王學(xué)清，許 幸，張小玲

（1．甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2．北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

圍麻醉期患者誤吸的預(yù)防和處理

王學(xué)清1*，許 幸2，張小玲2

（1．甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2．北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

誤吸是圍麻醉期的高危并發(fā)癥之一，主要闡述圍麻醉期引起患者誤吸的主要原因、如何預(yù)防、誤吸時(shí)的應(yīng)對(duì)策略和方法及誤吸后的相關(guān)處理措施。

圍麻醉期；反流；誤吸

誤吸是指來自胃、食管、口腔或鼻腔的物質(zhì)從咽部進(jìn)入氣管的過程。這些物質(zhì)可以是固體，如食物或異物，也可以是液體，如血液、唾液或胃腸道的內(nèi)容物。誤吸是圍麻醉期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，死亡率很高。據(jù)有關(guān)資料報(bào)告，麻醉反流的發(fā)生率約為4%～26%，其中62%～76%出現(xiàn)誤吸癥狀，誤吸大量胃內(nèi)容物的死亡率達(dá)70%，特別是急診飽胃患者。本文根據(jù)筆者平時(shí)在麻醉工作中的具體實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際對(duì)誤吸患者的處理體會(huì)，參考相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了圍麻醉期引起患者誤吸的主要原因、如何預(yù)防以及誤吸時(shí)的應(yīng)對(duì)策略和方法及誤吸后的相關(guān)處理措施。現(xiàn)介紹如下。

1 圍麻醉期患者誤吸的原因

在諸多的與麻醉相關(guān)的不安全因素中誤吸屬于高危因素之一。不同階段其發(fā)生原因主要有以下幾點(diǎn)。

1．1實(shí)施麻醉前患者的病情和術(shù)前準(zhǔn)備

無論是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)，無論是要選擇何種麻醉方式，此時(shí)誤吸主要取決于患者的病情與術(shù)前準(zhǔn)備是否到位。顱內(nèi)壓增高、腹內(nèi)壓增高、意識(shí)不清、低血壓等均是造成誤吸的高危因素。

1.2 麻醉操作階段造成患者誤吸的主要原因

此時(shí)誤吸主要與麻醉前的準(zhǔn)備、麻醉方式的選擇、麻醉者操作的規(guī)范性、對(duì)麻醉操作過程中潛在風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性及應(yīng)急處理能力、麻醉藥物的應(yīng)用有關(guān)。

1.3 麻醉維持階段造成患者誤吸的主要原因

麻醉維持階段反流、誤吸多見于氣道未控制的靜脈麻醉、椎管內(nèi)麻醉及行神經(jīng)區(qū)域阻滯麻醉的患者。當(dāng)患者鎮(zhèn)靜過深、老齡或病情致精神狀況差，反應(yīng)遲鈍、意識(shí)淡漠，由于自身防御及應(yīng)急能力減弱，從而導(dǎo)致誤吸。若是行氣管插管的全身麻醉患者此時(shí)導(dǎo)致誤吸，多是由氣管導(dǎo)管的型號(hào)選擇過小、氣囊充氣不足或氣囊漏氣甚至破裂引起。

1．4麻醉結(jié)束時(shí)造成患者誤吸的主要原因

麻醉結(jié)束時(shí)患者誤吸多是由全身麻醉患者拔管所引起，主要原因有：（1）肌松作用雖已消除但意識(shí)不清或清醒不徹底，無法完成指令動(dòng)作而勉強(qiáng)拔管。（2）拔管前口腔吸引不徹底。（3）帶有胃管的患者拔出氣管插管前胃管內(nèi)吸引不徹底或胃腸減壓管的限制閥未打開。（4）老齡患者體位變動(dòng)時(shí)引起的低血壓，尤其是椎管內(nèi)麻醉后的患者發(fā)生嘔吐時(shí)。

2 誤吸的主要危害

資料顯示，誤吸危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)為胃液殘留量＞0．4 ml/kg，胃液pH≤2．5，除可引起下呼吸道梗阻外，還繼發(fā)吸入性肺炎及嚴(yán)重肺損傷[1]。重癥誤吸患者病情進(jìn)展迅速，患者很快出現(xiàn)脈速、紫紺、血壓下降、呼吸困難且呈哮喘樣發(fā)作，甚至肺水腫和ARDS，死亡率很高。

3 圍麻醉期患者誤吸的預(yù)防

圍麻醉期發(fā)生誤吸固然可怕，但只要麻醉醫(yī)生充分了解患者病情，并做好了充分的麻醉前準(zhǔn)備和高危誤吸患者的一系列處理預(yù)案，則可避免誤吸或?qū)⒄`吸的危害降到最低。

3.1 實(shí)施麻醉前的預(yù)防

在麻醉前訪視時(shí)，針對(duì)誤吸的預(yù)防應(yīng)著重從以下方面考慮。

（1）對(duì)擇期手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定時(shí)間禁食水。麻醉前：至少2小時(shí)開始禁水，4小時(shí)禁母乳，6小時(shí)禁配方乳、牛奶、固體食物（粥）。依據(jù)新的觀點(diǎn)，胃腸道手術(shù)，特別是一般情況尚可者，允許術(shù)前2小時(shí)內(nèi)飲用200 ml左右的清水或糖水，以稀釋胃液，降低胃液pH值，這樣即使發(fā)生誤吸，對(duì)氣道或肺的損傷也較小[2]。

（2）對(duì)急診飽胃患者或有誤吸高危因素的患者，應(yīng)于術(shù)前放置硬質(zhì)粗胃管（直徑為7 mm）或預(yù)防誤吸型胃管，并行吸引以排空胃內(nèi)容物。還可預(yù)防性使用選擇性5-HT3受體阻斷劑、胃復(fù)安等止吐藥，以期降低患者嘔吐發(fā)生率。使用H2受體阻滯劑或口服枸櫞酸鈉溶液30 ml，以降低胃液酸度，減少胃液分泌，減輕酸性液誤吸綜合征的嚴(yán)重程度。

（3）對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定尤其是血壓低的患者，應(yīng)針對(duì)病因積極給予糾正，在不耽誤病情的前提下盡量趨于平穩(wěn)后再行手術(shù)。

3.2 實(shí)施麻醉時(shí)的預(yù)防

實(shí)施麻醉的過程是手術(shù)患者誤吸的高危階段，要求麻醉者不僅術(shù)前準(zhǔn)備充分、對(duì)病情判斷準(zhǔn)確、麻醉選擇及用藥合理、操作嫻熟而且要有較強(qiáng)的應(yīng)急處理能力及應(yīng)變能力。

（1）手邊備好負(fù)壓吸引器及吸痰管，做好吸引準(zhǔn)備。對(duì)已放置胃管的患者，入室后應(yīng)先行充分吸引后再實(shí)施麻醉。

（2）對(duì)所有急診或飽胃患者，若選擇全身麻醉可考慮選擇使用快速順序誘導(dǎo)（RSI）的方法。RSI是目前臨床上為解決飽胃或有反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者全麻氣管插管問題而采取的一種全麻誘導(dǎo)技術(shù)[3]，其使用沒有絕對(duì)禁忌證。經(jīng)典的RSI插管過程中患者有至少60秒的無通氣時(shí)間，當(dāng)血氧飽和度降至90%時(shí)，可以使用輕柔的小潮氣量面罩通氣。

（3）對(duì)術(shù)前評(píng)估為困難氣道的患者，為了防止增加患者胃內(nèi)壓從而增加誤吸的幾率，應(yīng)在有困難氣道處理設(shè)備和應(yīng)對(duì)措施的情況下首選清醒插管，慎用肌肉松弛藥，若選擇亦應(yīng)選速效藥物，如米庫氯銨或琥珀膽堿。

（4）對(duì)麻醉誘導(dǎo)插管時(shí)誤將氣管插管插入食道的患者，在氧合情況允許的前提下，不應(yīng)立即將氣管插管拔出，而應(yīng)將吸痰管直接插入氣管插管將胃內(nèi)做充分吸引后再拔出。

（5）1961年Sellick在《Lancet》上首次提出環(huán)狀軟骨壓迫（CP）可以預(yù)防反流誤吸。近年來，對(duì)CP的質(zhì)疑越來越多，有不少學(xué)者認(rèn)為，即使正確實(shí)施，CP也不能完全避免反流誤吸[4]。

（6）對(duì)入室后循環(huán)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)先糾正后麻醉。麻醉誘導(dǎo)用藥及麻醉維持用藥避免選用對(duì)循環(huán)可能造成抑制的藥物，保持適度的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中積極擴(kuò)容。

3.3 麻醉維持階段的預(yù)防

此階段造成患者誤吸，一般椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合較深的鎮(zhèn)靜、氣道未控制的靜脈麻醉患者多見，已實(shí)施氣管內(nèi)插管行全身麻醉患者較少見。

（1）椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合較深的鎮(zhèn)靜、氣道未控制的靜脈麻醉患者，發(fā)生誤吸主要是手術(shù)本身對(duì)胃腸道的刺激或術(shù)中低血壓導(dǎo)致嘔吐而患者又無健全的氣道進(jìn)行自我保護(hù)所致。預(yù)防包括嚴(yán)密觀察患者、手邊備好負(fù)壓吸引器及吸痰管，做好吸引準(zhǔn)備；鎮(zhèn)靜深度適當(dāng)或不鎮(zhèn)靜尤其是老年患者，使其自我保護(hù)反射不受抑制；適當(dāng)補(bǔ)液、擴(kuò)容，必要時(shí)使用血管活性藥物維持患者循環(huán)穩(wěn)定；去枕，頭側(cè)向一邊，小兒還可適當(dāng)墊肩使呼吸道保持通暢。

（2）對(duì)已行氣管插管的全身麻醉患者，此時(shí)只要做到插管型號(hào)選擇適當(dāng)，氣囊不漏氣，保持患者循環(huán)穩(wěn)定或基本穩(wěn)定，即便患者出現(xiàn)嘔吐，只要及時(shí)、徹底吸引也不會(huì)導(dǎo)致誤吸。

3.4 麻醉結(jié)束階段誤吸的預(yù)防

此時(shí)誤吸多因氣管插管的全身麻醉患者因氣道自我保護(hù)功能恢復(fù)不全伴嘔吐所致。預(yù)防包括：手術(shù)結(jié)束時(shí)適時(shí)停藥，并使患者徹底清醒、無肌松藥殘余作用；肌松拮抗劑及M膽堿受體阻斷藥（阿托品）的使用應(yīng)及時(shí)足量；嚴(yán)格掌握拔管指征，待患者吞咽恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、咳嗽有力、呼喚睜眼，而后徹底吸引口腔及氣管的分泌物后將患者側(cè)臥或頭側(cè)向一邊拔出氣管插管。

4 圍麻醉期患者誤吸的處理

麻醉過程中一旦發(fā)現(xiàn)患者惡心即將患者頭偏向一側(cè)，如有嘔吐則立即采取頭低腳高位并迅速用粗吸引管充分吸引口腔、鼻腔內(nèi)嘔吐物。當(dāng)患者牙關(guān)緊閉時(shí)，可采用開口器打開口腔吸引，也可通過面罩給氧，經(jīng)鼻腔反復(fù)進(jìn)行吸引，清除反流物。此時(shí)不宜應(yīng)用肌松藥，因喉反射消失有進(jìn)一步擴(kuò)大誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[1]。大部分病例經(jīng)此簡單處理缺氧紫紺會(huì)很快改善，嘔吐很快停止。若嘔吐物量大或由于其他原因?qū)е禄颊哒`吸，一經(jīng)確認(rèn)應(yīng)立即采取以下措施。

（1）手術(shù)醫(yī)生立刻暫停手術(shù)操作。

（2）使患者處于頭低腳高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持引流體位和左側(cè)肺的正常通氣。

（3）迅速用喉鏡窺視口腔，以便在明視下進(jìn)行吸引?？谇缓脱什课螅袈曢T暴露充分則更換為干凈吸引頭直接插入氣管內(nèi)進(jìn)行吸引，而后立刻氣管插管，使呼吸道通暢。一旦插管成功后，所有臨床處理策略的要點(diǎn)都是圍繞如何維持患者正常的血氧飽和度[5]。筆者認(rèn)為如若條件允許可選擇插入雙腔氣管插管，如此不但可以保護(hù)沒有受累或受累較輕的一側(cè)肺葉，而且有利于后續(xù)工作的開展。

（4）經(jīng)氣管插管插入吸痰管立即進(jìn)行吸引。若是雙腔氣管插管則先吸引右側(cè)肺，左側(cè)肺可正常通氣?；蛐兄夤軟_洗，注入生理鹽水5～10 ml，邊注邊吸和反復(fù)沖洗，并給純氧吸入，反復(fù)多次，直到吸出的鹽水為無色透明為止（目前該方法的使用尚存爭議，如果是胃酸反流性誤吸，這樣做可以引起更大范圍的肺損傷）。也可在纖維支氣管鏡明視下吸引或行肺灌洗術(shù)。實(shí)驗(yàn)證明早期機(jī)械通氣下纖維支氣管鏡灌洗治療，對(duì)嚴(yán)重誤吸后急性呼吸衰竭有明顯治療作用，并具有良好的安全性[6]。若左側(cè)肺葉也受累，可重復(fù)上述步驟進(jìn)行處理。研究表明早期發(fā)現(xiàn)誤吸，并且及時(shí)予以纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)，以防治肺功能繼發(fā)損傷，可縮短抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間，降低死亡率[7]。

（5）純氧吸入，糾正低氧血癥。

（6）早期應(yīng)用激素則有可能減輕炎癥、改善毛細(xì)血管通透性和緩解支氣管痙攣，激素一般使用氫化可的松100～300 mg或地塞米松10～20 mg靜脈點(diǎn)滴，緩解黏膜水腫。若污染嚴(yán)重致吸入性肺炎患者，可使用抗生素[2]。

（7）應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS），增強(qiáng)肺表面張力，對(duì)抗肺水腫、改善肺順應(yīng)性。

（8）出現(xiàn)喉痙攣和支氣管痙攣可適當(dāng)加深麻醉。

（9）經(jīng)上述處理后，患者生命體征趨于平穩(wěn)，氧合好則手術(shù)可以繼續(xù)進(jìn)行。術(shù)后待患者清醒后，建議用血管活性藥物（如艾司洛爾）控制患者血壓和心率后，用吸痰管反復(fù)做氣管內(nèi)吸引，同時(shí)誘發(fā)患者自己嗆咳，目的是將肺內(nèi)殘余誤吸物清理干凈。筆者曾采用這樣的方法處理過2例患者，均于術(shù)后順利拔管，且恢復(fù)良好。

（10）如患者有持續(xù)的低氧血癥、低血壓，則應(yīng)帶氣管插管送入ICU病房行進(jìn)一步治療，包括呼吸支持、糾正酸堿平衡、保持水和電解質(zhì)平衡等。

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[2]錢淑雯．急診手術(shù)麻醉中發(fā)生誤吸1例救治體會(huì)[J]．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（4）：7．

[3]黃紹強(qiáng)．快速順序誘導(dǎo)——目前的爭議和進(jìn)展[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2012（6）：622-624．

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[6]陳漢民，管定國．早期機(jī)械通氣下纖支鏡灌洗治療重型顱腦損傷誤吸后急性呼吸衰竭[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011（15）：2779-2781．

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（*通訊作者：王學(xué)清）■

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