殷 濤，周穎珂，吳河水

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胰腺外科，武漢 430022)

壺腹部腫瘤的診斷和治療

殷 濤，周穎珂，吳河水

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 胰腺外科，武漢 430022)

壺腹部腫瘤臨床多表現(xiàn)為阻塞性黃疸和壺腹部腫塊，因解剖部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜、深在、癥狀隱匿，難以早期發(fā)現(xiàn)，有時(shí)定性診斷較困難。在本中心多年以來(lái)治療壺腹部腫瘤經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，就其臨床表現(xiàn)、診斷、治療以及預(yù)后等方面歸納了壺腹部腫瘤的特點(diǎn)，尤其對(duì)壺腹部腫瘤影像學(xué)評(píng)估、手術(shù)方式的選擇以及預(yù)后等問題進(jìn)行了論述。壺腹部腫瘤重在早期診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理早期病變對(duì)患者預(yù)后影響重大。術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)評(píng)估，專業(yè)化的診療團(tuán)隊(duì)、準(zhǔn)確的術(shù)前及術(shù)中病理分析及合理治療策略的實(shí)施是患者得以康復(fù)的關(guān)鍵。

壹腹部腫瘤； 診斷； 治療； 預(yù)后

壺腹部腫瘤泛指起源于Vater壺腹、膽總管、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的病變。臨床多表現(xiàn)為阻塞性黃疸和壺腹部腫塊，因解剖部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜、深在、癥狀隱匿，往往難以早期發(fā)現(xiàn)，有時(shí)定性診斷較困難，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

1 壺腹部腫瘤分類及臨床表現(xiàn)

壺腹部腫瘤組織學(xué)類型復(fù)雜多樣，可分為良性、交界性和惡性3種。良性腫瘤中最常見的是腺瘤，如絨毛狀管狀腺瘤、黏液性囊腺瘤等。部分良性疾患如膽胰管開口處結(jié)石，慢性胰腺炎亦表現(xiàn)為壺腹部腫塊。壺腹部惡性腫瘤常見的類型為壺腹周圍腺癌，依據(jù)腫瘤起源部位可分為：胰頭癌、膽總管下端癌、壺腹癌和十二指腸乳頭癌，其他少見的腫瘤類型如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間質(zhì)瘤等。

壺腹部腫瘤多發(fā)生于壺腹，常波及膽胰管開口，影響膽汁及胰液排出，多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，黃疸的情況?？蔀檫M(jìn)一步的診斷提供線索，如十二指腸乳頭癌、壺腹癌、膽管癌出現(xiàn)黃疸較早，腺瘤患者黃疸呈波動(dòng)性變化，而惡性患者的黃疸常進(jìn)行性加重。部分患者因膽胰管堵塞可表現(xiàn)有上腹飽脹不適，食欲減退等非特異性消化道癥狀，常以“胃炎”治療而耽誤病情；也有患者因?yàn)槟[塊導(dǎo)致十二指腸梗阻，引起惡心嘔吐等不適；還有少數(shù)患者因發(fā)現(xiàn)上腹部包塊或者腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)引起劇烈的背部疼痛而就診，此時(shí)患者往往處于腫瘤晚期。壺腹部腫瘤因原發(fā)部位、組織病理類型不同，生物學(xué)行為的不同，其臨床表現(xiàn)以及預(yù)后亦不相同，臨床中需要仔細(xì)加以診斷和鑒別。

2 壺腹部腫瘤的診斷

壺腹部腫瘤的診斷需要結(jié)合患者的病史、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合考慮。壺腹部腫瘤的特征影像表現(xiàn)為壺腹區(qū)域或十二指腸腔內(nèi)軟組織腫塊影；波及膽胰管匯合處的壺腹部腫瘤，可引起膽總管和胰管開口梗阻，表現(xiàn)為梗阻部狹窄，遠(yuǎn)端膽管或者胰管擴(kuò)張。

2.1 CT檢查 螺旋CT薄層掃描是檢測(cè)壺腹部腫塊的重要方法，其直接征象為壺腹區(qū)域的軟組織腫塊影，通過分析、對(duì)比壺腹部腫塊及周圍組織的形態(tài)及密度往往可對(duì)診斷提供一定的線索，胰頭癌是典型的乏血供腫瘤，CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為低密度腫塊；相對(duì)而言，壺腹癌和十二指腸乳頭癌的CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化則不均勻；而起源于膽總管壁下端的腫瘤可表現(xiàn)為膽管壁增厚、管腔截?cái)嗉皩?shí)質(zhì)性腫塊。此外，一些間接的影像學(xué)征象對(duì)診斷也很重要，如起源于十二指腸乳頭的腫塊可以表現(xiàn)為十二指腸降部局限性腸壁增厚，起源于胰頭的癌腫可能導(dǎo)致雙管征、胰尾萎縮等。CT檢查的優(yōu)勢(shì)在于形象直觀，不僅可直接顯示腫瘤的大小、形態(tài)和密度，而且還可了解有無(wú)遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管是否侵犯等,有助于腫瘤性質(zhì)的判斷及進(jìn)一步的手術(shù)決策。但是增強(qiáng)CT掃描對(duì)體積較大，突出十二指腸外的壺腹病灶檢出率較高,對(duì)微小、僅累及十二指腸乳頭的壺腹部病變可能顯示欠佳,需要選擇或聯(lián)用其他方法明確診斷。

2.2 磁共振成像(MRI) MRI為檢測(cè)壺腹部腫瘤的重要方法，相比而言，MRI可能更好的反映壺腹部的組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，此外還可通過磁共振胰膽管造影行膽胰管重建，清楚的顯示膽系的全貌和胰管的形態(tài)，直觀的顯示梗阻的部位，對(duì)壺腹部腫瘤的診斷有很強(qiáng)的價(jià)值。甚至有學(xué)者認(rèn)為MRI聯(lián)合磁共振血管成像對(duì)壺腹部腫瘤的定位、定性以及血管浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率優(yōu)于CT等檢查[1]。但MRI在臨床應(yīng)用過程中受讀片者經(jīng)驗(yàn)影響較大，此外檢查時(shí)間長(zhǎng)，圖像質(zhì)量易受呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)和胃腸蠕動(dòng)影響；而磁共振胰膽管造影空間分辨率相對(duì)不佳，對(duì)壺腹部和胰管及分支等微細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示能力較差。

2.3 超聲和內(nèi)鏡 超聲主要表現(xiàn)為壺腹部低回聲腫塊，但缺乏特征性。此外B超受腸道內(nèi)氣體干擾，尤其對(duì)肥胖者，難以清楚顯示膽總管下端、胰頭及周圍結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致B超對(duì)壺腹部腫瘤的診斷受限。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的進(jìn)展，高選擇性影像學(xué)檢查如經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、內(nèi)鏡超聲(EUS)對(duì)復(fù)雜壺腹部腫塊的診治發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。ERCP檢查不僅可以顯示膽道系統(tǒng)全貌，還可直接觀察Vater壺腹部的形態(tài)改變并取活組織進(jìn)行檢查，另口徑更小的胰膽管鏡可直接進(jìn)入膽總管甚至胰管，能清晰觀察腫瘤形態(tài)并取得病理學(xué)標(biāo)本，對(duì)部分膽總管下段腫瘤患者有較大的診斷價(jià)值，但還未在臨床上普遍使用。另外，ERCP可在明確診斷的同時(shí)實(shí)施治療，對(duì)不適合手術(shù)切除的晚期腫瘤患者可以放置膽道支架減黃。EUS檢查不僅可清楚的顯示壺腹部腫塊的部位、形態(tài)與周圍組織的關(guān)系，還可以對(duì)可疑的病變直接行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，但因標(biāo)本量少，陽(yáng)性率較低；條件允許者行組織條穿刺病理學(xué)檢查可獲得較高的陽(yáng)性率，但存在出血而難以在內(nèi)鏡下止血的風(fēng)險(xiǎn)。因此ERCP和EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺均屬有創(chuàng)檢查，存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床中并非首選，對(duì)診斷困難的患者可以針對(duì)性的選擇。

2.4 腫瘤標(biāo)志物 血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)壺腹部腫瘤的診斷有一定意義，尤其是CA19-9、CA12-5的升高對(duì)于診斷壺腹部惡性腫瘤、胰腺癌有重要價(jià)值。但是部分良性疾病引起膽道梗阻、黃疸的患者往往也會(huì)發(fā)生CA19-9的升高，在臨床中要引起警惕。Vater壺腹部腫瘤往往體積較小，此外解剖部位特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，部分不典型的壺腹部腫瘤即使經(jīng)過上述檢查仍難以獲得明確診斷，必要時(shí)可考慮開腹手術(shù)，對(duì)腫塊行術(shù)中穿刺送快速冰凍切片檢查，為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)。如果一次穿刺不能獲得陽(yáng)性結(jié)果又高度懷疑惡性者，可考慮術(shù)中B超引導(dǎo)下對(duì)可疑腫塊穿刺活組織檢查。切忌反復(fù)穿刺，否則容易引起局部組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后胰瘺、膽瘺的發(fā)生。

必須強(qiáng)調(diào)的是針對(duì)壺腹部腫塊各種檢查都有一定的局限性，臨床中切勿依賴或偏重某一種檢查方法，要根據(jù)患者的病史、臨床特點(diǎn)，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)綜合選擇，必要的時(shí)候需要聯(lián)合多種檢查措施。

3 壺腹部腫瘤的治療

手術(shù)切除是治療壺腹部腫瘤的主要方式,胰十二指腸切除術(shù)是經(jīng)典手術(shù)方式，尤其對(duì)于侵及周圍組織的壺腹部惡性腫瘤，根治性的胰十二指腸切除術(shù)可以有效的改善患者的預(yù)后；手術(shù)不僅要求完整切除腫瘤，保證切緣陰性，同時(shí)應(yīng)做區(qū)域性淋巴結(jié)清掃,以達(dá)到使患者長(zhǎng)期生存的目的。然而胰十二指腸切除術(shù)以破壞患者的正常解剖關(guān)系為代價(jià)，切除了部分胃、膽道和十二指腸，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高，部分患者術(shù)后生活質(zhì)量不佳，所以對(duì)于壺腹部良性或低度惡性腫瘤沒有侵犯胃竇和幽門者可行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，可以避免膽汁性胃炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥。對(duì)高齡、合并重要臟器功能障礙或者發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的患者不能耐受或者不適宜接受大手術(shù)的患者，可行膽腸吻合或者內(nèi)鏡膽管支架植入以解除膽道梗阻。

壺腹部腫瘤的局部切除是處理來(lái)源于乳頭、十二指腸壺腹病變的重要手術(shù)方式，包括經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)和經(jīng)十二指腸的壺腹局部切除。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)僅適于較小的十二指腸乳頭良性腫瘤病變。術(shù)中需聯(lián)合ERCP和EUS對(duì)病變進(jìn)行精確地評(píng)估，以提高治愈率[2]。經(jīng)十二指腸的壺腹局部切除通過開腹，術(shù)中切開十二指腸前壁暴露腫瘤，完整切除包括十二指腸乳頭、Oddi括約肌及周圍腸壁、膽總管末端及主胰管匯入部等組織；腫瘤切除之后將膽胰管斷端與十二指腸壁行原位吻合。由于局部切除術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率較低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來(lái)報(bào)道較多。一般認(rèn)為壺腹部較小的良性病變是局部切除的適應(yīng)證，但是在臨床實(shí)踐中要重視切除的范圍，保證腫瘤的完整切除，確保切緣陰性，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。同時(shí)不能僅依賴術(shù)前的病理檢查結(jié)果決定手術(shù)方式，有報(bào)道[3]術(shù)前活組織檢查提示腺瘤伴重度不典型增生的患者83%術(shù)后病理為惡性，且復(fù)發(fā)率高達(dá)58%。因此對(duì)術(shù)中切除的標(biāo)本要及時(shí)送快速冰凍檢查，明確腫瘤的性質(zhì)，同時(shí)保證切緣和基底的陰性。針對(duì)壺腹部的惡性腫瘤，有報(bào)道[4]局部切除可以達(dá)到與胰十二指腸切除相似的5年生存率，加之其手術(shù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥相對(duì)較少，不少術(shù)者推崇該術(shù)式治療早期的壺腹部惡性腫瘤。筆者認(rèn)為對(duì)壺腹部惡性腫瘤采用局部切除手術(shù)一定要慎重。首先，迄今為止尚無(wú)大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究分析兩種術(shù)式的長(zhǎng)期療效，現(xiàn)有資料普遍存在病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間短、病例間缺乏可比性等問題[5]。有報(bào)道[6]提示即使T1期高分化的壺腹癌亦存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純行局部切除無(wú)法行淋巴結(jié)清掃，不能保證患者長(zhǎng)期生存獲益；另一項(xiàng)大宗病例的長(zhǎng)期隨訪研究[7]認(rèn)為，T1期壺腹部腺癌多具有侵襲性，在行手術(shù)決策時(shí)應(yīng)首選根治性胰十二指腸切除術(shù)才能使患者生存獲益。另外該術(shù)式對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求較高，僅建議從事10年以上膽胰外科專業(yè)化中心的醫(yī)生開展該術(shù)式，因該手術(shù)可能引起致命性的重型急性胰腺炎(主要是誤縫主胰管所致，本中心經(jīng)驗(yàn)是先行ERCP置入胰管支架便于術(shù)中確定主胰管的開口，如置管不成功者則在雜交手術(shù)室中切開十二指腸后直視下插管造影確定主胰管可以有效避免主胰管損傷)，部分患者由于切穿十二指腸壁術(shù)后出現(xiàn)腸瘺、膽瘺導(dǎo)致死亡。因而，治療壺腹部惡性腫瘤時(shí)要根據(jù)患者的一般情況和腫瘤的病理類型審慎選擇手術(shù)方式，對(duì)腫瘤體積較小、高齡、體質(zhì)差、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受胰十二指腸切除的壺腹部惡性腫瘤患者可以審慎選擇局部切除手術(shù)，否則應(yīng)實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。無(wú)論實(shí)施何種手術(shù)方式，都要遵循腫塊的完整切除原則，術(shù)中應(yīng)對(duì)手術(shù)切除標(biāo)本的切緣進(jìn)行快速冰凍切片檢查以評(píng)估切緣狀態(tài)，保證切緣陰性。

由于缺少權(quán)威性的研究數(shù)據(jù)，國(guó)際上包括美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)以及歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(huì)都沒有提出針對(duì)壺腹部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。根據(jù)目前的報(bào)道，對(duì)于早期的壺腹部惡性腫瘤，手術(shù)切除后可采取吉西他濱單藥化療或吉西他濱、氟尿嘧啶聯(lián)合化療，同時(shí)可聯(lián)合適形放療；對(duì)于進(jìn)展期的壺腹部惡性腫瘤，推薦吉西他濱和順鉑聯(lián)合化療[8]。

4 壺腹部腫瘤的預(yù)后

壺腹部腫瘤的預(yù)后取決于腫瘤的來(lái)源和病理類型，來(lái)源于胰頭的腫瘤惡性程度高，腫瘤對(duì)放化療敏感性較差；來(lái)源于十二指腸壺腹及乳頭部的腫瘤，手術(shù)的切除率較高。有報(bào)道[9]顯示壺腹部惡性腫瘤中，胰頭癌、膽總管下端癌、壺腹癌以及十二指腸癌的手術(shù)切除率分別為20.4%、75%、100%和83.3%。根治性切除術(shù)后5年生存率分別為5%、24%～28%、36.8%和64%。病理類型為間質(zhì)瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的惡性程度相對(duì)較低，手術(shù)切除率及預(yù)后都相對(duì)良好。此外腫瘤的臨床分期如局部浸潤(rùn)(浸潤(rùn)至胰腺、浸潤(rùn)至十二指腸壁、浸潤(rùn)至Oddi括約肌外)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度均為壺腹部腫瘤癌預(yù)后影響因素。

除外上述客觀因素，醫(yī)者及時(shí)和合理的診療決策對(duì)患者預(yù)后同樣至關(guān)重要。術(shù)前精準(zhǔn)的影像學(xué)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理早期病變對(duì)患者預(yù)后影響重大；而專業(yè)化的診療團(tuán)隊(duì)、合理治療策略的實(shí)施、精湛的手術(shù)技巧是確?；颊唔樌祻?fù)的關(guān)鍵；準(zhǔn)確的術(shù)前及術(shù)中病理分析更為患者的有效治療起到保駕護(hù)航作用。

5 小結(jié)

壺腹部腫瘤的診治重在早期診斷，臨床中注重聯(lián)用增強(qiáng)CT、MRI等各種輔助檢查手段以提高壺腹部腫瘤的診斷準(zhǔn)確率。根據(jù)診斷結(jié)合和患者的一般情況選擇合適的手術(shù)方式，重視圍手術(shù)期的處理，兼顧患者術(shù)后長(zhǎng)期生存的提高和術(shù)后滿意的生活質(zhì)量。

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引證本文：YIN T,ZHOU YK,WU HS.Diagnosis and treatment of ampullary tumors[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):268-271.(in Chinese)

殷濤,周穎珂,吳河水.壺腹部腫瘤的診斷和治療[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):268-271.

(本文編輯：王 瑩)

Diagnosis and treatment of ampullary tumors

YINTao,ZHOUYingke,WUHeshui.

(DepartmentofPancreaticSurgery,UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

Ampullary tumors mainly manifest as obstructive jaundice and ampullary mass in clinical practice and are difficult to be identified in early stage due to a complex structure of the anatomical site,a deep location,and hidden symptoms.Sometimes a qualitative diagnosis cannot be made.Based on the experience in the treatment of ampullary tumors for many years in our center,this article summarizes the features of ampullary tumors from the aspects of clinical manifestations,diagnosis,treatment,and prognosis,especially the issues regarding imaging evaluation of ampullary tumors,selection of surgical procedure,and prognosis.An early diagnosis is the key to the treatment of ampullary tumors,and early identification and treatment of lesions have great impacts on patients′ prognosis.Accurate preoperative imaging evaluation,a professional diagnosis and treatment team,accurate preoperative and intraoperative pathological analysis,and implementation of reasonable therapeutic strategy are the key to patients′ recovery.

ampullary tumors; diagnosis; therapy; prognosis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.012

2016-12-12；

2017-01-06。

殷濤(1979-),男，副教授，博士，主要從事胰腺外科及胰腺危重癥疾病的研究。

吳河水,電子信箱：heshuiwu@hust.edu.cn。

R656

A

1001-5256(2017)02-0268-04