張堅 胡強(qiáng) 王志榮

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院泌尿外科 214002 江蘇無錫

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論 著

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃經(jīng)驗

張堅1胡強(qiáng)1王志榮1

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院泌尿外科 214002 江蘇無錫

目的：探討腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗。方法：回顧分析2009年3月～2012年12月由同一主刀醫(yī)師實施腹腔鏡前列腺癌根治和盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)的局限前列腺癌患者的臨床資料，共41例。根據(jù)術(shù)前PSA、Gleason評分和臨床分期對41例患者進(jìn)行分組，統(tǒng)計分析各組淋巴結(jié)陽性率的差異。結(jié)果：腹腔鏡盆腔淋巴清掃所占用的平均時間(35.0±5.8)min，平均出血量(42.7±19.9)ml，41例手術(shù)平均切除淋巴結(jié)數(shù)(6.9±1.8)個。前列腺特異抗原>20 μg/L和Gleason評分>7分組患者淋巴結(jié)陽性率為23.7%和20.0%，高于低危對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。引流管拔除時間>7 d的11例，占26.8%。結(jié)論：在高危的局限性前列腺癌患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例較高，推薦對于這類病例采用腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)的同時實施盆腔淋巴清掃。

前列腺癌；盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；前列腺癌根治術(shù)；腹腔鏡

在我國，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)正在成為治療局限性前列腺癌的主流。過去認(rèn)為前列腺癌根治性切除前盆腔淋巴清掃的診斷意義更大，但近年來它的治療價值也逐漸受到重視[1, 2]。2009年3月～2012年12月我院收治41例局限性前列腺癌患者，由同一主刀醫(yī)師實施腹腔鏡前列腺癌根治和盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組41例，年齡52～79歲，平均(67.5±6.6)歲。術(shù)前前列腺特異抗原(prostate specific antigen, PSA)3.2～47.0 μg/L，平均(19.0±9.0)μg/L，為術(shù)前測得最高值，其中PSA≤20 μg/L 28例， PSA>20 μg/L 13例。患者術(shù)前均

行CT或MRI檢查，未見腫大淋巴結(jié)。術(shù)前38例經(jīng)會陰前列腺穿刺，3例經(jīng)TURP手術(shù)，病理證實均為前列腺腺癌。術(shù)前病理Gleason評分6～9分，平均7.37分，其中6～7分26例，>7分15例。腫瘤臨床分期T1期7例，T2期34例。

1.2 手術(shù)方法

為預(yù)防術(shù)后血栓性疾病，所有患者術(shù)前30 min至術(shù)后1周每天均常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU。所有手術(shù)均采用經(jīng)腹腔途徑。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)在切除前列腺之前完成。全麻，平臥，臀部墊高。于臍上1 cm做切口建立氣腹，置入10 mm套管，再放入30°腹腔鏡。監(jiān)視下于兩側(cè)臍下腹直肌旁各置入一12 mm套管，兩側(cè)麥?zhǔn)宵c各置入一5 mm套管。頭底足高位30°。盆腔淋巴清掃范圍為標(biāo)準(zhǔn)范圍，自髂總動脈分叉處切開后腹膜，分離髂外動脈，清除髂外動脈兩側(cè)脂肪淋巴組織，注意保護(hù)輸尿管和生殖股神經(jīng)。分離髂內(nèi)動脈，在其外側(cè)與髂外動脈之間打開髂外靜脈血管鞘，清掃表面及周圍脂肪淋巴，下界達(dá)股管。最后解剖閉孔神經(jīng)，盡量保留閉孔血管，切除閉孔淋巴組織。將左右淋巴脂肪組織分別送病理檢查。盆腔淋巴結(jié)清掃范圍為標(biāo)準(zhǔn)范圍，然后參照文獻(xiàn)行前列腺根治性切除[3]。術(shù)后恥骨后放置引流管。術(shù)后連續(xù)2 d引流量<50 ml拔除引流管。

1.3 隨訪

所有患者于術(shù)后6周、1年內(nèi)每3個月、1年后每6個月進(jìn)行隨訪。本組資料隨訪截止日期為2015年6月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無術(shù)中輸血病例。除外前列腺根治性切除用時和出血量，盆腔淋巴清掃手術(shù)平均用時25～45(35.0±5.8)min，出血量20～80(42.7±19.9)ml。術(shù)中發(fā)生1例髂外靜脈損傷，腔鏡下修補(bǔ)成功；1例單側(cè)閉孔神經(jīng)鉗夾傷，術(shù)后同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚麻木，無運動障礙。術(shù)后引流管拔除中位時間5(4～21)d，除去因術(shù)后尿瘺引起拔管時間延遲的3例，引流管拔除時間>7 d的11例，占26.8%。術(shù)后沒有患者出現(xiàn)深靜脈血栓等栓塞性疾病。

術(shù)中切除的淋巴結(jié)個數(shù)平均(6.9±1.8)枚，淋巴結(jié)陽性3例，總陽性率7.3%。根據(jù)術(shù)前PSA、Gleason評分和臨床分期對41例患者進(jìn)行分組，統(tǒng)計學(xué)分析表明，PSA>20 μg/L一組的患者，淋巴結(jié)陽性率23.1%(3/13)，≤20 μg/L組陽性率為0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027，<0.05)；Gleason評分>7分組的患者，淋巴結(jié)陽性率20.0%(3/15)，≤7分組陽性率為0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043，<0.05)；T1期和T2期兩組患者淋巴結(jié)陽性率分別為0和8.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

截止日期到2015年6月，所有病例隨訪30～75個月，無死亡病例，3例淋巴結(jié)陽性患者分別隨訪20、25、36個月，分別于術(shù)后6、8和8周開始輔助內(nèi)分泌治療，使用時PSA分別為1.0、0.84和0.55 μg/L ，使用時間均持續(xù)至隨訪截止日期，無生化復(fù)發(fā)。

3 討論

前列腺癌是歐美男性最常見的惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率也逐漸上升。前列腺癌轉(zhuǎn)移的方式主要是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。因此，及時發(fā)現(xiàn)前列腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其重要。目前診斷前列腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的方法主要是CT和MRI，但陽性率并不高，而前列腺癌根治手術(shù)中盆腔淋巴清掃被認(rèn)為是現(xiàn)階段診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最精準(zhǔn)的方法，具有無法代替的診斷意義[4]。

前列腺癌患者一旦出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常意味著預(yù)后不佳。過去對于這類患者便不再行前列腺癌根治手術(shù)，而改用放療或內(nèi)分泌治療等。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，部分局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者接受根治性前列腺切除術(shù)后能夠獲得較好的遠(yuǎn)期生存率[2, 5, 6]，加之手術(shù)技術(shù)尤其是腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)，前列腺癌根治手術(shù)風(fēng)險迅速下降，因此，無論淋巴清掃結(jié)果如何，也無論開放或者腹腔鏡手術(shù)，完成前列腺癌根治手術(shù)已經(jīng)成為國內(nèi)大部分泌尿外科中心都愿意采用的治療選擇。

前列腺癌根治手術(shù)前行盆腔淋巴清掃術(shù)的治療價值目前仍不確定。有多項研究表明，前列腺癌根治輔以盆腔淋巴清掃手術(shù)對于低?；蛘邿o淋巴轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后沒有影響[7,8]。但這些研究都有缺陷。2013年，Abdollah等[9]報道擴(kuò)大的淋巴清掃可以明顯提高分期的準(zhǔn)確性，最大限度清除體內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，延長根治術(shù)后前列腺的腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展時間。但是，擴(kuò)大的淋巴清掃亦顯著增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[10, 11]，需慎重選擇，不可盲目實施。2016年歐洲泌尿外科學(xué)會前列腺癌診療指南提出，對于術(shù)前使用風(fēng)險量表估計淋巴結(jié)活檢陽性率>5%的前列腺癌，建議在行根治性前列腺切除術(shù)的同期行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

本資料患者淋巴結(jié)陽性3例(7.3%)。根據(jù)高危因素術(shù)前PSA和Gleason評分將41例患者進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)3例患者均在PSA>20 μg/L和Gleason評分>7分一組，淋巴結(jié)陽性率分別為23.7%和 20.0%，高于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此我們也主張對于低危的局限性前列腺癌患者省略淋巴結(jié)清掃直接行根治性前列腺切除。

如前所述，多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，可以提高淋巴結(jié)切除數(shù)量以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，并且改善預(yù)后[1, 9, 12～14]，但目前還缺乏前瞻性研究以及對總生存率改善的觀察。本組患者均采用腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃手術(shù)，淋巴結(jié)切除數(shù)目平均6.9個，與文獻(xiàn)報道的開放手術(shù)類似[15]。

腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃的并發(fā)癥主要為淋巴瘺、靜脈血栓以及周圍血管神經(jīng)的損傷。本組術(shù)中發(fā)生1例髂外靜脈損傷，1例單側(cè)閉孔神經(jīng)鉗夾傷。術(shù)后除去因術(shù)后尿瘺引起拔管時間延遲的3例，引流管拔除時間>7 d的11例，占26.8%。術(shù)后沒有患者出現(xiàn)靜脈血栓。因此，我們的經(jīng)驗是腹腔鏡盆腔淋巴清掃手術(shù)主要的并發(fā)癥是淋巴瘺導(dǎo)致術(shù)后引流液較多。原因可能與本組患者圍手術(shù)期常規(guī)使用低分子肝素有關(guān)，但這也可能降低了本組患者靜脈血栓的風(fēng)險。

我們認(rèn)為腹腔鏡下標(biāo)準(zhǔn)范圍的盆腔淋巴清掃術(shù)基本是安全性，并且手術(shù)創(chuàng)傷也不大，本組平均手術(shù)時間和出血量分別為(35.0±5.8)min和(42.7±19.9)ml。但由于總病例數(shù)和淋巴結(jié)陽性例數(shù)較少，加之隨訪時間較短，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。盡管如此，對于高危的局限性前列腺癌患者，我們?nèi)匀煌扑]前列腺癌根治性切除的同期行盆腔淋巴清掃術(shù)。

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Clinical experience with laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer

ZhangJian1HuQiang1WangZhirong1

(1Department of Urology, Wuxi People's Hospital of Nanjing Medical University, Wuxi 214002, China)

Corresponding author: Zhang Jian, zhangj_cn@sina.com

Objective: To demonstrate the clinical experience with laparoscopic pelvic lymph node dissection for 41 prostate cancer patients. Methods: Between March 2009 and December 2012, the clinical data of 41 consecutive patients treated with laparoscopic radical prostatectomy and pelvic lymph node dissection by a single surgeon were analyzed retrospectively. All patients were divided into two groups according to preoperative PSA, Gleason score and clinical stage. The lymph node-positive ratio was compared between two groups statistically. Results: The average operative time was (35.0±5.8) min. The average estimated bleeding volume during lymphadenectomy was (42.7±19.9) mL. The average number of lymph nodes dissected was (6.9±1.8). The lymph node-positive ratio in PSA>20 μg/L group and Gleason score >7 group was 23.7% and 20.0% respectively, which was higher than in low-risk control group significantly. 26.8% (11 cases) of patients had drainage more than 7 days. Conclusions: The lymph node-positive ratio was higher in high-risk clinically organ confined prostate cancer patients. Laparoscopic pelvic lymph node dissection was recommended to perform in those patients together with radical prostatectomy.

prostate cancer; pelvic lymph node dissection; radical prostatectomy; laparoscopy

張堅，zhangj_cn@sina.com

2016-11-20

R737.25

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.004