陳永春

·誤診研究：呼吸系及胸部疾病·

支氣管異物致咯血并竇道形成誤診臨床分析

陳永春

目的 探討支氣管異物致咯血并竇道形成的原因、診斷方法及誤診原因、防范措施。方法 對1例曾誤診的支氣管異物致咯血并竇道形成的臨床資料進行回顧性分析。結果 本例因咳嗽、氣促、咳痰反復發(fā)作6個月，加重5 d，咯血1次到我院就診。6個月前曾發(fā)生1次飯后誤吸嗆咳，后自行緩解。之后罹患上呼吸道感染后咳嗽、氣促、咳痰反復發(fā)作并咯血，曾2次在當?shù)蒯t(yī)院行CT檢查未見明顯異常，予抗感染等治療癥狀可好轉。入我院后行CT檢查示左下肺感染性病變，其內不規(guī)則影為異物可能。仔細觀察發(fā)現(xiàn)患者左側臥位及平臥位咳嗽癥狀加劇。3次行纖維支氣管鏡檢查確診為支氣管異物致咯血并竇道形成。清理竇道并予抗感染等治療，患者病情改善出院。3個月后隨訪未見復發(fā)。結論 支氣管異物致咯血并竇道形成臨床較少見。本例提示臨床遇及有誤吸史且反復呼吸道感染者要考慮到異物可能及病情復雜性，及時行纖維支氣管鏡檢查是明確診斷的關鍵。

異物；支氣管；咯血；竇道形成；誤診；支氣管炎

支氣管竇道是由于組織炎癥反應及壞死所形成的位于氣管內表層開口的深入性盲管，臨床上較為罕見[1-3]。支氣管竇道屬于繼發(fā)性疾病，臨床上可誘發(fā)本病的原發(fā)性疾病較多，較常見的有細菌感染、外傷以及手術等，而支氣管異物誘發(fā)的支氣管竇道比較少見。解放軍白求恩國際和平醫(yī)院近期收治支氣管異物致咯血并竇道形成1例，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報告如下。

1 病例資料

男，51歲。因咳嗽、氣促、咳痰反復發(fā)作6個月，加重5 d，咯血1次就診。6個月前曾發(fā)生1次飯后誤吸嗆咳，后自行緩解，未在意。隨后反復出現(xiàn)咳嗽，初期無氣促、咳痰，當時正值冬季，吸入冷空氣即出現(xiàn)刺激性咳嗽癥狀，后罹患上呼吸道感染，咳嗽癥狀加重伴氣促、咳痰，按呼吸道感染予抗感染治療后癥狀好轉，但咳嗽、氣促、咳痰反復發(fā)作，痰為白色膿性伴惡臭。曾到當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT等檢查均未見明顯異常，無發(fā)熱、胸悶、胸痛、心悸、心前區(qū)不適以及咯血等癥狀，按氣管炎予常規(guī)抗感染、化痰及鎮(zhèn)咳等對癥治療后咳嗽、氣促、咳痰癥狀均可改善。5 d前無明顯誘因咳嗽、氣促、咳痰癥狀再次復發(fā)，咳膿性黃痰，味臭、量大，3 d前咯血1次，約500 ml，色鮮紅，無乏力、頭暈、胸痛及胸悶等癥狀。再次在當?shù)蒯t(yī)院就診，復查胸部CT仍未見明顯異常，診斷氣管炎、咯血原因待查，予止血、抗感染及化痰等治療，后咳嗽癥狀緩解，痰量減少，但痰中仍可見少量血絲。為求進一步診治到我院就診，門診按咯血原因待查收入院。既往身體健康，無肺結核等病史。查體：體溫36.8℃，脈搏83/min,呼吸28/min，血壓128 mmHg，脈搏氧飽和度0.95。聽診雙肺均可聞及喘鳴音，以左側為著。心臟及腹部檢查未見異常。查血白細胞7.0×109/L,中性粒細胞0.79，單核細胞0.20，紅細胞及血紅蛋白正常；C反應蛋白11 mg/L；尿常規(guī)及肝腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常。胸部CT平掃示橫斷位肺窗左下肺縱隔旁可見邊緣模糊的含氣軟組織密度影，縱隔窗于降主動脈旁可見軟組織塊影，形狀不規(guī)則，與食管緊鄰；增強掃描示病灶與食管緊鄰，塊影內部可見低密度無強化區(qū)，食管左后壁增厚，考慮左下肺感染性病變，其內不規(guī)則影為異物可能。予止血、鎮(zhèn)咳、化痰及抗感染等對癥處理10 d，效果不理想，患者仍咳嗽、氣促、痰中偶有帶血。后仔細觀察，發(fā)現(xiàn)患者左側臥位及平臥位咳嗽癥狀加劇。為明確診斷，行纖維支氣管鏡檢查示左側中葉支氣管發(fā)現(xiàn)肉芽組織形成，氣道不完全阻塞，再進鏡發(fā)現(xiàn)左側中葉支氣管內有形狀不規(guī)則異物，直徑約3.5 mm。用活組織病理檢查鉗將異物取出后確認為雞骨渣，用圈套器與高頻電切刀反復清除肉芽組織并送病理，術后病理檢查示炎性肉芽組織病理改變。術后繼續(xù)予抗感染治療，咳嗽、氣促、咳痰癥狀好轉，痰量顯著減少。5 d后又反復發(fā)作咳嗽，聽診左側肺部有明顯喘鳴音，分析可能是支氣管炎癥復發(fā)或肉芽組織重新形成所致。再次行纖維支氣管鏡檢查示氣管內發(fā)現(xiàn)新的肉芽組織形成，清除新生肉芽組織，并對病灶周圍組織進行詳細探查，發(fā)現(xiàn)肉芽組織根部有一平滑異常結構，未見明顯紅腫，懷疑為憩室或竇道，鏡下清晰顯示有黏液性分泌物溢出，予負壓吸引，反復清理分泌物及壞死組織。為明確這一異常結構的病變性質，擇期行第3次纖維支氣管鏡檢查，在鏡下注射泛影葡胺至異常結構開口位置，即刻行胸部CT顯影，確認左側中部支氣管異常結構為竇道形成。遂在鏡下予圈套器、高頻電切刀徹底清理竇道，術后予止血、抗感染、化痰及黏膜保護性鎮(zhèn)咳藥等治療，后咯血癥狀消失，咳嗽、氣促、咳痰癥狀顯著改善后出院。3個月后隨訪，未見咯血、咳嗽、氣促、咳痰等相關癥狀復發(fā)，冷氣吸入刺激稍有不適。

2 討論

2.1 咯血發(fā)病原因 咯血是呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀，致病原因有肺膿腫、肺結核、支氣管肺部惡性腫瘤以及支氣管擴張癥等，不同肺部疾病引起咯血有其典型特征。肺膿腫咯血臨床表現(xiàn)為咳大量惡臭味膿性痰及胸部疼痛，急性肺膿腫咯血可見高熱，慢性肺膿腫咯血伴貧血及消瘦，較小的肺膿腫通常無明顯異常體征。肺結核咯血患者免疫力低下，咯血量大且有明確的肺結核病史。有文獻報道兒童肺結核繼發(fā)支氣管內膜結核并致竇道形成[4-5]，由于兒童的支氣管壁較薄弱，故結核浸潤繼發(fā)支氣管內膜結核致竇道形成有其特殊性。支氣管擴張癥誘發(fā)咯血表現(xiàn)為氣促、消瘦，有明顯胸悶，痰液多為膿性，部分伴厭氧菌感染者痰液有惡臭，支氣管形態(tài)有顯著改變[6-7]。肺部惡性腫瘤所致咯血胸部CT檢查見腫瘤病灶[8]，經(jīng)活組織病理檢查可明確診斷。

本例無基礎疾病，無急、慢性肺部疾病史，無結核病史，有誤吸史且未采取任何措施自行緩解，到我院就診前曾反復咳嗽、氣促、咳痰并出現(xiàn)無明確誘因咯血，咯血時無胸痛、胸悶、盜汗，體溫正常，胸部CT掃描無腫瘤灶或膿腫，未見支氣管形態(tài)異常改變。結合患者誤吸史及仰臥位與左側臥位時咳嗽加劇的特征，懷疑病變與誤吸史有關。行纖維支氣管鏡檢查明確骨渣異物并定位于左側中部支氣管，異物周圍肉芽組織形成，對氣管造成了一定程度的阻塞。鏡下觀察骨渣呈不規(guī)則狀，有一尖狀突起朝向患者左胸前側，加之骨渣質地堅硬，分析此與患者仰臥位、左側臥位時癥狀加重相關。由于骨渣異物長時間刺激患者支氣管并不完全阻塞支氣管，致支氣管發(fā)生繼發(fā)化膿性炎癥擴散，對病灶局部的毛細血管及動、靜脈血管造成破壞，致咯血。

2.2 異物致竇道形成原因 竇道的形成與細菌、病毒感染等長期浸潤刺激軟組織有關[9-12]。臨床上因外傷及手術等因素形成的氣管內竇道相對較多，而因支氣管內異物致竇道形成病例較為少見。局部及其周圍軟組織在細菌、病毒等持續(xù)慢性炎性刺激下，分泌大量膿性分泌物，無法排出或引流，滯留于深部的軟組織周圍，致其破壞、吸收形成竇道。本例無吸煙史，既往也無結核等肺部疾患，出現(xiàn)咳嗽、氣促、咳痰、咯血等癥狀時，無高熱、胸痛、胸悶等不適，竇道形成可排除病毒、細菌感染等病因。該患者支氣管內竇道形成與吸入異物刺激密切相關，氣管下段的黏膜下層組織相對疏松，發(fā)生誤吸后異物長時間滯留嵌頓，引發(fā)氣管內黏膜嚴重水腫，使病灶處的局部組織發(fā)生缺血、壞死最終形成竇道，竇道內炎性分泌物局限，無法排出或引流，形成了炎癥反應基礎，致咳嗽、氣促、咳痰反復發(fā)作。另外，本例纖維支氣管鏡下顯示左側中部支氣管內竇道異常開口處十分平滑及未見明顯紅腫等情況，故也不能排除這一竇道為先天性竇道。同時我們也注意到，本例誤吸發(fā)生后初期僅見反復不愈的咳嗽癥狀，未見明顯氣促、咳痰，在罹患上呼吸道感染后出現(xiàn)明顯氣促、咳痰，且痰液從白色逐漸加重為黃色并有臭味，由此可見在病情進展過程中，上呼吸道感染加重了患者的病情。

2.3 診斷方法 人體氣管中竇道定位及確診依賴于醫(yī)學影像學檢查[13-14]。但支氣管內竇道由于位置關系及分泌物、肉芽、壞死組織的包裹、遮掩給影像學的診斷造成一定困難。胸部CT檢查對軟組織及特異位置的顯影也有一定局限性[15]。纖維支氣管鏡檢查對呼吸道內竇道定位及確診有顯著優(yōu)勢，檢查靈活、直觀性強、安全性高，檢查的同時可進行治療，故纖維支氣管鏡為支氣管竇道診斷的首選檢查方法。由于纖維支氣管鏡質地柔軟、彎曲度高，可深入至硬支氣管鏡所無法達到的深部支氣管及上葉，患者痛苦小、依從性強。本例2次行CT檢查均未見明顯異常，后經(jīng)纖維支氣管鏡注射造影劑即行CT掃描，明確診斷為支氣管異物致咯血并竇道形成。

2.4 誤診原因分析及防范措施 分析本例誤診原因主要為臨床表現(xiàn)不典型和接診醫(yī)生診斷思維局限。該患者發(fā)病后生命體征正常，無發(fā)熱史，胸部CT檢查亦未見明顯異常，且該患者病程中曾患上呼吸道感染，多次按呼吸道感染給予對癥治療主要癥狀均明顯好轉，誤導臨床醫(yī)師認為診斷正確，致較長時間誤診。本例提示支氣管異物致咯血并竇道形成病情相對復雜、少見，臨床醫(yī)師應提高對其認識，加強理論知識學習，接診身體基礎狀況良好，無慢性肺部疾病史，無結核病史,胸部CT檢查無明顯異常,長時間咳嗽、氣促及咳痰等感染癥狀反復發(fā)作者，應深究誘發(fā)感染的原因，及時予纖維支氣管鏡探查，以防誤診；對于類似本例異物刺激所致的大量膿性分泌物、肉芽組織患者，膿性分泌物、肉芽組織清除后應繼續(xù)尋找異常病灶，如見可疑開口應及時予造影劑輸注聯(lián)合CT檢查以明確開口性質，確認為竇道形成者予徹底清理竇道消除炎癥反應，以避免復發(fā)。

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Misdiagnosed Analysis of Hemoptysis and Sinus Formation Induced by Bronchial Foreign Matter

CHEN Yong-chun

Objective To investigate clinical characteristics, causes of misdiagnosis and treatment, and prevention methods for hemoptysis and sinus formation induced by bronchial foreign matter. Methods Clinical data of 1 misdiagnosed patient with hemoptysis and sinus formation induced by foreign matter was retrospectively analyzed. Results The patient was admitted for recurrent of cough, shortness of breath and expectoration for 6 months, aggravation for 5 days and hemoptysis once. The patient had an experience of aspiration cough after meal and relieved himself 6 months ago. Since then, the series of symptoms such as cough, shortness of breath and expectoration associated by hemoptysis broken out repeatedly after suffering from upper respiratory tract infection, but twice results of CT examinations in the location hospital showed nothing abnormal, and symptoms could be improved after anti-infection treatment. Infective lesion of left lower lung with possibly irregular shadow of foreign matter was found by CT examination in our hospital. The cough symptom intensified when the patient selected left lateral position or supine position. Hemoptysis and sinus formation induced by bronchial foreign matter were confirmed by flexible bronchofiberscope examination for 3 times. Treatments of clearing the sinus and anti-infection were given, and the patient discharged after condition was improved. There was no reoccurrence during 3 months of follow-up. Conclusion Hemoptysis and sinus formation induced by bronchial foreign matter is rare. Clinicians should take into account the possibility of foreign matter and disease complexity when patients with history of aspiration and repeated infection, and it is the key to confirming diagnosis by performing flexible bronchofiberscope examination timely.

Foreign Bodies； Bronch； Hemoptysis； Sinus formation； Misdiagnosis; Bronchitis

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院健康管理中心

R649.4

A

1002-3429(2017)02-0007-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.003

2016-09-28 修回時間：2016-10-26)