)傷合并休克患者效果及對炎性因子的影響。 方法 將多發(fā)傷合并休克154例隨機(jī)分為觀察組和對照組各77例，觀察組采用限制性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇，對照組采用積極性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇，然后進(jìn)行手術(shù)治療，分別在液體復(fù)蘇前和液體復(fù)蘇3 h后抽取兩組外周血檢測比較血清乳酸、pH值、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及相關(guān)炎性因子mRNA水平，并統(tǒng)計比較兩組總輸液量及術(shù)后3 d急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發(fā)生率、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、病死率等情況。結(jié)果 液體復(fù)蘇前兩組血清乳酸、pH值、PT、APTT及外周血腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1β mRNA水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇3 h后，觀察組血清乳酸明顯低于對照組，pH值接近正常水平且明顯高于對照組，PT及APTT明顯短于對照組，外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平明顯高于對照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組總輸液量及術(shù)后3 d ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 多發(fā)傷合并休克患者采用限制性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇可明顯改善血液酸度及凝血功能，緩解炎癥反應(yīng)，降低ARDS、MODS等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

多處創(chuàng)傷；休克,創(chuàng)傷性；液體復(fù)蘇

多發(fā)傷失血性休克已成為臨床常見急危癥之一，可刺激機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生和釋放并形成級聯(lián)反應(yīng)，引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。臨床上對多發(fā)傷合并休克患者的搶救通常采用傳統(tǒng)積極性液體復(fù)蘇方式，以達(dá)到迅速恢復(fù)血壓及器官有效灌注目的[2]，但近年研究表明積極性液體復(fù)蘇存在干擾休克患者機(jī)體失血代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境，增加并發(fā)癥發(fā)生率，引起凝血功能障礙等缺陷[3-5]。限制性液體復(fù)蘇作為一種液體復(fù)蘇新策略逐漸被國內(nèi)外醫(yī)者所采用，是指對出血休克患者在進(jìn)行徹底止血之前，采用控制復(fù)蘇液體輸入速度，使患者血壓維持在較低水平，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量液體復(fù)蘇，以期充分發(fā)揮機(jī)體代償機(jī)制并降低并發(fā)癥等[6-7]。本研究觀察不同液體復(fù)蘇方式治療多發(fā)傷合并休克患者效果及對炎性因子影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月—2015年7月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的多發(fā)傷合并休克154例，男93例，女61例；年齡22～43(37.51±12.67)歲。損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)均≥16分。采用配對設(shè)計法將154例隨機(jī)分為觀察組和對照組兩組各77例。觀察組男47例，女30例；年齡22～42(37.03±13.82)歲。輕度休克12例，中度休克37例，重度休克28例；多發(fā)傷合并休克原因分別為交通事故傷50例，墜落傷15例，燒傷5例，刀傷4例，其他傷3例；受傷至液體復(fù)蘇時間平均39 min，受傷至手術(shù)時間平均74 min。對照組男46例，女31例；年齡21～43(37.41±14.22)歲。輕度休克14例，中度休克37例，重度休克26例；多發(fā)傷合并休克原因分別為交通事故傷51例，墜落傷15例，燒傷4例，刀傷3例，其他傷4例；受傷至液體復(fù)蘇時間平均37 min，受傷至手術(shù)時間平均70 min。兩組性別、年齡、休克程度、多發(fā)傷合并休克原因、受傷至液體復(fù)蘇時間及受傷至手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組就診后均按照標(biāo)準(zhǔn)國際創(chuàng)傷急救復(fù)蘇原則進(jìn)行復(fù)蘇，主要流程：①對患者生命體征及傷情進(jìn)行快速評估；②予以早期復(fù)蘇；③清理呼吸道異物，維持呼吸順暢；④心電及血流動力學(xué)監(jiān)測；⑤循環(huán)系統(tǒng)控制，建立2條有效靜脈通路，如有必要進(jìn)行深靜脈置管；⑥明確病情，實施確定性手術(shù)進(jìn)行治療。觀察組采用限制性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇，患者在復(fù)蘇過程中控制液體輸入速度及輸入量，將平均動脈壓維持在50～70 mmHg，然后進(jìn)行手術(shù)治療。對照組采用積極性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇，患者采取快速、大量液體復(fù)蘇方式擴(kuò)充血容量，將平均動脈壓維持在80～100 mmHg，然后進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在液體復(fù)蘇前和液體復(fù)蘇3 h后抽取兩組3 ml外周血檢測比較血清乳酸、pH值、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及相關(guān)炎性因子mRNA水平，并統(tǒng)計比較兩組總輸液量及術(shù)后3 d ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率等情況。

1.3.1 血清乳酸、pH值及凝血功能檢測：血清乳酸水平采用乳酸檢測試劑盒(SIGMA)進(jìn)行測定，通過在340 nm波長處測定反應(yīng)中生成還原型輔酶I二鈉鹽(NADH)來定量乳酸濃度；pH值采用多功能血?dú)夥治鰞x(美國雅培公司)進(jìn)行測定；使用檸檬酸三鈉抗凝后，離心分離血漿并立刻使用全自動血凝分析儀(法國STAGO)對患者PT及APTT進(jìn)行檢測。

1.3.2 外周血相關(guān)炎性因子mRNA水平檢測：對適量外周血進(jìn)行密度梯度離心處理，提取其內(nèi)單核細(xì)胞，用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌后離心除去上清液，采用TRIZol?Plus RNA 純化系統(tǒng)(Thermo)提取總RNA，以此作為反轉(zhuǎn)錄模板，并與設(shè)計好的腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1β的反轉(zhuǎn)錄引物混合，按照反轉(zhuǎn)錄酶-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)試劑盒(Thermo)標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄，使用熒光定量實時聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)儀(美國ABI 7300)測定兩組外周血中TNF-α、IL-6及IL-1β水平。實驗中以β-actin作為檢測內(nèi)參。

2 結(jié)果

2.1 血清乳酸、pH值及凝血功能比較 液體復(fù)蘇前兩組血清乳酸、pH值、PT及APTT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇3 h后，觀察組血清乳酸明顯低于對照組，pH值接近正常水平且明顯高于對照組，PT及APTT明顯短于對照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 外周血相關(guān)炎性因子mRNA水平比較 液體復(fù)蘇前兩組外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。液體復(fù)蘇3 h后，觀察組外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平均有明顯下降，且觀察組外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 采用不同液體復(fù)蘇方式治療的多發(fā)傷合并休克兩組液體復(fù)蘇前及液體復(fù)蘇3 h后血清乳酸、pH值及凝血功能比較(±s)

注：觀察組為采用限制性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇者，對照組為采用積極性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇者

表2 采用不同液體復(fù)蘇方式治療的多發(fā)傷合并休克兩組液體復(fù)蘇前及液體復(fù)蘇3 h后外周血相關(guān)炎性因子mRNA含量比較(±s)

注：觀察組為采用限制性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇者，對照組為采用積極性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇者

2.3 治療效果比較 觀察組總輸液量及術(shù)后3 d ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 采用不同液體復(fù)蘇方式治療的多發(fā)傷合并休克兩組治療效果比較[±s，例(%)]

注：觀察組為采用限制性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇者，對照組為采用積極性液體復(fù)蘇方式進(jìn)行液體復(fù)蘇者；ARDS為急性呼吸窘迫綜合征，MODS為多器官功能障礙綜合征

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，對多發(fā)傷合并休克患者應(yīng)在早期進(jìn)行快速大量液體復(fù)蘇，以使有效循環(huán)血容量得到迅速恢復(fù)，血壓及各器官有效灌注提升并維持在正常范圍內(nèi)，在以往臨床中此種液體復(fù)蘇方式確實拯救了大量患者生命。但近年來諸多動物實驗及臨床研究顯示，對嚴(yán)重多發(fā)傷尤其合并失血性休克患者進(jìn)行快速大量液體復(fù)蘇易因血液稀釋引起血小板及血紅蛋白減少從而導(dǎo)致凝血功能障礙或酸中毒，同時還伴隨著大量炎性介質(zhì)產(chǎn)生與釋放，嚴(yán)重者會引起ARDS或MODS等一系列并發(fā)癥，病死率極高[8-10]。因此，對于多發(fā)傷合并休克患者的治療，選用恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇時機(jī)及方法尤為重要。

限制性液體復(fù)蘇采用保守緩慢液體復(fù)蘇方式，既能給患者心及腦等重要臟器提供基本血液灌注，又可避免過度擾亂機(jī)體代償機(jī)制，維持內(nèi)環(huán)境平衡。有研究顯示，血清乳酸是機(jī)體進(jìn)行無氧代謝的主要產(chǎn)物，嚴(yán)重創(chuàng)傷合并休克患者生存率與體內(nèi)乳酸清除率有很大關(guān)系[11-12]；而低溫則會使血漿PT和APTT延長，凝血因子減少，進(jìn)而影響凝血反應(yīng)[13-14]；炎性因子如TNF-α、IL-6、IL-1β等是參與全身炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)[15-16]，對嚴(yán)重創(chuàng)傷合并休克患者上述指標(biāo)進(jìn)行檢測及控制有利于評估患者失血性休克程度及復(fù)蘇趨勢。

本研究對多發(fā)傷合并休克患者采取不同液體復(fù)蘇方式進(jìn)行治療，結(jié)果顯示液體復(fù)蘇前兩組血清乳酸、pH值、PT、APTT及外周血TNF-α、IL-6、IL-1β mRNA水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；液體復(fù)蘇3 h后，觀察組血清乳酸明顯低于對照組，pH值接近正常水平且明顯高于對照組，PT及APTT明顯短于對照組，外周血TNF-α、IL-6及IL-1β mRNA水平明顯高于對照組，總輸液量及術(shù)后3 d ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率均明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明多發(fā)傷合并休克患者采用限制性液體復(fù)蘇可明顯改善血清酸度及凝血功能，緩解炎癥反應(yīng)，降低ARDS、MODS等并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。這可能是因為限制性液體復(fù)蘇可在保證多發(fā)傷合并休克患者機(jī)體器官或組織有效灌注前提下，避免過度代償反應(yīng)，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不會因為血液過度稀釋而引起凝血功能障礙和組織氧供減少，從而降低酸中毒可能性。此外，早期快速積極性液體復(fù)蘇可能會加重多發(fā)傷合并休克患者器官或組織再灌注損傷，造成免疫反應(yīng)被過度激活，而限制性液體復(fù)蘇則可有效抑制體內(nèi)炎性因子過度釋放，并降低ARDS及MODS等并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。因此，在臨床中采用限制性液體復(fù)蘇方式救治多發(fā)傷合并休克患者可獲得良好效果，并可顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

雖然近年限制性液體復(fù)蘇在臨床中得到了越來越多的肯定，但需要注意的是由于多發(fā)傷合并休克患者病情狀態(tài)及變化較為復(fù)雜，具體救治措施還需因人而異，在適當(dāng)保證一定器官血流灌注同時，還需不對機(jī)體代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生過分?jǐn)_亂，并要適時調(diào)整液體復(fù)蘇時間、總量及速度等，以為臨床救治多發(fā)傷合并休克患者提供有力保障。

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Effects of Different Liquid Resuscitation Methods in Treatment of Patients with Multiple Trauma Complicated with Shock and Its Effects on Inflammatory Factor

WAN Lin, ZHANG Rui, ZHANG Li, DING Xin-ai

Objective To observe effects of different liquid resuscitation methods in treatment of patients with multiple trauma complicated with shock and its effect on inflammatory factor. Methods A total of 154 patients with multiple trauma complicated with shock were divided into observation and control groups (n=77 for each group). Observation group received restrictive fluid resuscitation, while control group underwent conventional liquid resuscitation, and then operation was performed for all patients. Levels of serum lactic acid, pH value, prothrombin time (PT) and activated partial thromboplastin time (APTT) and mRNA levels of related indicators were detected and compared before and 3 h after fluid resuscitation by collecting peripheral blood samples, and total infusion volume, incidence rates of acute respiratory distress syndrome (ARDS) on postoperative 3rdd, multiple organ dysfunction syndrome (MODS) and fatality rate were also analyzed and compared between two groups. Results Before fluid resuscitation, there were no significant differences in levels of serum lactic acid, pH value, PT and APTT and mRNA levels of tumor necrosis factor -α (TNF-α), interleukin-6 (IL-6), IL-6 and IL-1β between two groups (P>0.05). In observation group 3 h after fluid resuscitation, serum lactic acid level was significantly lower, and pH value was near the normal value and significantly higher, while PT and APTT were significantly shorter, and mRNA levels of TNF-α, IL-6 and IL-1β were significantly higher than those in control group (P<0.05). Total infusion volume, fatality rate, incidence rates of ARDS and MODS on postoperative 33rdd were significantly decreased compared with those in control group (P<0.05). Conclusion Restrictive fluid resuscitation can significantly improve degree of lactic acid and coagulation function, relieve inflammatory reaction and decrease incidence rates of complications such as ARDS and MODS and fatality rate of patients with multiple trauma complicated with shock.

Multiple trauma； Shock, traumatic； Liquid resuscitation

710004 西安，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科

R641；R605.971

A

1002-3429(2017)02-0078-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.024

2016-08-29 修回時間：2016-09-22)