植中敬 江志遠 陳慕維 邵少慰 沓世念 吳登東

(廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院 1 消化內(nèi)科；2 普外科；3 病理科，肇慶市 526000)

納米碳淋巴結(jié)示蹤劑在腸鏡結(jié)直腸癌根治術中的臨床意義▲

植中敬1江志遠2陳慕維1邵少慰3沓世念1吳登東2

(廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院 1 消化內(nèi)科；2 普外科；3 病理科，肇慶市 526000)

目的 探討納米碳示蹤劑在腸鏡結(jié)直腸癌根治術中的臨床意義。方法 將62例結(jié)直腸癌患者隨機分為觀察組和對照組各31例。對照組被確診后直接行結(jié)直腸癌根治術。觀察組在術前1天接受腸鏡下多點黏膜下注射納米碳示蹤劑，次日接受結(jié)直腸癌根治術，術中以納米碳黑染淋巴結(jié)為指導擴大淋巴結(jié)清掃范圍。以術后淋巴結(jié)病理檢查為金標準，評價納米碳示蹤劑黑染淋巴結(jié)預測陽性淋巴結(jié)的準確性及對陽性淋巴結(jié)檢出率的影響。結(jié)果 對照組共檢出淋巴結(jié)750枚，經(jīng)病理證實淋巴結(jié)陽性患者12例，陽性淋巴結(jié)61枚，總檢出率8.13%(61/750)。觀察組共檢出淋巴結(jié)869枚，淋巴結(jié)陽性患者17例，陽性淋巴結(jié)96枚，總檢出率為11.05%(96/869)。兩組陽性淋巴結(jié)檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中96枚病檢陽性淋巴結(jié)中被納米碳黑染的有48枚，黑染率為50.0%(48/96)。納米碳示蹤劑標記黑染淋巴結(jié)預測淋巴結(jié)陽性患者的靈敏度為64.7%，特異度為85.7%，準確度為74.2%。結(jié)論 術前納米碳示蹤劑標記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)對術中淋巴結(jié)清掃具有指導意義，能提高結(jié)直腸癌根治術的淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。

結(jié)直腸癌；納米碳；黏膜下注射；示蹤；檢出率

我院采用術前腸鏡下黏膜下注射納米碳示蹤劑標記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)指導根治術淋巴結(jié)清掃的方法，提高了淋巴結(jié)清掃數(shù)量和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2013年12月至2015年10月收治的62例原發(fā)性結(jié)直腸癌患者隨機分為對照組及觀察組，每組31例。觀察組男18例，女13例，年齡42～68(40±11.46)歲，<50歲16例，≥50歲15例；對照組男17例，女14例，年齡45～67(41±11.32)歲，<50歲17例，≥50歲14例；觀察組腫瘤位于左半結(jié)腸22例，右半結(jié)腸9例；對照組腫瘤位于右半結(jié)腸20例，左半結(jié)腸11例；治療組高分化21例，低分化10例，對照組高分化19例，低分化12例?；颊呔研g前告知并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：能耐受根治術的原發(fā)性結(jié)直腸癌患者。排除標準：①結(jié)直腸癌術后復發(fā)患者；②家族性息肉性結(jié)腸癌、遺傳性非息肉性結(jié)腸癌和克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎惡變患者；③因全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術和麻醉者；④腫瘤已發(fā)生廣泛遠處轉(zhuǎn)移致使無法完整切除者[1]。

1.3 方法

1.3.1 設備及藥品 富士能電子腸鏡；復方聚乙二醇電解質(zhì)散(深圳萬和制藥)；注射針(南京微創(chuàng))；納米碳示蹤劑(重慶萊美藥業(yè)有限公司，每支1 mL，含納米碳50 mg)。

1.3.2 手術方法 腸鏡下黏膜下注射納米碳示蹤劑標記方法于術前1 d執(zhí)行。腸道準備成功后行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，術中充分暴露病灶，再次確定病變部位，分別于癌腫肛側(cè)及口側(cè)1 cm處四個象限分別選取3～4點為穿刺點(如癌腫致腸鏡難以通過到達口側(cè)時，則于癌腫肛側(cè)選取3～4點分別行黏膜下注射)[2]。

1.3.3 手術方式的選擇 兩組均由普外科同一醫(yī)療團隊完成結(jié)直腸癌根治術，按標準清掃各組區(qū)域淋巴結(jié)，觀察組再根據(jù)納米碳黑染淋巴結(jié)擴大清掃范圍。

1.3.4 病理學檢查 術后分別計數(shù)兩組檢出淋巴結(jié)數(shù)目，觀察組同時統(tǒng)計納米碳黑染淋巴結(jié)數(shù)目及病檢陽性納米碳黑染淋巴結(jié)數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組分期情況 觀察組術后T分期情況：T12例，T24例，T311例，T414例，治療組術后T分期情況：T13例，T25例，T311例，T412例；治療組術后N分期情況：N016例，N19例，N26例，對照組術后N分期情況：N018例，N110例，N23例。

2.2 淋巴結(jié)檢出率 對照組檢出淋巴結(jié)750枚，經(jīng)病理證實陽性淋巴結(jié)患者12例，陽性淋巴結(jié)數(shù)目為 61枚。觀察組共檢出淋巴結(jié)869枚，陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為96枚，其中被納米碳黑染淋巴結(jié)48枚，黑染率為50.00%。兩組陽性淋巴結(jié)檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.903，P=0.048)。

2.3 敏感度與特異度 觀察組中經(jīng)病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者17例，11例患者發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結(jié)；病檢提示淋巴結(jié)陰性患者有2例發(fā)現(xiàn)黑染淋巴結(jié)。納米碳示蹤劑標記黑染淋巴結(jié)預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為52.94%(9/17)，特異度為85.71%(12/14)，一致率為91.30%(21/31)。

3 討 論

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤。近年來，其發(fā)病率正以每年4%的速度增長，已經(jīng)成為我國發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一[3]。結(jié)直腸癌根治術是結(jié)直腸癌主要治療手段[3]。結(jié)直腸癌根治術的廣泛開展，使結(jié)直腸癌的切除率、根治率均明顯上升，患者病死率明顯下降，甚至一部分Ⅳ期患者，只要術中將原發(fā)癌灶與遠處轉(zhuǎn)移灶一并切除，也能取得較好臨床療效[1]。但國內(nèi)報道結(jié)直腸癌根治術后5年生存率僅約為60.0%，影響術后療效的主要因素是復發(fā)和轉(zhuǎn)移[1]。早、中期結(jié)直腸癌患者接受根治術后有約30.0%發(fā)生局部復發(fā)和(或)遠處轉(zhuǎn)移，晚期患者術后復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移率高達50.0%以上。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預后的重要因素[4]。因此，術前明確結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，直接影響了結(jié)直腸癌根治術的療效和患者的生存狀況[5]。

3.1 治療方法及常見問題 目前，結(jié)直腸癌根治術仍是結(jié)直腸癌的主要治療方法。但術后仍有不少患者因為復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移影響生存期及生存率。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預后的重要因素，也是患者復發(fā)和死亡的重要原因。因此研究結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對指導結(jié)直腸癌根治術廓清具有重要指導意義[6]。手術中常常碰到這種情況：術中未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié), 經(jīng)術后標本病檢證實已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；相反，當術中探及腫大淋巴結(jié)，但術后病檢卻未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移情況。因此，臨床上如何準確地評估結(jié)直腸癌患者淋巴轉(zhuǎn)移情況，指導手術中盡量清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，減少轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留，進而減少結(jié)直腸癌術后的局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移是一個難題，也是值得臨床探討的現(xiàn)實問題[7]。

3.2 腸鏡下注射納米碳示蹤技術的優(yōu)點 本研究采用術前1天腸鏡下黏膜下注射納米碳示蹤標記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)。該法操作簡單，技術及器械要求不高，能夠在基層醫(yī)院有效開展，有較好的經(jīng)濟效益和社會效益，推行前景較好。目前相關報道及研究多于術中漿膜層注射納米碳進行結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)標記[8]，但根據(jù)納米碳較好淋巴結(jié)趨向及逐漸聚集效應，本法應較術中注射預期能收到更好的淋巴結(jié)染色效果[9]。納米碳是一種新型淋巴示蹤劑，本研究采用的制劑是由平均粒徑150 nm的納米碳微粒制備而成的混懸注射液。當納米碳被注射于腫瘤周圍組織間隙，巨噬細胞能迅速將藥液吞噬進入引流毛細淋巴管，最后到達并部分滯留引流淋巴結(jié)，使該部位淋巴結(jié)黑染；一部分殘余藥液可繼續(xù)滲透到下一站引流淋巴結(jié)，最終到達區(qū)域內(nèi)各級引流淋巴結(jié)使該部位淋巴結(jié)黑染[10]。黑染的淋巴結(jié)及腫瘤組織可幫助術者明確手術廓清范圍并指導手術清除[11]。由于毛細血管壁的間隙為30～50 nm，因納米碳顆粒直徑較大，故一般不會進入血管，即使少量逃逸到血循環(huán), 也會被巨噬細胞、迅速吞噬，然后經(jīng)肺及胃腸道被清除,不會對人體正常組織構成損害[12]。本實驗還優(yōu)化了黏膜下注射方法，先于所選取注射點注射生理鹽水1～2 mL，以黏膜充分抬舉為黏膜下注射成功標準，注射成功后依點在隆起頂端行納米碳注射，每點分別注射0.15～0.25 mL，該法可以大大提高黏膜下注射成功率，減少滲漏致藥物浪費及直接注射入血管可能。本研究觀察組中無患者出現(xiàn)試劑過敏反應、不良反應，也證實了納米碳的安全性。本研究結(jié)果證實，通過術前運用納米碳示蹤標記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)，有較高的特異性，結(jié)直腸癌患者的淋巴結(jié)總檢出數(shù)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)均明顯高于對照組。因此,行納米碳示蹤標記前哨淋巴結(jié)的患者有可能通過清掃更多的淋巴結(jié)，檢測出傳統(tǒng)方法未能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)， 發(fā)現(xiàn)其中的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，從而獲得更準確的病理分期，進而指導術后輔助治療，這對于臨床醫(yī)生判斷患者術后預后，改善患者生存期具有重要意義。

由此可見，在傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術中引入腸鏡下注射納米碳示蹤技術，標記結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)，以此指導結(jié)直腸癌手術中淋巴結(jié)的清掃及術后淋巴結(jié)病理檢查，能減少術后復發(fā)率并能有效提高術后患者的生存期，值得臨床推廣。因本研究開展時間尚較短，患者數(shù)量不多，缺乏相應5年生存期及復發(fā)率隨訪數(shù)據(jù)。下階段將依托目前研究成果，建立有效隨訪機制，并評估比較兩組患者5年生存期狀況。

[1] 馬榮龍,楊西鵬,高樹孟,等.納米碳在結(jié)直腸癌根治術中的應用研究[J].吉林醫(yī)學,2013,34(26):5359-5360.

[2] 張 潤,黃思洋,汪曉東,等.納米碳的臨床應用研究進展[J].腫瘤學雜志,2012,18(11):865-869.

[3] 王 鎮(zhèn),郭 澎,于 晨.納米碳標記對直腸癌根治術淋巴結(jié)檢出率的影響[J].濰坊醫(yī)學院學報,2012,34(6):452-454.

[4] 陳 翀,李 權,張筱驊,等.納米碳顆粒定位法在腹腔鏡結(jié)腸癌手術中的應用[J].醫(yī)學研究雜志,2012,41(10):113-115.

[5] 葛現(xiàn)才,張 勤,徐憲輝,等.納米碳示蹤技術在結(jié)腸癌根治術淋巴結(jié)清掃中應用價值研究[J].中國實用外科雜志,2016,36(8):904-906，908.

[6] 許天文,林建清,郭啟祥,等.納米碳示蹤劑在結(jié)直腸癌根治術中的應用[J].腹部外科,2011,24(6):359-360.

[7] 梁國林,周紅見,梁君林,等.結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布模式的研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2011,6(6):550-551.

[8] 黃力若,伍忠禮,梁發(fā)亮,等.納米碳淋巴示蹤劑用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術的價值分析[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(17):183-184.

[9] 彭亦凡,姚云峰,王 林,等.納米碳示蹤劑標記前哨淋巴結(jié)在結(jié)腸癌根治術中的應用[J].中華普通外科雜志,2013,28(6):409-412.

[10]佘盛飛,曾蓮英.納米碳引導腹腔鏡中低位直腸癌根治術臨床療效探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2014,11(35):130-132.

[11]陳浩林,王 蒙,何家杰,等.納米炭標記前哨淋巴結(jié)在大腸癌根治術中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2013,23(31):89-91.

[12]任 瑋,張 松,王 萌,等.前哨淋巴結(jié)導航技術在早期胃癌內(nèi)鏡非治愈性切除后腹腔鏡處理中的應用價值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2016,33(12):826-828.

Clinical significance of nano-carbon lymph tracer in curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo

ZHIZhongjing，JIANGZhiyuan，CHENMuwei，SHAOShaowei，TAShinian，WUDengdong

(1.DepartmentofGastroenterology, 2.DepartmentofGeneralSurgery, 3.Departmentofpathology,theNO2.People′sHospitalofZhaoqing,Zhaoqing,Guangdong526000,China)

Objective To explore the clinical significance of nano-carbon lymph tracer in curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo. Methods Sixty-two patients with colorectal carcinoma were randomly divided into observation group and control group, 31 cases in each group. Patients in the control group were treated with curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo.One day before operation, patients in the observation group were given mucosa multi-points injection of carbon nano-carbon tracer under colonoscopy, and then were underwent curative colonoscopic resection for colorectal carcinomo in the second day; the extent of lymph node dissection was enlarged according to the nano-carbon black stained lymph nodes. Postoperative lymph node biopsy were used as the gold standard, to evaluate the accuracy of nano-carbon tracer labeled black stained lymph node in predicting the positive lymph nodes, as well as the effect on the detection rate of positive lymph nodes. Results A total of 750 lymph nodes were detected in control group, pathologically confirmed 12 cases of lymph node positive patients, 61 positive lymph nodes; the total detection rate was 8.13%(61/750). A total of 869 lymph nodes were detected in observation group, 17 cases of lymph node positive patients, 96 positive lymph nodes; the total detection rate was 11.05%(96/869). Comparing the detection rate of positive lymph node in the two groups, the difference was statistically significant (P<0.05). Among the 96 pathological positive lymph nodes, 48 lymph nodes were black stained by nano-carbon tracer, the black stained rate was 50.0%(48/96). Nano-carbon tracer black stained lymph nodes in predicting the lymph node positive patients, the sensitivity was 64.7%, specificity 85.7%, accuracy 74.2%. Conclusions Preoperative nano-carbon tracer for sentinel lymph node dissection in colorectal carcinoma has a guiding significance in intraoperative lymph node dissection, which can improve the number of lymph node dissection and the detection rate of lymph node metastasis.

Colorectal carcinoma；Nano-carbon；Submucosal injection; Tracer； Detection rate

廣東省肇慶市科研立項項目(編號：2015040308)

R 735.3

A

1673-6575(2017)02-0201-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.12

2017-01-23

2017-03-19)