高 陽，楊 帆

不典型肺結(jié)核誤診為肺炎15例臨床分析

高 陽，楊 帆

目的 探討不典型肺結(jié)核的臨床特點、誤診原因及防范措施。方法 對2015年1—12月四川省人民醫(yī)院收治的誤診為肺炎的不典型肺結(jié)核15例的臨床資料進行系統(tǒng)性回顧分析。結(jié)果 本組誤診率為15.63%。15例均因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱入院，均曾誤診為肺炎，誤診時間6～8 d，均給予抗感染及對癥治療效果不佳。后11例經(jīng)多次痰結(jié)核菌涂片示抗酸桿菌(+++)確診為肺結(jié)核；4例痰結(jié)核菌涂片示抗酸桿菌陰性，經(jīng)電子支氣管鏡刷檢及支氣管肺活組織病理檢查(TBLB)確診為肺結(jié)核。后15例均轉(zhuǎn)入本地結(jié)核病?？漆t(yī)院予規(guī)范抗結(jié)核治療后痊愈。結(jié)論 臨床醫(yī)生應(yīng)提高對不典型肺結(jié)核臨床及影像學(xué)“同病異影”的認識，遇及類似本文患者時應(yīng)詳細詢問病史及了解病情、全面分析胸部影像學(xué)特點、盡早完善相關(guān)醫(yī)技檢查，以及早明確診斷。

結(jié)核,肺；誤診；肺炎

肺結(jié)核是一種常見的呼吸道傳染疾病[1]，是主要由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病[2]。近年隨著我國人口不斷增加及環(huán)境不斷改變，肺結(jié)核患病率隨之上升[3]。據(jù)報道，我國屬于結(jié)核病嚴重流行的22個國家之一，同時也是耐多藥結(jié)核病的27個嚴重流行國家之一[4]。目前，我國肺結(jié)核發(fā)病率及病死率呈上升趨勢[5]。結(jié)核病已成為影響居民健康生活的重要衛(wèi)生問題之一[6]。肺結(jié)核據(jù)臨床表現(xiàn)可分為典型和不典型肺結(jié)核，典型肺結(jié)核會出現(xiàn)午后低熱、乏力、盜汗、食欲減退及體重減輕等全身中毒表現(xiàn)[7-8]，胸部CT檢查病灶常見于肺尖后段及背段，病理表現(xiàn)為增殖、滲出及干酪樣等壞死[9]。不典型肺結(jié)核指臨床癥狀及體征、臨床經(jīng)過、胸部影像學(xué)表現(xiàn)等與典型肺結(jié)核不相符合的肺結(jié)核病[10]。典型肺結(jié)核臨床上較容易被診斷，但不典型肺結(jié)核因臨床表現(xiàn)不典型且復(fù)雜及多樣化極易造成誤診。2015年1—12月四川省人民醫(yī)院共診治肺結(jié)核96例，其中15例不典型肺結(jié)核誤診為肺炎，誤診率為15.63%，現(xiàn)對15例曾誤診的不典型肺結(jié)核的臨床資料進行系統(tǒng)性回顧分析，并分析其誤診原因，以降低誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例；年齡25～60(45±5.08)歲。病程1～5 d。既往均身體健康，未合并其他疾病。

1.2 診斷標準 肺結(jié)核診斷標準[11-12]：①病灶病理表現(xiàn)為上皮樣肉芽腫、干酪樣壞死、有多核巨細胞及大量淋巴細胞包繞等典型結(jié)核病變，有或無抗酸染色陽性結(jié)果；或上皮樣細胞聚集，周圍有少量或無淋巴細胞包繞；或肺泡腔內(nèi)滲出及壞死，不形成肉芽腫等非典型結(jié)核病變，但必須有抗酸染色陽性。②細菌學(xué)檢查為痰及肺組織萋-尼染色陽性，或痰及肺組織中結(jié)核桿菌快速培養(yǎng)陽性。③患者經(jīng)抗結(jié)核治療有效，肺部陰影吸收。臨床上患者同時具有①+②或①+③項可確診為肺結(jié)核。

1.3 臨床表現(xiàn)及誤診情況 本組均因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱(體溫37.6～40.5℃)入院。①6例門診胸部X線檢查示左下肺炎癥。查血常規(guī)[白細胞(10～12)×109/L,中性粒細胞0.750～0.820]、紅細胞沉降率(20～28 mm/h)及C反應(yīng)蛋白(CRP，8.6～12.6 mg/L)均提示炎癥。胸部CT檢查示左肺葉高密度影，邊緣欠清晰，可見支氣管影。臨床診斷：左下肺炎。予頭孢哌酮-舒巴坦及阿奇霉素聯(lián)合抗感染治療。②4例急診胸部X線檢查示右下肺大片實變影。血常規(guī)[白細胞(12.5～14.20)×109/L,中性粒細胞0.680～0.780]、紅細胞沉降率(25～35 mm/h)及CRP(12.4～18.6 mg/L)均提示炎癥。胸部CT檢查示肺部感染，右側(cè)少量積液。臨床診斷：右下肺部感染伴胸腔積液。予頭孢哌酮-舒巴坦及阿奇霉素聯(lián)合抗感染治療。③5例門診胸部X線檢查示右肺中葉炎性改變。血常規(guī)[白細胞(10.8～14.5)×109/L,中性粒細胞0.620～0.760]、紅細胞沉降率(28～38 mm/h)及CRP(6.8～9.6 mg/L)均提示炎癥。胸部CT檢查示右肺葉感染性病變，胸腔少量積液。臨床診斷：右中肺炎伴胸腔積液。予哌拉西林-他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療。本組誤診時間6～8 d

1.4 確診及治療 ①6例初步診斷為左下肺炎者入院予抗感染治療7 d后，持續(xù)發(fā)熱(37.8～39.5℃)，復(fù)查胸部CT示肺部感染性病變，且病變進展，左側(cè)少量胸腔積液。結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗陰性，2次痰結(jié)核菌涂片陰性。調(diào)整抗生素抗感染治療，繼續(xù)痰細菌、真菌培養(yǎng)。復(fù)查血白細胞、CRP較前下降，多次痰結(jié)核菌涂片檢查示抗酸桿菌(+++)，均轉(zhuǎn)本地結(jié)核病專科醫(yī)院予抗結(jié)核治療1周后體溫恢復(fù)正常，痰培養(yǎng)2周后提示人結(jié)核分枝桿菌感染，最后診斷為肺結(jié)核，予規(guī)范抗結(jié)核治療9個月后痊愈。②4例診斷為右下肺部感染伴胸腔積液者予抗感染治療8 d后，臨床癥狀無明顯改善。復(fù)查胸部CT示肺部感染且多處形成空洞，少量胸腔積液。調(diào)整抗生素繼續(xù)抗感染治療。復(fù)查血白細胞、CRP較前下降，外院送檢結(jié)核感染T細胞斑點(T-SPOT)試驗陽性，G試驗陰性。治療13 d后，痰結(jié)核菌涂片示抗酸桿菌陰性，經(jīng)電子支氣管鏡刷檢及支氣管肺活組織病理檢查(TBLB)診斷為肺結(jié)核。轉(zhuǎn)本地結(jié)核病專科醫(yī)院對癥支持治療10 d后體溫恢復(fù)正常，痰培養(yǎng)2周后提示人結(jié)核分枝桿菌感染，予規(guī)范抗結(jié)核治療9個月后痊愈。③5例診斷為右中肺炎伴胸腔積液者予抗感染治療6 d后，體溫未見下降，逐漸咳白痰。復(fù)查血白細胞、CRP較前下降，痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，結(jié)核抗體檢查陽性，PPD試驗弱陽性，2次痰結(jié)核菌涂片均示抗酸桿菌(++++)，復(fù)查胸部CT示右肺中、下葉實變影，右側(cè)胸腔積液。轉(zhuǎn)本地結(jié)核病?？漆t(yī)院治療，予對癥支持治療6 d后體溫恢復(fù)正常，痰培養(yǎng)2周后提示人結(jié)核分枝桿菌感染，最后診斷為肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎，予規(guī)范抗結(jié)核治療9個月后痊愈。

2 討論

2.1 本組臨床特點 ①本組均以咳嗽、咳痰伴發(fā)熱起病，少見盜汗、低熱、消瘦等典型肺結(jié)核臨床癥狀。②本組發(fā)熱時間雖然較長，但整體狀況好于細菌性或非典型病原體肺炎患者。③本組起病時血白細胞、CRP均升高，紅細胞沉降率均增快，經(jīng)抗感染治療后，血白細胞、CRP均有所下降，體溫無明顯改變。④本組大多數(shù)X線及CT檢查病灶位于單側(cè)肺，且病變以實變?yōu)橹鳌?/p>

2.2 鑒別診斷 臨床上不典型肺結(jié)核應(yīng)與肺炎、肺膿腫等疾病相鑒別。①肺炎：急性起病，臨床表現(xiàn)主要為呼吸急促、持久性咳嗽和發(fā)熱，可能會有單側(cè)胸痛，深呼吸和咳嗽時感胸痛不適，有少量或大量痰，可含有血絲[13]。肺炎按發(fā)病快慢可分為急性和慢性[14]。急性肺炎影像學(xué)特點為肺野可見大小不一片狀密度較高的陰影，邊緣欠清晰[15]。慢性肺炎由急性肺部病變些許吸收并發(fā)生纖維化逐漸演變發(fā)展而來，亦可為慢性變化進展過程[16-18]，影像學(xué)檢查在靠近肺門處放射野纖維索條陰影較明顯。下葉肺結(jié)核類似于肺炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)發(fā)熱、下肺野陰影，血白細胞增高或正常，但肺炎X線表現(xiàn)為病灶密度較一致，陰影較淺淡，可與下葉肺結(jié)核相鑒別。②肺膿腫：肺膿腫與肺結(jié)核空洞伴化膿性細菌感染均有發(fā)熱，大量膿痰，血白細胞增高，空洞內(nèi)有液平面。二者鑒別主要靠痰菌檢查，前者痰結(jié)核菌陽性，后者致病菌陽性。

2.3 誤診原因分析及防范措施 ①臨床表現(xiàn)不典型：本組均急性發(fā)病，伴發(fā)熱，且部分患者咳黃膿痰，與典型肺結(jié)核表現(xiàn)不符。②診斷經(jīng)驗不足，思維局限：接診醫(yī)生未對患者病史及治療反應(yīng)進行認真分析，抗感染治療無明顯效果時僅考慮調(diào)整用藥方案及重復(fù)常規(guī)檢查，忽略了非典型病原體感染情況，導(dǎo)致誤診情況出現(xiàn)。③過于依賴醫(yī)技檢查結(jié)果：部分臨床醫(yī)生對結(jié)核抗體、PPD試驗及影像學(xué)檢查過于依賴，若患者上述檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)核征象，加之患者臨床表現(xiàn)缺乏典型性，更加難以確診。④對該病復(fù)雜影像學(xué)表現(xiàn)不熟悉：肺結(jié)核影像學(xué)檢查具有多形性改變，有“同病異影”之說，常見有節(jié)段實變型、結(jié)節(jié)腫塊型、空洞型[19]，上述形態(tài)特征患者中，易誤診為肺癌、肺炎、炎性假瘤、肺膿腫等[20-23]。本組因表現(xiàn)為葉段實變及空洞均誤診為肺炎。

總之，在診療過程中臨床醫(yī)生應(yīng)提高對不典型肺結(jié)核認識，詳細了解患者病情，仔細詢問病史，合理運用相關(guān)醫(yī)技檢查，反復(fù)多次痰抗酸桿菌檢查，以提高陽性率；同時提高對肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)的認識，全面分析胸部影像學(xué)特點，對診斷困難者，應(yīng)進一步行支氣管鏡及病理檢查，盡量減少或避免肺結(jié)核誤診[24-27]。總的來說，臨床上當診斷為肺炎患者抗感染治療無明顯效果時，應(yīng)考慮不典型肺結(jié)核可能，盡早完善相關(guān)醫(yī)技檢查，以及早明確診斷。

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Clinical Analysis of 15 Patients with Atypical Pulmonary Tuberculosis Misdiagnosed as Having Pneumonia

GAO Yang, YANG Fan

Objective To investigate clinical characteristics, causes of misdiagnosis and treatment, and prevention methods for atypical pulmonary tuberculosis. Methods Clinical data of 15 patients with atypical pulmonary tuberculosis misdiagnosed as having pneumonia admitted from January to December 2015 was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosed rate was 15.63%. All the 15 patients were admitted for cough and expectoration associated by fever, and were all misdiagnosed as having pneumonia, and the average time of misdiagnosis was 6-8 d, and then all patients were given anti-infection and symptomatic treatment, but the effects were poor. Pulmonary tuberculosis was confirmed in 11 patients after sputum samples showed acid-fast bacillus (+++) for many times; other 4 patients had negative results of acid-fast bacillus, and pulmonary tuberculosis was confirmed by fiber bronchoscope and transbronchial lung biopsy (TBLB). The 15 patients were transferred to tuberculosis specialist hospital, and all patients were cured after anti- tuberculosis treatment. Conclusion Clinicians should improve knowledge and imaging discrimination of atypical pulmonary tuberculosis, comprehensively analyze chest imaging features and carefully ask medical history and conditions of patients and give relevant examinations as early as possible in order to confirm diagnosis early for patients with similar symptoms.

Tuberculosis, pulmonary; Misdiagnose; Pneumonia

四川省衛(wèi)生廳2012年科研課題資助項目(120116)

610072 成都，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心

·誤診研究：感染性疾病·

R521

A

1002-3429(2017)02-0001-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.001

2016-10-15 修回時間：2016-11-12)