王曉雅，胡先明，程曉蕓，蘇語瑄，劉 姣

(1.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫(yī)院、婦幼保健院，山西 太原 030003)

?聚焦醫(yī)改?

山西省實施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革的實踐探討

王曉雅1，胡先明2，程曉蕓1，蘇語瑄1，劉 姣1

(1.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫(yī)院、婦幼保健院，山西 太原 030003)

山西省為緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，推行了縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革。通過整合三級資源，組建醫(yī)療集團；建立法人治理結(jié)構(gòu)，明確“三方職責(zé)”；改革人事管理和薪酬制度；強化三級醫(yī)療，推動分級診療；推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革等具體措施，取得如下初步成效：集團內(nèi)整體衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率提高，有效緩解看病難、看病貴的問題。同時總結(jié)了改革過程中存在的一些問題，并提出相關(guān)建議。

縣鄉(xiāng)一體化；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；改革

自2009年新醫(yī)改實施以來，各項醫(yī)改措施全力推進，成效顯著，但“看病難、看病貴”的問題仍然困擾群眾，“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象依然普遍。為進一步提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，盤活基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，方便群眾就醫(yī)，山西省貫徹落實黨中央、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上開始實施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革(以下簡稱縣鄉(xiāng)一體化)，以高平市為先驅(qū)，在18個試點縣相繼進行改革。本文通過對山西省縣鄉(xiāng)一體化改革進行總結(jié)及思考，為進一步發(fā)展尋找新思路。

1 縣鄉(xiāng)一體化含義及意義

縣鄉(xiāng)一體化是指以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建一個獨立法人醫(yī)療集團，人、財、物由醫(yī)療集團統(tǒng)一管理，醫(yī)療集團院長為法定代表人。

縣鄉(xiāng)一體化的實施，是山西省醫(yī)改的一項體制創(chuàng)新和2017年的重點任務(wù)，對解決基層群眾看病難、看病貴問題具有重要意義。縣鄉(xiāng)一體化的實施，一是方便群眾就醫(yī)，基層群眾在家門口就能看得上病、看得起病、看得好病。二是有利于盤活縣域優(yōu)質(zhì)資源，使更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，提升資源利用率。三是醫(yī)護人員積極性不斷提升。

2 改革具體措施

2.1 整合三級資源，組建醫(yī)療集團

我國現(xiàn)階段的縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一般是以縣級醫(yī)院為龍頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室(站)為網(wǎng)底的縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。山西省相關(guān)部門在充分調(diào)研、廣泛征求各部門意見的基礎(chǔ)上進行資源縱向整合，各縣(市、區(qū))在轄區(qū)組建醫(yī)療集團。各試點縣將縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含撤并鄉(xiāng)鎮(zhèn)后保留的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合，組建為1個獨立法人的醫(yī)療集團。組建醫(yī)療集團人力資源、財務(wù)等管理中心，對所屬醫(yī)療衛(wèi)生單位相關(guān)工作實行統(tǒng)一管理，所屬醫(yī)療衛(wèi)生單位不再設(shè)置相關(guān)科室。整合建立醫(yī)療集團醫(yī)學(xué)檢驗、放射影像、消毒供應(yīng)等業(yè)務(wù)中心，為所屬醫(yī)療衛(wèi)生單位統(tǒng)一提供服務(wù)，降低運營成本，提高服務(wù)效率。

2.2 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

2.2.1 建立法人治理結(jié)構(gòu)，明確“三方職責(zé)”

對政府辦醫(yī)、行業(yè)監(jiān)督、醫(yī)療集團職責(zé)做出明確劃分，各司其職?？h級政府履行政府辦醫(yī)職能，成立醫(yī)療集團管理機構(gòu)，負責(zé)醫(yī)療集團的發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項目實施等。衛(wèi)計局負責(zé)政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃等的制定與監(jiān)督，加強對醫(yī)療集團的監(jiān)管考核。醫(yī)療集團實行院長負責(zé)制，擁有人事管理、內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置、收入分配、運營管理的自主權(quán)。

2.2.2 改革人事管理和薪酬制度

對于人事管理，現(xiàn)有縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制由醫(yī)療集團統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一調(diào)配，對所需適宜人才自主招聘，并逐步取消縣域所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行政級別、領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，打破行政職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職務(wù)終身制。對于薪酬的調(diào)整，主要為基礎(chǔ)性和獎勵性績效工資，基礎(chǔ)性績效工資占40%～70%，向關(guān)鍵和緊缺崗位、高風(fēng)險和高強度崗位、高層次人才、業(yè)務(wù)骨干和作出突出成績的醫(yī)務(wù)人員傾斜，向人民群眾急需且專業(yè)人才短缺的專業(yè)傾斜，重點向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和簽約服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生人員傾斜，提高薪酬待遇，調(diào)動積極性。此外，將醫(yī)療衛(wèi)生人員的加班、值班、巡回醫(yī)療、基層工作等納入績效考核指標體系。

2.3 強化三級醫(yī)療，推動分級診療

以縣級醫(yī)療機構(gòu)為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)為樞紐、村衛(wèi)生室(衛(wèi)生服務(wù)站)為基礎(chǔ)，構(gòu)建“基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的格局。一是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。采取巡回醫(yī)療、駐村服務(wù)、在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立專家工作室和專家門診等方式，讓更多的普通門診下沉到基層，促進群眾基層首診。此外，縣級醫(yī)院提高常見病、多發(fā)病診療能力和急危重癥患者搶救能力。二是推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。依托醫(yī)療集團專科醫(yī)生與家庭醫(yī)生(鄉(xiāng)村醫(yī)生)組成簽約服務(wù)團隊，對經(jīng)家庭醫(yī)生上轉(zhuǎn)的患者提供免掛號費、免健康管理費、優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院服務(wù)，對下轉(zhuǎn)的慢性病和康復(fù)期患者進行醫(yī)療服務(wù)跟蹤和指導(dǎo)。三是完善雙向轉(zhuǎn)診機制。制定各級衛(wèi)生機構(gòu)分級診療病種、常見病出入院標準和雙向轉(zhuǎn)診標準，完善集團內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診程序。鼓勵醫(yī)療集團通過醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作等模式與三級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合，實現(xiàn)與上級醫(yī)療機構(gòu)之間的順暢轉(zhuǎn)診。

2.4 推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革

即堅持醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保同步改革，協(xié)調(diào)推進，盡可能讓百姓花最少的錢獲得最好的服務(wù)，提高群眾滿意度。一是建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，授權(quán)有條件的縣(市)對醫(yī)療服務(wù)價格進行動態(tài)調(diào)整，合理提升體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格，逐步提高醫(yī)療服務(wù)在收入中的比例，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。二是深化醫(yī)保支付制度改革，實行醫(yī)療集團醫(yī)?？傤~打包付費，按照“總額管理、結(jié)余留用，合理超支分擔”的原則，建立與按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)項目付費相結(jié)合的醫(yī)?？傤~控制管理制度。三是建立藥械供應(yīng)保障新機制，在優(yōu)先采購使用基本藥物的前提下，實行縣鄉(xiāng)村三級統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一議價、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算，建立醫(yī)療集團門診藥房和社會藥店聯(lián)動保障供應(yīng)機制，探索開展患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。

3 初步成效

3.1 整體衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升

基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的核心是衛(wèi)生人才能力提升[2]，各試點縣自實施一體化管理后，不斷加強人才培養(yǎng)，集團內(nèi)整體衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升。一是建立人才培養(yǎng)機制，通過聘請專家、老教授到集團內(nèi)進行手術(shù)代教、教學(xué)查房、病例分析等方式培養(yǎng)人才，同時以醫(yī)聯(lián)體為載體，不定期選派縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)到上級醫(yī)院進修。截至2017年5月，陽城縣聘請20位專家授課，選派30余人進修，高平市集團分院上派進修人員31人次，曲沃縣對293名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、中醫(yī)院管理和適宜技術(shù)專項培訓(xùn)。二是通過建立集團內(nèi)部長期穩(wěn)定的結(jié)對幫扶、對口支援工作機制，一方面增強了基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量，另一方面為基層醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造了更多學(xué)習(xí)、鍛煉、培訓(xùn)的機會，使基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平逐步提升[3]。據(jù)統(tǒng)計，截至2017年5月，高平市人民醫(yī)院下派對口幫扶人員達33人，累計到基層服務(wù)1萬余天；曲沃縣開展巡回醫(yī)療31次，診療800人次。三是通過資源共享、技術(shù)共享和檢驗結(jié)果共享，提高了醫(yī)療資源科技型和醫(yī)療服務(wù)整體水平。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率得到提高

實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任，落實到醫(yī)生個人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向，也是許多國家的通行做法和成功經(jīng)驗[4]。這有利于優(yōu)化醫(yī)療、衛(wèi)生資源配置，形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與城市醫(yī)院合理分工的診療模式，有利于為群眾提供連續(xù)可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[5]。通過半年的努力，侯馬市簽約服務(wù)覆蓋率達28.31%，重點人群簽約服務(wù)率達50.65%；曲沃縣簽約率達68.23%，重點人群簽約率達64%；高平市簽約率達90%以上，重點人群實現(xiàn)全覆蓋。各試點縣通過發(fā)放宣傳資料、視頻播放、展板等多種形式向群眾進行廣泛宣傳，切實提高了居民簽約的積極性。

3.3 看病難、看病貴的問題得到緩解

“看病難、看病貴”問題一直是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)亟待解決的熱點和難點問題，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終著力點也應(yīng)該是切實緩解群眾“看病難、看病貴”問題[3]。推行縣鄉(xiāng)一體化改革，基層衛(wèi)生服務(wù)能力提高，群眾真正得實惠。據(jù)不完全統(tǒng)計，運城市鹽湖區(qū)區(qū)醫(yī)院醫(yī)療收入同比減少14.01%，門急診人次同比下降3.76%，住院人次同比下降5.83%；次均住院費用同比下降13.47%，而基層醫(yī)療機構(gòu)收入同比增加26.07%，門急診人次同比增長9.07%，住院人次同比增長64.05%；高平市一體化改革運行一年來，已取得“三升兩降”的明顯成效，即縣域就診率提升13%，基層診療量提升15.4%，群眾滿意度提升12%，群眾自付醫(yī)療費用降低6%，患者次均醫(yī)療費用逐步下降。基層患者看病更加方便，費用大大降低，使人民群眾真正得實惠。

4 問題及建議

4.1 問題

一是部分試點縣主要領(lǐng)導(dǎo)對一體化改革缺乏徹底的認識與理解，怕觸及既得利益，怕實行一體化管理會拖累自身發(fā)展，存在觀望心理[6]。二是基層相關(guān)人員缺乏創(chuàng)新意識，對改革政策理解不夠全面，片面加強頂層設(shè)計，希望省級的整體方案解決基層所有問題。三是配套政策不夠完善，改革方案難以落實到位，試點縣(市)縣鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化改革總體框架均已構(gòu)建，但具體的配套政策尚不完善[7]，尤其是缺乏編制、人才自主招聘、薪酬、考核制度等，影響一體化進程。

4.2 建議

為加快推進縣鄉(xiāng)一體化改革，促進資源合理流動，筆者提出以下三方面建議：一是強化主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任?？h鄉(xiāng)一體化改革需縣(市)主要領(lǐng)導(dǎo)親自上陣抓改革、扎推進、抓落實，加大改革支持力度，充分發(fā)揮黨和政府的政治核心和戰(zhàn)斗堡壘作用。二是加大宣傳力度。充分利用媒體、報紙、微信平臺等資源進行廣泛宣傳，使縣鄉(xiāng)一體化觀念深入人心，從政府角度、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、患者三方出發(fā)，人人參與改革，人人獻計獻策。三是多部門聯(lián)合推動，形成合力?？h鄉(xiāng)一體化改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，很多問題相互牽連，必須統(tǒng)籌全局，多部門聯(lián)合推動，發(fā)改部門要加快醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整下放改革的力度，指導(dǎo)試點縣盡快建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制研究，編制部門要加強醫(yī)療集團一體化改革機構(gòu)編制管理工作，破解編制管理難題，財政部門加大投資力度。各部門協(xié)調(diào)推動改革實施，保障各項改革措施真正落實到位。

[1]高夢陽，齊 青，柴慎華，等.農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)連續(xù)性存在的問題及對策[J].醫(yī)學(xué)與社會，2016，29(4)：8-10.

[2]龔 磊.在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中推進分級診療制度的實踐與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28(2)：6-7.

[3]沈俊濤.江蘇省啟東市組建醫(yī)療管理集團實施城鄉(xiāng)一體化的實踐探討[J].中國醫(yī)療管理科學(xué)，2016，6(2)：18-22.

[4]孟仲瑩，杜兆輝.開展家庭醫(yī)師簽約服務(wù)的體會[J].上海醫(yī)藥，2012，(22)：21-24.

[5]高 明，茅靜雅，程東英.鄞州區(qū)新型家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進對策與建議[J].中醫(yī)藥管理雜志，2016，24(8)：143-144.

[6]朱瑞東，李 薇.推動實施緊密型縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理的探索與思考[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2015，29(1)：57-60.

[7]陳定灣，王國敬，沈堂彪，等.浙江省縣鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化改革運行效果的調(diào)查研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31(3)：14-16.

本文編輯：閆云麗)

PracticeanddiscussionontheimplementingofintegrationreformofcountyandtownshipmedicalandhealthinstitutionsinShanxiprovince

WANG Xiao-ya1，HU Xian-ming2，CHENG Xiao-yun1，SU Yu-xuan1，LIU Jiao1

(1.ManagementSchoolofShanxiMedicalUniversity，TaiyuanShanxi030001，China；2.MaternalanChildCareCenterofChildren’sHospital0fShanxi，TaiyuanShanxi030003，China)

It analyzes the situation for alleviating “difficult medical treatment and expensive medical care”，Shanxi province has carried out the integration reform of medical and health institutions in county and township.Through the integration of three level resources，build medical group，establish corporate governance，clear “ three party responsibility ”，reform personnel management and salary system，strengthen three level medical care，promote hierarchical diagnosis treatment，advance “ three health care linkage ” reform and so on.There are preliminary effects such as overall health service ability continuously promote in the group，family doctor signed service rate is raised，effectively alleviate the problem of “difficult medical treatment and expensive medical care”.It sums up the problem in reform process，and puts forward some relevant suggestions.

county and township integration，medical and health institutions，reform

2017- 08- 02

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.001

王曉雅(1992-)，女，山西太原人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

胡先明(1968-)，女，山西太原人，博士，主任醫(yī)師，主要從事婦幼衛(wèi)生管理與健康管理方面的研究。

R197.6

A

1003-2800(2017)11-0003-03