黃清華 覃慶洪

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科一病區(qū)，南寧市 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)，南寧市 530021)

·微創(chuàng)教學(xué)·

B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除之規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)的臨床實(shí)踐▲

黃清華1覃慶洪2

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科一病區(qū)，南寧市 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科二病區(qū)，南寧市 530021)

B超引導(dǎo)下麥默通(mammotome)微創(chuàng)旋切活檢或切除在乳腺疾病診療中發(fā)揮著重要作用，而對(duì)乳腺外科醫(yī)師進(jìn)行B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除的規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)是乳腺外科診療臨床實(shí)踐的重要組成部分，但我國尚缺乏統(tǒng)一的教學(xué)培訓(xùn)模式，培訓(xùn)效果良莠不齊。本文結(jié)合臨床教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討通過多種教學(xué)手段及培訓(xùn)模式開展乳腺外科醫(yī)師的B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除的規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)，提高教學(xué)質(zhì)量。

B超；麥默通旋切術(shù)；教學(xué)

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心部分，外科微創(chuàng)化的理念已深入到各個(gè)領(lǐng)域[1-3]。本世紀(jì)伊始，麥默通真空輔助旋切系統(tǒng)被我國衛(wèi)生管理部門批準(zhǔn)廣泛用于臨床，B超引導(dǎo)下麥默通真空輔助旋切系統(tǒng)手術(shù)也逐漸在我國推廣，目前該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于乳腺腫物或病變活檢與切除。但是,我國B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除在操作準(zhǔn)入、質(zhì)量控制和規(guī)范制定等方面仍非常不健全。乳腺外科低年資醫(yī)師的麥默通微創(chuàng)旋切操作相關(guān)教育和培訓(xùn)尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南，教學(xué)培訓(xùn)落后于技術(shù)的發(fā)展，嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛較多。在我區(qū)，B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除診療技術(shù)已遍及市級(jí)以上醫(yī)院，甚至是部分縣級(jí)醫(yī)院。但由于我區(qū)B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢診療技術(shù)起步晚，近年來普及迅速而廣泛，所以技術(shù)發(fā)展極不均衡。因此，對(duì)B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)和培訓(xùn)已越來越迫切。

1 麥默通微創(chuàng)旋切簡(jiǎn)介

麥默通(mammotome)真空輔助旋切系統(tǒng)由美國強(qiáng)生公司于1994年研發(fā)問世[4]，該系統(tǒng)由真空抽吸泵和旋切刀頭等組成。旋切刀頭與空芯活檢針相似,由套管和針芯構(gòu)成，配合真空抽吸，在具有特殊的傳送裝置傳送并且在不退出套管的情況下，通過針芯的運(yùn)動(dòng)將切除標(biāo)本運(yùn)送出體外，并可進(jìn)行重復(fù)多次切割，可獲取多個(gè)組織樣本進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。其具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、出血少、切除病變徹底及瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)。麥默通真空輔助旋切系統(tǒng)推出的最初目的是克服傳統(tǒng)的活檢方式獲取標(biāo)本量不足及定位不準(zhǔn)而提高活檢的準(zhǔn)確率，一開始僅用于乳腺病變活檢。隨著技術(shù)的不斷完善以及多種優(yōu)點(diǎn)的顯現(xiàn)，2002年麥默通真空輔助旋切系統(tǒng)被美國FDA批準(zhǔn)用于乳腺良性腫物或病變完全切除手術(shù)[5-7]。麥默通手術(shù)一般需要在影像學(xué)輔助檢查下進(jìn)行，如超聲、X線鉬靶、MRI的輔助等，目前我國應(yīng)用最廣泛的是B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除。

2 以基礎(chǔ)評(píng)估為基石，因材施教

來自不同級(jí)別各家醫(yī)院的乳腺外科進(jìn)修醫(yī)生以及乳腺外科低年資住院醫(yī)生，在學(xué)習(xí)前個(gè)體水平差異很大，為滿足不同層次學(xué)員的不同需求，教學(xué)培訓(xùn)時(shí)采用分組教學(xué)、因材施教的個(gè)體化規(guī)范化教學(xué)模式。實(shí)施教學(xué)培訓(xùn)的老師對(duì)每位學(xué)員建立個(gè)人學(xué)習(xí)檔案，了解學(xué)員是否操作過乳腺B超檢查及麥默通微創(chuàng)旋切、熟悉程度如何、操作例數(shù)等，以及擬定學(xué)習(xí)周期和期望達(dá)到的預(yù)期效果。學(xué)前評(píng)估是整個(gè)教學(xué)培訓(xùn)過程的起始環(huán)節(jié)，也是極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。實(shí)施教學(xué)培訓(xùn)前，我們根據(jù)每一位學(xué)員自身的特點(diǎn)及需要制定個(gè)體化的教學(xué)培訓(xùn)方案。教學(xué)培訓(xùn)分為初級(jí)班和高級(jí)班。初級(jí)班學(xué)員多數(shù)基礎(chǔ)比較薄弱，不熟悉乳腺B超檢查操作，甚至從未操作過乳腺B超檢查及麥默通微創(chuàng)旋切相關(guān)操作。初級(jí)班以學(xué)習(xí)B超乳腺檢查的基本操作為主，培養(yǎng)目標(biāo)為熟練操作乳腺B超檢查并能對(duì)超聲影像學(xué)下乳腺常見疾病表現(xiàn)做出正確診斷，并要求學(xué)員掌握旋切刀定位的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。高級(jí)班學(xué)員具有較為扎實(shí)豐富的理論知識(shí)，可掌握B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除操作。高級(jí)班要學(xué)習(xí)B超引導(dǎo)下麥默通旋切活檢或切除治療，包括乳腺單(多)發(fā)囊腫、單(多)發(fā)纖維瘤等，以及惡性病變部分(全部)切除活檢等。通過建立上述教學(xué)培訓(xùn)模式，為每一位學(xué)員制定出針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化教學(xué)培訓(xùn)方案計(jì)劃，做到因人施教，因材施教。

3 注重相關(guān)理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)素質(zhì)

B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切操作有一定的風(fēng)險(xiǎn)和難度，培養(yǎng)學(xué)員良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、高度的責(zé)任心以及帶教老師在實(shí)施教學(xué)培訓(xùn)過程中強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)應(yīng)貫穿于整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中。初級(jí)班學(xué)員剛開始時(shí)操作容易失敗，可能會(huì)給患者帶來極大痛苦。實(shí)施操作前與患者多溝通，了解患者對(duì)治療效果的期望及術(shù)后并發(fā)癥的憂慮等，操作前應(yīng)盡量詳細(xì)的做好解釋工作，消除恐慌及疑慮心理，盡量取得信任及配合。操作時(shí)時(shí)刻注意患者的感受，當(dāng)出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)立即停止操作，仔細(xì)詢問，在減輕或消除患者不適后方可繼續(xù)進(jìn)行操作。操作時(shí)動(dòng)作仔細(xì)輕柔，不可粗暴操作，同時(shí)應(yīng)多傾注愛心、細(xì)心和耐心，以確保患者安全。這不僅僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)醫(yī)生的基本要求及自我保護(hù)。教學(xué)培訓(xùn)時(shí)應(yīng)將PBL(problem-based learning，PBL)教學(xué)模式引入整個(gè)活動(dòng)實(shí)踐中[8-10]。PBL教學(xué)時(shí)選擇實(shí)用性強(qiáng)的臨床常見病和多發(fā)病，根據(jù)制定的教學(xué)計(jì)劃及學(xué)員知識(shí)結(jié)構(gòu)，結(jié)合病例提出相關(guān)問題，鼓勵(lì)學(xué)員通過網(wǎng)絡(luò)查閱文獻(xiàn)、教學(xué)視頻等多種學(xué)習(xí)媒介進(jìn)行預(yù)習(xí), 學(xué)習(xí)乳腺的解剖學(xué)、組織學(xué)和生理學(xué)相關(guān)背景知識(shí)，以及乳腺常見和多發(fā)疾病的發(fā)生機(jī)制，研讀超聲圖譜、學(xué)習(xí)乳腺病理學(xué)等。學(xué)員在理論學(xué)習(xí)及實(shí)際操作學(xué)習(xí)過程中往往會(huì)遇到難點(diǎn)及疑問，這時(shí)應(yīng)引導(dǎo)并鼓勵(lì)學(xué)員通過多種學(xué)習(xí)媒介自主探究學(xué)習(xí)，形成自己的觀點(diǎn)，并制作成多媒體課件進(jìn)行教學(xué)小組討論學(xué)習(xí)及解答，由帶教老師進(jìn)行糾正、補(bǔ)充及講解。通過PBL這種教學(xué)學(xué)習(xí)方式，充分調(diào)動(dòng)每位學(xué)員學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)興趣及綜合分析能力。在這個(gè)理論學(xué)習(xí)過程中熟悉并掌握麥默通微創(chuàng)旋切的原理、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及各按鈕、各附件的位置和作用, 掌握各種乳腺疾病的B超影像學(xué)描述及診斷；嚴(yán)格掌握乳腺麥默通微創(chuàng)旋切適應(yīng)證、禁忌證及相關(guān)并發(fā)癥等；嚴(yán)格掌握麥默通微創(chuàng)旋切治療的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)以及并發(fā)癥的處理等。我們也結(jié)合廣西實(shí)踐編寫乳腺外科專業(yè)麥默通微創(chuàng)旋切治療手冊(cè)供學(xué)員們學(xué)習(xí)借鑒。最后進(jìn)行一系列相關(guān)考核。這種以問題為核心、以學(xué)員為主題的PBL教學(xué)模式，提高了教學(xué)培訓(xùn)效率，為麥默通微創(chuàng)旋切實(shí)踐操作奠定了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

4 初期觀摩教學(xué)，指導(dǎo)操作

在實(shí)踐培訓(xùn)初期，學(xué)員以觀摩為主，先觀摩老師操作，增加感性認(rèn)識(shí)，熟悉B超下各種病變的影像學(xué)表現(xiàn)，掌握最佳旋切部位的選擇原則及方法操作、注意事項(xiàng)。在指導(dǎo)操作階段：B超定位局部浸潤麻醉操作熟練后，在帶教老師指導(dǎo)下，學(xué)員根據(jù)已經(jīng)獲得的感性認(rèn)識(shí)模仿實(shí)踐操作，通過“一對(duì)一，手把手”的規(guī)范教學(xué)法進(jìn)行實(shí)際訓(xùn)練，期間帶教老師可教授學(xué)員一些較為復(fù)雜的操作技巧。帶教老師站在學(xué)員身后共同操作練習(xí)。帶教老師注重培養(yǎng)學(xué)員服務(wù)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；應(yīng)規(guī)范學(xué)員的操作手法和技巧，在可能出現(xiàn)不規(guī)范手法、危險(xiǎn)動(dòng)作苗頭前及時(shí)終止操作；遇到復(fù)雜情況，帶教老師應(yīng)及時(shí)干預(yù)制止，避免“放手”操作的盲目性。指導(dǎo)學(xué)員實(shí)際操作過程中要做到全程“放手不放眼”，這樣不僅提高了針對(duì)性和對(duì)關(guān)鍵技術(shù)的認(rèn)識(shí)，也增強(qiáng)了學(xué)員的積極性和自信心。近年來我們先后舉辦了多期全區(qū)培訓(xùn)班并多次派出骨干到區(qū)內(nèi)各地開展教學(xué)，學(xué)員普遍反映教學(xué)效果明顯并受到廣泛好評(píng)。

5 適當(dāng)獨(dú)立操作，嚴(yán)格分級(jí)考核

學(xué)員經(jīng)上述培訓(xùn)后基本上可掌握麥默通微創(chuàng)旋切的基礎(chǔ)操作和乳腺超聲的初步診斷技術(shù)，經(jīng)過考核后合格的學(xué)員,可在帶教老師的陪同指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫?dú)立操作。學(xué)員獨(dú)立操作時(shí)應(yīng)該選擇病情相對(duì)較輕、較為配合及身體耐受性好的病例。學(xué)員獨(dú)立操作時(shí)期，帶教醫(yī)師須進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，更應(yīng)進(jìn)一步采取“放手不放眼”的指導(dǎo)措施，現(xiàn)場(chǎng)跟蹤點(diǎn)評(píng)，學(xué)員出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)接手進(jìn)行處理更正，避免給病人帶來不必要痛苦，杜絕醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。學(xué)員獨(dú)立操作后，鼓勵(lì)其重復(fù)練習(xí)以熟練掌握操作。引導(dǎo)學(xué)員仔細(xì)體會(huì)每個(gè)操作步驟及技巧，查缺補(bǔ)漏并及時(shí)總結(jié)，提高操作和診療水平。我們的整個(gè)教學(xué)培訓(xùn)過程做到既有集中演示、講評(píng)及總結(jié)，又有個(gè)體化教學(xué)，并進(jìn)行嚴(yán)格的理論及操作分級(jí)考核。每一階段考核合格后方可進(jìn)入下一階段的相關(guān)培訓(xùn)。理論考試合格后方可進(jìn)行實(shí)踐操作，最后通過帶教老師考核實(shí)際操作后，方可頒發(fā)結(jié)業(yè)證書。這種整合式學(xué)習(xí)的過程，極大拓展了學(xué)員自身的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)面，提高了操作水平，并且可預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他風(fēng)險(xiǎn)。

6 持續(xù)評(píng)價(jià)反饋，跟蹤評(píng)估

我們的教學(xué)培訓(xùn)模式為專人帶教、多人幫扶的模式。通過帶教老師定期與學(xué)員進(jìn)行溝通，發(fā)放調(diào)查問卷等方法手段，及時(shí)了解學(xué)員的學(xué)習(xí)狀態(tài)、學(xué)習(xí)進(jìn)程及培訓(xùn)效果等。對(duì)于學(xué)員工作中遇到的實(shí)際問題，做到盡力答疑解惑，指導(dǎo)并幫助他們解決實(shí)際問題。學(xué)員實(shí)際工作中遇到的困難及反饋的情況，也為我們進(jìn)一步調(diào)整和改善教學(xué)培訓(xùn)提供依據(jù)。我們?yōu)槊课慌嘤?xùn)學(xué)員建立學(xué)員檔案，根據(jù)學(xué)員的聯(lián)系方式，進(jìn)一步跟蹤學(xué)員回原單位后開展工作情況，學(xué)員在實(shí)際工作中碰到問題可以隨時(shí)聯(lián)系我們進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢，提供技術(shù)幫扶指導(dǎo)。這種模式有利于我們制定更具有針對(duì)性的教學(xué)計(jì)劃或培訓(xùn)方法，從而進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。

7 狠抓師資力量的培養(yǎng)及建設(shè)

B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除的規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)，需要有受過嚴(yán)格系統(tǒng)訓(xùn)練的優(yōu)秀師資隊(duì)伍，帶教老師自身理論水平及實(shí)際操作能力直接影響教學(xué)質(zhì)量。為提高教師的理論知識(shí)、實(shí)踐操作水平等教學(xué)能力，我們積極安排帶教老師參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)習(xí)班及培訓(xùn)班，并定期邀請(qǐng)國內(nèi)外知名專家來作理論培訓(xùn)及演示操作等，同時(shí)定期將帶教教師送出進(jìn)行短期培訓(xùn)，拓展思路、開拓眼界，提高師資力量的綜合能力。我們要求帶教老師定期進(jìn)行示范授課，言傳身教，師資同樣須定期進(jìn)行考核，以多樣化教學(xué)手段充實(shí)并規(guī)范師資力量，更好地服務(wù)于臨床教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量。

B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切技術(shù)是專業(yè)性及實(shí)踐性很強(qiáng)的技術(shù)，近年由于乳腺疾病發(fā)病率增加及女性自身保健意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)于B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切活檢或切除培訓(xùn)規(guī)范化的要求越來越迫切和嚴(yán)格。我們上述的規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)模式，不僅提高了培訓(xùn)學(xué)員的綜合素質(zhì)，使學(xué)員在較短的時(shí)間內(nèi)掌握B超引導(dǎo)下麥默微創(chuàng)通旋切診療技術(shù)，而且也促進(jìn)我們不斷地完善自身，實(shí)現(xiàn)“教學(xué)相長”，更好服務(wù)臨床，使更多患者受益。

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廣西醫(yī)科大學(xué)教育教學(xué)改革2014年立項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)：2014XJGA19)

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1673-6575(2017)02-0243-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.25

2017-01-23

2017-03-19)